Второй этап: Диагностические мероприятия, направленные на получение всесторонней информации о функциональных нарушениях ОДА детей

В первой главе были рассмотрены основные направления формирования здоровьесберегающей среды в ДОУ. К одному из направлений относят мониторинг эффективности медико-педагогических воздействий, ориентированных на профилактику и коррекцию нарушений ОДА у детей.

В нашей работе предлагается слежение не только за нормативными, но и ненормативными критериями эффективности воздействий.

Все семь ненормативных критериев (см. Главу I) могут отслеживаться в процессе педагогических наблюдений ответственным лицом ДОУ. Они являются не обязательными, но весьма желательными. и позволят не только выявить положительное влияние медикопедагогических воздействий, но и оценить творческую атмосферу в коллективе.

Особое внимание следует уделить нормативным критериям оценки эффективности воздействий медико-педагогического персонала ДОУ (см. Главу I).

Оценка результатов работы в профилактике нарушений ОДА должна учитывать весь комплекс воздействий, а не только лечебно-оздоровительное плавание. Анализу и оценке должны быть подвергнуты показатели как физического, так и психического здоровья ребенка.

Физическое здоровье (состояние) человека изучается по следующим направлениям:

• — физическому развитию;
• — физической подготовленности;
• — функциональному состоянию.

Оценка состояния здоровья детей осуществляется по принятой в ДОУ схеме врачебно-педагогического контроля. Изучение показателей физического и психического развития дошкольников достаточно полно изложены в специальной литературе.

Мы рассмотрим подробнее лишь отдельные критерии оценки, которые подчеркнут эффективность воздействий в направлении устранения дефектов осанки и стопы у воспитанников детского сада.

Изучение физического здоровья (состояния) ребенка

1. Изучение показателей физического развития

Термин «физическое развитие» понимается как динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, развитие отдельных частей тела и др.), а не какое-либо статическое состояние ребенка. Физическое развитие детей — важный показатель состояния здоровья, который характеризуется совокупностью морфологических и функциональных параметров, обусловленных наследственными факторами и условиями окружающей среды. При оценке физического развития детей учитываются многие показатели, в том числе длина и масса тела, окружность грудной клетки и др.

На физическом развитии детей особенно заметно отражается влияние внешней среды: неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, недостаток воздуха, недосыпание, неудовлетворительное питание, особенности климата, неправильный режим дня, ограничение двигательной активности.

Физическое развитие детей закономерно меняется в течение жизни. Показатели массы и длины тела нарастают неравномерно не только в разные возрастные периоды, но и в разные сезоны. Более интенсивное нарастание массы тела у детей наблюдается в конце лета и осенью, в меньшей степени — весной и в начале лета. Это объясняется улучшением обмена веществ из-за увеличения времени пребывания детей на свежем воздухе, большей двигательной активностью, разнообразным питанием с включением достаточного количества свежих овощей и фруктов. Темпы увеличения длины тела более выражены весной и в начале лета, когда усиленная ультрафиолетовая радиация повышает фосфорно-кальциевый обмен и способствует интенсивному росту костей.

Нарушение физического развития является признаком заболеваний, в том числе и нарушений ОДА, что диктует необходимость углубленного обследования каждого ребенка.

Для создания более полного представления о текущем состоянии ОДА предлагается более тщательное применение медицинскими работниками и педагогами ДОУ следующих методов обследования.

1. Метод опроса (анамнез). Важно получить достоверную информацию о соблюдении санитарно-гигиенических условий в семье, условиях проживания, уточнить характер и качество питания и др., что позволит углубить знания о причинах нарушения осанки и стопы у ребенка.

Ответственные за проведение: медперсонал, педагоги.

2. Метод антропометрии. Данный метод традиционно выявляет детей с нормальным физическим развитием и с имеющимися отклонениями: дефицитом или избытком массы тела.

Индивидуальная оценка физического развития проводится путем сопоставления антропометрических показателей ребенка с региональными стандартами. Это позволяет выявлять отклонения в физическом развитии и принимать необходимые меры к их оздоровлению.

Как указывалось в Главе II, избыток массы тела ребенка относят к одной из многих причин нарушения осанки. Следовательно, дети с избыточной массой тела должны быть в поле зрения всех специалистов, работающих с этими детьми в направлении коррекции и профилактики нарушений ОДА.

Однако для более объективного и точного измерения показателей осанки проводят специальные антропометрические измерения, определяющие расстояние от углов лопатки до средней линии позвоночника, расстояние от яремной вырезки до передне-верхней ости подвздошной кости, расстояние от 7-го шейного позвонка до углов лопаток (А. А. Потапчук, М. Д. Дидур, 2001).

Ответственные за проведение: медперсонал.

3. Метод индексов. В современных исследованиях различий форм телосложения положено изучение пропорциональности и физического развития тела человека (Л. П. Додонова, 2006).

В нашей работе в качестве дополнительного метода для объективизации получаемой информации можно применить метод индексов, отражающих физическое развитие детей. Изучение практического опыта ДОУ тюменского Севера (гг. Нягань, Урай, Тюмень, пп. Междуреченский, Мортка и др.) показало, что в аналитической работе, к сожалению, эти индексы практически не применяются.

Пропорциональность физического развития ребенка измеряется с помощью Индекса Пинье (ИП) по формуле:

ИП=Рост (см) — [Масса (кг) + Окр. гр. кл. (см)|.

Полученные данные сверяются с показателями, приведенными в табл. 1.

Таблица 1

Стандартные показатели индекса Пинье у детей дошкольного возраста.

Примечание: Чем меньше показатели индекса Пинье у детей по.

сравнению со стандартными величинами, тем крепче их телосложение.

Используя показатели индекса Пинье, можно сделать определенные педагогические выводы о качестве занятий в бассейне, физкультурно-оздоровительной, профилактической и коррекционной работе по исправлению нарушений ОДА у детей.

Ответственные за проведение: медперсонал, руководитель физической культуры, инструктор по плаванию.

4. Метод соматоскопии (визуальная диагностика). К показателям физического развития относят состояние осанки и стопы. В условиях ДОУ важно осуществить качественную диагностику состояния ОДА детей.

Однако, по мнению многих специалистов (С. Б. Шарманова, О. А. Новоселова, 1998; А. А. Потапчук, М. А. Дидур, 2001; Т. П. Завьялова,.

E. H. Грачева, 2003; Т. А Тарасова, 2004 и др.), в настоящее время продолжает складываться ситуация, когда диагноз «нарушение осанки» имеет каждый второй ребенок.

При этом отмечается довольно небрежное отношение к данному диагнозу. Это проявляется в том, что дети с нарушением осанки осматриваются различными специалистами (педиатр, хирург, ортопед) однократно, им не ставится развернутый диагноз, без чего невозможна выработка дифференцированной программы реабилитации. В лучшем случае назначается плавание и лечебная гимнастика в поликлинике в течение одного-двух месяцев, где практически нет индивидуального подхода к ребенку (А. А. Потапчук, М. А. Дидур, 2001).

Думается, что этот факт важно учесть при выявлении нарушений осанки и стопы у воспитанников детского сада.

При массовых осмотрах для выявления нарушений ОДА у дошкольников используется комбинированный визуально-инструментальный тест (М. Ф. Рзянкина, В. Г. Молочный, 2005):

• — визуальное выявление нарушений осанки (модификация теста Е. Рутковской — Польша);
• — визуальное выявление истинного сколиоза (методика Центрального института травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова);
• — плантография в скрининг-модификации для выявления продольного плоскостопия (методика А. В. Сидоровой).

При этом важно соблюдать последовательную схему осмотра (спереди, сбоку, сзади и в наклоне вперед), а также общие правила осмотра:

• • Осмотр детей целесообразно проводить в утренние часы в хорошо освещенном и теплом помещении.
• • Ребенок должен быть раздет до трусиков и разут.
• • Не должно быть никаких прикосновений, которые могли бы изменить привычную, непринужденную позу, в которой производится осмотр.
• • Ноги располагаются на ширине ступни и параллельно (для того, чтобы равномерно распределить массу тела, носки стоп находятся на одной линии).
• • Желательно, чтобы ребенок фиксировал взгляд на яркой игрушке или предмете, находящемся на уровне его глаз. Это связано с тем, что дети весьма непродолжительное время поддерживают необходимую для качественного осмотра позу.
• • Ребенок должен стоять в обычной для него позе и не прилагать дополнительных усилий для ее поддержания.
• • При осмотре ребенка в наклоне вперед необходимо объяснить ему правильную последовательность действий и контролировать их выполнение: прижать подбородок к груди, медленно наклониться вперед, не сгибая ног в коленях со свободно опущенными руками и согнутым положением головы ровно до горизонтального уровня спины (А. А. Потапчук, М. А. Дидур, 2001).

Выявление нарушения осанки

В настоящее время в дошкольных учреждениях страны используется наиболее простая и доступная методика определения наличия или отсутствия нарушения осанки (табл. 2). Это тестовая карта, которая заводится на каждого ребенка, полученные показатели вносятся в карту 2 раза в год.

Таблица 2

Тестовая карта для выявления нарушения осанки (по Г. Н. Сердюковской)

Оценка полученных результатов тестирования

• 1. Нормальная осанка — при всех отрицательных ответах.
• 2. Незначительные нарушения осанки — при положительных ответах на вопросы 3, 5, 6, 7 (один или несколько). В данном случае необходимо наблюдение врача в дошкольном учреждении.
• 3. Выраженные нарушения осанки — при положительных ответах на вопросы 1, 2, 4, 8, 9 (один или несколько). В этом случае необходима консультация врача-ортопеда (О. В. Козырева, 2005).

В конце обследования ребенку предлагается сделать несколько шагов, чтобы выявить нарушения осанки в походке.

Методика выявления истинного сколиоза подробно описана в специальной литературе (А. И. Казьмин, И. И. Кон и др., 1983), однако укажем основные методические линии осмотра.

Выявление истинного сколиоза

Основным приемом для выявления истинного структурного сколиоза считается осмотр со сгибанием позвоночника и наклоном туловища вперед. Наклон туловища проводится медленно, при этом руки свободно свисают вниз, ноги выпрямлены.

Обнаружив при осмотре ребенка сзади в положении стоя асимметричное расположение лопаток, надплечий, разную глубину углов талии, перекос таза, часто ставят диагноз «сколиоз». Это неверно. Асимметрия в расположении отдельных частей тела не дает оснований для постановки такого диагноза (И. И. Кон, Р. Д. Назарова, 1984).

Более того, если при разметке остистых отростков в положении стоя определяется явное их боковое отклонение и на рентгенограмме в положении нагрузки (стоя) отмечается искривление позвоночника, то и в этом случае еще нельзя утверждать наличие сколиоза, так как все перечисленные изменения свойственны не только сколиозу, но и нарушениям осанки во фронтальной плоскости.

Для постановки диагноза сколиоза необходимо выявить торсию (начальное проявление заболевания), или реберное выбухание, и реберный горб (при тяжелой степени сколиоза). Асимметричное реберное выбухание в грудном отделе и мышечный валик в поясничном отделе являются следствием торсионной деформации позвоночника.

Торсия (torsia) — поворот позвоночника относительно собственной вертикальной оси, при котором остистые отростки позвоночника уклоняются в ту или иную сторону от срединной плоскости, образуя выпуклость, видимую при наклоне туловища.

Все дети с подозрением на сколиоз направляются к ортопеду.

Обследование и постановка диагноза «сколиоз» осуществляется только специалистами.

Ответственные за проведение: медперсонал, желательно врачортопед.

Диагностика состояния свода стоп у дошкольников

Для получения полной информации рекомендуется опрос (анамнез) родителей или родственников по следующим вопросам:

• — возраст ребенка;
• — условия жизни;
• — наличие жалоб на повышенную утомляемость и боли в нижних конечностях, их интенсивность (острые, тупые, ноющие), локализация (голень, бедро, коленный, голеностопный и тазобедренный суставы), продолжительность (количество часов или минут), время появления утром, днем, вечером). Исключаются боли при ненастной погоде, больше характерные для ревматизма;
• — перенесенные заболевания и травмы ОДА (вывихи и переломы, вид и длительность иммобилизации, гемипарез или парез нижних конечностей и т. д.);
• — особенности родов: срочные роды, стремительные, кесарево сечение, ягодичное предлежание плода, размер плода, доношенный или недоношенный ребенок и т. д.;
• — активность ребенка (постоянно подвижен, больше сидит, рисует).

Анамнез может быть развернутым (включать более 200 вопросов) или сокращенным, в зависимости от цели сбора данных.

Внешний осмотр стопы может осуществляться по следующей схеме:

• — определение длины пальцев: второй палец самый длинный (греческий тип стопы), первый палец самый длинный (египетский тип стопы) — оба типа свидетельствуют о предрасположенности к поперечному плоскостопию; промежуточный тип, при котором все пальцы одной длины;
• — оценка положения стоп в исходном положении стоя, осмотр осуществляется спереди, сзади, с внутренней стороны, со стороны подошвы;
• — оценка положения стоп в ходьбе.

Однако более точный диагноз может быть получен косвенным методом, к которому относится метод плантографии и рентгенографии. В практике ДОУ метод плантографии считается самым информативным и доступным.

Вопросы технологии получения плантограмм, их обработка полно освещены в специальной литературе (О. В. Козырева, 2005; М. Ф. Рзянкина, Е. Н. Андрюшкина, 2005; и др.), поэтому мы не рассматриваем их в данной программе.

В массовых обследованиях дошкольников наиболее удобна оценка плантограмм по методу В. А. Яралова-Яралянца с соавторами. Суть методики заключается в анализе положения двух линий, проведенных на отпечатке стопы с помощью плантографа (О. В. Козырева, 2005; М. Ф. Рзянкина, Е. Н. Андрюшкина, 2005 и др.).

Ответственные за проведение: диагностика осуществляется врачом-ортопедом. Плантографию проводит медсестра или инструктор ЛФК.

Оценка функционального состояния систем организма необходима для определения базисного уровня, исходя из которого должна строиться программа физической реабилитации.

Конечно, более всего нас будут интересовать функциональные изменения, происходящие в системе ОДА ребенка. Но поскольку влияние плавания на организм человека многогранно, то имеет смысл изучить изменения в дыхательной и сердечно-сосудистой системе детей, страдающих нарушениями ОДА.