Ошибки при проведении мотивационной беседы (консультировании)

Ни один вид психологического вмешательства не застрахован от ошибок терапевта, как со стороны своих действий в отношении клиента, так и со стороны оценки его высказываний и действий в процессе консультирования (Алехин А.Н., 2012; Norcross J. С., Campbell L. Е., Grohol J. М., et а!., 2013). Следует помнить, что подобного рода ошибки являются отражением естественного хода событий в работе любого, даже самого опытного терапевта. Важно, обращая на них внимание, прорабатывать их в рамках самопомощи или супервизии. Итак, исходя из практики нашего опыта, в рамках супервизии мы предлагаем обращать внимание на следующие наиболее типичные ошибки, совершаемые психологами (или врачами), при проведении мотивационных бесед:

/. Психолог (или врач) отказывается оказывать помощь пациенту, если тот не желает лечиться.

Это наиболее распространенная ошибка. Для избегания ее необходимо помнить, что данному пациенту кроме специалиста помочь больше некому. И в данный момент этим специалистом являетесь именно Вы, поскольку он (или его близкие) обратился именно к Вам. Родные, со своей стороны, уже исчерпали свои ресурсы, пытались убедить больного, но безуспешно. Ведь известно, что случаи спонтанной ремиссии при химической зависимости очень редки, а ждать, когда человек примет решение лечиться через кризис в его жизни, не всегда целесообразно, поскольку такого рода заболевания имеют тенденцию быстро прогрессировать и в любой момент могут закончиться трагически. Соответственно, на психологе (или враче), к которому обращаются в такой ситуации за помощью, лежит серьезная ответственность и он должен приложить все усилия в попытке изменить сложившееся положение вещей.

2. Психолог (или врач) оказывает помощь только больному, и не вовлекает и процесс лечения родственников (значимых лиц).

В работе с зависимым пациентом не должно возникать ситуации, когда родные и близкие остаются в неведении относительно своей роли в картине этой болезни, поскольку это оказывается серьезным препятствием получению стойкого результата. Так, зачастую специалист может давать рекомендации для коррекции созависимых отношений, делая это без достаточных обоснований, неубедительно. Данная ошибка, как правило, приводит к тому, что родные пациента даже не пытаются им следовать, считая их необязательными или, по крайней мере, не вполне корректными относительно своей ситуации. В таких случаях у них могут возникать мысли, типа: «Я своего мужа лучше знаю»; «Это не подействует»; «Если выполню рекомендации, будет еще хуже» и т. п. Для преодоления подобного рода ошибок психологу (или врачу) следует настойчиво разъяснять все нюансы, связанные с психогенезом созависимых отношений (Асанов А.Ю., Рожнова Т. М., 2010; Москаленко В. Д., 2009) и их ролью в преодолении зависимых форм поведения как у больного, так и у его родных.

3. Психолог (или врач) навязывает клиенту цель изменении.

Данная ошибка чаше всего встречается в ситуации, когда специалист убежден, что если зависимый клиент обращается к нему за консультацией, то целью их встречи является мотив полного и устойчивого отказа от употребления ПАВ. Однако, постановка цели встречи, как отказа от употребления ПАВ в виде факта, не подлежащего обсуждению, часто вовлекает клиента и психолога (или врача) в водоворот непродуктивных споров и обсуждений, а это, в свою очередь, препятствует созданию необходимых рабочих взаимоотношений между ними. Преодоление данной ошибки заключается в рассмотрении психологом (или врачом) всей полноты картины проблем клиента, обусловливающей, собственно, центральную проблему — проблему зависимости. Только таким образом можно «достучаться» до осознания клиентом всей картины его заболевания, когда даже незначительная, с его точки зрения, проблема, косвенно или напрямую оказывается связанной с теми формами поведения, которые и обусловливают его болезнь.

4. Использование директивной позиции психолога (или врача)

Как уже говорилось выше, данная техника уместна лишь на этапе, когда клиент уже готов к восприятию информации (устал, расслаблен), высказанной в ультимативной форме. На начальных этапах мотивирующей беседы наиболее эффективной оказывается партнерская позиция, когда специалист достаточно мягко транслирует клиенту свою позицию, предлагая сделать самостоятельный выбор: «Я предоставил Вам достаточную и достоверную информацию о состоянии Вашего психического здоровья, а Вы сами делайте выводы — нужно Вам проходить лечение и реабилитацию, или не нужно». На данном этапе следует избегать высказываний типа: «Вам необходимо отказаться от употребления ПАВ на основании приведенных мной доводов, потому что я психолог (или врач), и лучше разбираюсь в этом вопросе». Самой большой ошибкой здесь является использование «давления авторитетом», сопровождающееся чтением нотаций и упреками, которых больной достаточно наслушался дома. Следует избегать подобного рода «воздействий», обращаясь к техникам рациональной психотерапии.

5. Психолог (или врач) начинает помогать, направляя клиента на изменение ещё до того, как достигнуто чёткое согласие с клиентом.

Основой любой помощи клиенту в изменении поведения является анализ происходящего. Этот анализ должен проводиться вместе с клиентом, и результаты этого анализа должны обсуждаться с ним. Анализ и его результаты представляют своего рода теорию изменений, которая необходима клиенту для того, чтобы понимать, что происходит с ним или будет происходить в дальнейшем. Клиент с самого начала должен быть в курсе этой теории, понимать её и быть с ней согласен, поскольку сам участвует в ее формулировании.

6. Неспособность психолога (или врача) обходиться без поощрения в виде прогресса клиента.

Важно помнить, что работа с зависимыми пациентами редко приносит быстрый успех, чаще это очень медленное, едва заметное продвижение по пути преодоления. Для психолога (или врача), практически не получающего никакого ощущения удовлетворенности это оказывается серьезным испытанием, грозящим развитием симптомов эмоционального выгорания. Если психолог (или врач), в силу своих личностных особенностей либо имеющихся проблем, остро нуждается в такой внутренней подпитке, то он рискует очень скоро почувствовать разочарование. Вследствие этого, он может начать терять уверенность в своих профессиональных качествах или, что ещё хуже, может развить систему представлений, в которой отсутствие успеха будет отнесено на счёт личностных характеристик клиентов. Всегда нужно помнить о том, что путь, приведший клиента к развитой зависимости был достаточно долгим, поэтому и обратный путь — возвращения к жизни и себе — также не может быть легким и быстрым. Необходимо развивать в себе способность радоваться даже самым незначительным изменениям в психологическом статусе пациента.

7. Психолог (или врач) объясняет механизмы болезни слишком академично.

Это чаще всего наблюдается в случаях, когда лексический словарь специалиста изобилует непонятными терминами, объяснения, которые он дает оказываются непонятными для пациента, поскольку пестрят сложными медицинскими терминами. Рассказывая о пагубных последствиях для здоровья, которые могут наступить в результате употребления ПЛВ, но еще не наступили, психолог не обращается к наглядному материалу, не приводит примеров из жизни, а как бы цитирует научные источники. Данная техника может оказаться не только бесполезной, но даже вредной, поскольку излагая концепцию болезни отвлеченно и ненаглядно, психолог фактически провоцирует больного думать, что к нему все это не относится, что с ним-то все это точно не произойдет. Рассказывая о состоянии больного, психолог (или врач), подробно останавливаясь на анализе биохимического, клеточного, органного и системного уровней болезни (что академически верно) и не уделяя должного внимания поведенческому аспекту, не дает возможности больному отнести данный рассказ на свой счет, обратиться к своей истории. По сути, говоря об абстрактных для больного вещах, которые пациент зачастую не может почувствовать, рассмотреть и ощутить на себе, психолог (или врач) неосознанно отчуждает данные факты от конкретной жизненной истории конкретного больного. Поэтому крайне важно говорить на понятном больному, образном языке, позволяя ему соотносить описанные варианты поведения со своими собственными.

8. Психолог (или врач) ставит перед больным невыполнимые задачи.

В данном случае, лучше не давать никаких заданий вообще, чем давать заведомом невыполнимые. Например: не стоит обязывать больного длительно посещать занятия групповой психотерапии, когда влечение к ПАВ еще не снято. Естественно, что после посещения 2−3 сессий патологическое влечение себя проявит, пациент может пропустить занятие, что может повлечь за собой разочарование в лечении вообще. Пусть для начала, задания будут очень легкими и простыми, возможно даже ни к чему не обязывающими. Однако их систематическое выполнение приучает больного к ответственному отношению к процессу лечения и реабилитации.

9. Представления психолога (или врача) о том, что зависимые не способны к изменениям.

Если психолог (или врач) — сознательно или бессознательно — согласен с этим утверждением, он «заражает» этой точкой зрения и своих клиентов. А уж если сами клиенты начнут в это верить, то утверждение неизбежно обернется еще одним самовыполняющимся пророчеством.

10. При отказе больного принять медицинскую помощь немедленно, психолог (или врач) капитулирует.

Ни в коем случае нельзя «опускать руки». Ведь зависимый пациент, как и любой другой, может не осознавать своей болезни или тяжести ее последствий. Даже в случае жесточайшего сопротивления со стороны самого пациента, у психолога остается довольно мощный ресурс — это его близкие, которые совместно со специалистом могут стремиться изменить установки больного в сторону лечения, реабилитации и последующей трезвости.

//. Обвинение клиентов в их проблемах.

Работа с людьми, имеющими проблемы с зависимостями от ПАВ, часто сопряжена со столкновением с системой морали, ценностей и представлений самого психолога (или врача). Таким образом, у психолога (или врача) часто возникает соблазн поставить клиентов в известность о том, что он не одобряет, к примеру, их занятий проституцией или вождения автомобиля в нетрезвом виде. Как бы это ни было сложно личностно, но базовой установкой психолога (или врача) должно быть безусловное принятие того, что есть и как есть в случае конкретного больного, и работать именно с этим, а не требовать от него сначала соответствовать требованиям и вести себя как должно. Ведь именно эта трансформация и является основной целью терапии, а это требует длительной и кропотливой внутренней работе клиента, а не слепого подчинения правилам.