Актуальность исследования. Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют о высокой распространенности соматических функциональных расстройств. По данным В. Г. Гиндикина (1995), частота нарушений такого рода составляет 280 на 1000. населения. C.B. Иванов (2002) отмечает, что эти расстройства встречаются у 20,1% пациентов в общемедицинской сети.-Столь высокая частота связана, с одной стороны, с па-томорфозом невротических и депрессивных расстройств в направлении увеличения в их клинической картине доли телесных дисфункций (Карвасар-ский Б.Д., I988- Гиндикин В. Я., 2000; Сукиасян С. Г., 2001; Петрунько O.B., 2004), а с другой стороны, — с внедрением новейших современных инструментальных методов обследования, способных с высокой точностью исключить повреждение того или иного органа. !
В клинической картине соматоформных расстройств (СФР) телесные проявления затушёвывают собственно психические нарушения, отстраняя их на второе место. Вследствие этого психическая природа СФР оказывается не столь очевидной, возникают затруднения в отнесении функциональных соматических симптомов к разряду нервно-психических нарушений. По этой причине функциональные соматические расстройства часто становятся источником диагностических ошибок и бесполезного лечения. Пациенты с психическими нарушениями, по форме напоминающими соматические заболевания, долго не попадают в поле зрения психотерапевта, годами наблюдаются и безуспешно лечатся у врачей-интернистов, отнимают их рабочее время, что приводит к большим экономическим затратам на их обслуживание. ' • •" '' 'г.
Актуальность изучения СФР связана также с отсутствием единого взгляда на их этиологию и патогенез. В современных классификациях категория СФР имеет скорее феноменологические границы, чем собственно нозологические. Нередко сопутствующие тревожно-фобические и депрессивные состояния в ещё большей мере затрудняют диагностику, поскольку соматофомные нарушения, не могут быть однозначно сведены к^ эмоциональным расстройствам. «Высокая степень коморбидности СФР с тревожно-фобическими и депрессивными нарушениями: — (Kellner R. и соавт., 1972; Краснов В. Н-, 1984;:Lipowski Z., 1988; СмулевичуА^Б исоавт, 1992; Зеленина-Е.В., 1997; Еиндикин В-Я-{ 2000) свидетельствует лишь о близости их патогенетических механизмов, местом формирования которых является эмоциональнаясфера. у.
В то же время! современные концепции развития психосоматических нарушений указывают' наособое значение в их психогенезе переживаний личности (Scheluon U., 1942; Dunbar F., 1943; Ануфриев Д. К., 1963; Rosenman R. и Fridman М., 1964; Hngel G.E., Schmale A.N., 1967; Анохин U.K., 1968; Selye IL, 1974; Десятников В. Ф., 1980; Губачей Ю. М., 1981; Тополянский В. Д., 1986; Соловьева СЛ., 1991; Смулевич A.b., 1997; Великанова Л. П., Шевченко К):С., 2006 и др.). Ио мнению Ф. Александера (1950), формирование психосоматических заболеваний подчиняется принципу эмоциональной специфичности физиологического ответа, а функциональные. соматические: расстройства рассматриваются как эмоциогенная дисфункциявнутренних, органов и вегетативной нервной системы. По отношению к соматоформнымрасстройствам значение эмоциональных особенностей в личностных переживаниях изучено недостаточно. Между тем, выявление переживаний', личности, как основного патогенетического звенасвязующегопсихогенные факторы возникновения нарушений с клиническими особенностями соматических симптомов, позволило бы не только улучшить диагностику, но и определить направление лечения с использованием психотерапии.
Несмотря на отсутствие при СФР поврежденияюрганови тканей, или минимальныйобъём* их изменений, функциональные соматические симптомы у больных с соматоформнымй расстройствами зачастую имеют длительный и стойкий7характер, что приводит к: выраженным социальным последствиям: данных нарушений в виде снижения уровня: функционирования и: высокой степени ограничения жизнедеятельности (Вид В.Д., 2005; Bass, С. &.
Murphy, М., 1991; I Iiiler, W., Rief., W. & Fichter, М., 1997). Длительность функциональных нарушений объясняется существованием патопротектор-ных факторов, поддерживающих болезненные изменения. К ним относятся некоторые когнитивно-поведенческие особенности больных с СФР (Barsky A. J-, Klerman G.L., 1986; Pilovsky I., 1986; Rief W., 1998), а также особенности внутренней картины болезни (Лурия P.A., 1977; Смирнов В. М., Резникова Т. Н., 1983; Ташлыков В. А., 1989; С. Ford, 1983 и др.). Именно характер внутренней картины болезни может либо служить формированию адекватных стратегий совладания, либо способствовать стабилизации дисфункциональных проявлений и хронизации болезненного процесса. У больных с СФР внутренняя картина болезни изучена недостаточно, и её роль в стабилизации и закреплении функциональных соматических симптомов остаётся невыясненной. — «.
Цель работы: определить влияние типов психотравмирующих переживаний личности и особенностей внутренней картины болезни на клинические и патопсихологические проявления, на характер течения соматоформ-ных расстройств и на этой основе разработать принципы их психотерапии.
Задачи исследования:
1. Определить виды' психотравмирующих переживаний личности и их психопатологические и патопсихологические особенности у больных с.
СФР. ¦ ' •¦¦
2. Изучить влияние типов переживаний личности на формирование клинических особенностей соматических дисфункций и коморбидных психопатологических расстройств.
3. Исследовать особенности внутренней картины болезни (ВКБ) при СФР и их влияние на поведение больных и характер течения заболевания.
4. Определить прогностические признаки хронического течения СФР.
5. Выделить «мишени» лечебного воздействия и на их основе разра-! ботать принципы психотерапии при СФР;
•.: '¦'¦¦":. V V. • ¦¦•¦.¦
Положения, выносимые на защиту.
1. Психотравмирующие переживания у больных с соматоформными расстройствами различаются специфической конфигурацией, создающей преобладание одного из типов эмоциональных состояний личности, (тре-вожно-фобического, депрессивного, ипохондрического, астенического, диссоциативного, аутоагрессивного, кризисного и экзистенциального). При этом с помощью экспериментально-психологических исследований выявляются те патопсихологические особенности личностных переживаний, которые представляют собой признаки для диагностики и мишени для психотерапии. 2. Искаженная внутренняя картина болезни у больных с СФР играет патопротекторную роль и обусловливает хроническое течение соматоформ-ных нарушений.
3. К признакам, прогностически неблагоприятным в отношении хронического течения соматоформных нарушений относятся агорафобия, дис-тимия, болевой синдром, ипохондрический тип переживаний, одиночество и потеря работы, ятрогенные факторы, дисгармоничность личностных черт.
4. В зависимости от типа психотравмирующих переживаний личности телесные дисфункции при соматоформных расстройствах отличаются степенью полиморфизма и выраженностью алгий и вегетативных симпто-мов.Из эмоциональных состояний личности, достигших клинических проявлений коморбидных аффективных расстройств, в большей мере выявляется влияние депрессии на преобладание алгических, симптомов^ а тревоги — на выраженность вегетативных дисфункций.
Научная новизна. Впервые описаны особенности клинической картины соматоформных расстройств в зависимости от типа психотравмирующих переживаний личности. Установлено, что каждому типу переживаний характерна совокупность эмоциональных состояний и четко определённые патопсихологические признаки. Впервые выявлена патопротекторная роль искаженной внутренней картины болезни и структуры психосоматической ситуации в хронизации СФР и в формировании у больных патологического ' 8. стиля поведения. Впервые определены прогностические признаки хронического течения соматоформных расстройств и на этой основе предложены меры по предупреждению и своевременной коррекции хронизации болезненного процесса. Выделены психотерапевтические «мишени» и сформулированы принципы псйхотерапии больных с СФР.
Практическая значимость. Результаты исследования могут быть использованы для диагностики СФР путем распознавания типов личностных переживаний, лежащих в основе функциональных физических симптомов. Полученные данные важны для дифференциальной диагностики СФР с соматическими заболеваниями. Выявленные особенности личностных переживаний, внутренней картины болезни и поведения больных с СФР позволили определить «мишени» лечебного воздействия, что способствует дифферен- - цированному подходу при проведении психотерапии и повышает её эффективность. Найденные прогностически неблагоприятные признаки позволяют практическим врачам на ранних этапах развития СФР прогнозировать хронический характер их течения и своевременно проводить мероприятия по вторичной профилактике.
Сведения о внедрении. Полученные данные внедрены в практику диагностики и психотерапии больных с соматоформными расстройствами в Оренбургской городской клинической больницы восстановительного лечения. Материалы диссертации внедрены в практическое здравоохранение Оренбургской области и в учетный процесс на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Оренбургской государственной медицинской академии в форме информационного письма «Патопсихологические основы соматоформных расстройств и психотерапевтические подходы к их коррекции».
выводы.
1. Психотравмирующие переживания, ведущие к развитию сомато-формных расстройств, представлены преобладанием одного из типов эмоциональных состояний личности. Наиболее часто обнаруживаются диссоциативные, депрессивные и ипохондрические переживания личности, затем идут тревожно-фобические и астенические, реже выявляются аутоагрессивные, кризисные и экзистенциальные состояния личности. Каждый вид пережига ваний личности отличается психологическими, психопатологическими и патопсихологическими особенностями, которые, с одной стороны, влияют на характер СФР, а с другой — представляют собой признаки для диагностики и мишени для психотерапии.
2. Типы переживаний личности участвуют в формировании клинических особенностей соматических дисфункций при СФР. Полиморфные СФР чаще связаны с астеническими и диссоциативными переживаниями. Изоморфные. СФР возникают преимущественно в результате тревожно-фобических и ипохондрических переживаний. Депрессивные переживания в равной мере ведут как к полиморфным, так и к изомофным СФР. Преобладание болевых симптомов более характерно для лиц с депрессивными, диссо-циативньши и ипохондрическими переживаниями. Вегетативная дисфункция чаще становится выражением тревожно-фобических переживаний и отчасти ипохондрических состояний личности.
3. Из 8 изученных видов эмоциональных состояний личности достигают уровня психопатологических проявлений чаще депрессивные переживания, тревожно-фобические, ипохондрические и диссоциативные, которые могут оформиться в клинически выраженные коморбидные расстройства. Депрессивные переживания достоверно чаще приводят к развитию комор-бидных депрессивных нарушений. Коморбидные тревожно-фобические и депрессивные расстройства могут быть также следствием диссоциативных, тревожно-фобических и ипохондрических переживаний. В то время как кризисные переживания, реже астенические и экзистенциальные чаще других участвуют в формировании СФР без коморбидных аффективных расстройств. Из переживаний, достигших уровня коморбидных расстройств, в наибольшей мере выявляется влияние депрессии на выраженность алгиче-ских симптомов, а тревоги — на выраженность вегетативных дисфункций.
4. Внутренняя картина болезни у больных с соматоформными расстройствами характеризуется доминированием в сознании больных не психогенной, а органической модели заболевания, как причины страдания. Под влиянием неблагоприятных микросоциальных факторов (семейных, ятроген-ных и производственных) и при сочетании СФР с тревожно-фобическими и депрессивными нарушениями внутренняя картина болезни становится менее адекватной и принимает более искаженный характер.
У больных с более длительным существованием СФР внутренняя картина болезни характеризуется большей вовлеченностью личности в болезненные проявления по сравнению с её направленностью на выздоровление. Искаженная ВКБ способствует закреплению и стабилизации соматических симптомов, переходу расстройства в хроническое течение, ипохондрической фиксации личности и формированию «больного» поведения.
5. Прогноз хронического течения соматоформных нарушений может быть определён с помощью ряда прогностически значимых признаков. К ним относятся агорафобия, дистимия, болевой синдром, ипохондрический тип переживаний, одиночество и потеря работы, ятрогенные факторы, дисгармоничность личностных черт, а также определённые значения личностного профиля, цветового теста и семантического дифференциала. Суммирование диагностических коэффициентов по этим признакам с высокой информативностью позволяет (с вероятностью 90% и более) предположить развитие хронической формы расстройства.
6. Принципы психотерапии должны определяться на основе «мишеней» лечебного воздействия, представленных патопсихологическими механизмами личностных переживаний, когнитивными особенностями внутренней картины болезни, «хроническим больным поведением» и характером межличностных отношений в микросоциальной среде (психосоматической ситуации).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Врачам общей практики, неврологам и узким специалистам терапевтического профиля территориальных поликлиник и соматических стационаров рекомендуется в процессе диагностики СФР. сосредоточить внимание не только на исключении органических причин нарушений, но и на обнаружении связи телесных дисфункций с психотравмирующими переживаниями личности.
2. Клиническим психологам и психотерапевтам рекомендуется выяснять у больных с. СФР тип переживаний личности, особенности внутренней картины болезни и психосоматической ситуации для коррекции поведенческих нарушений и использовать семейную, поведенческую и групповую психотерапию применительно к психотерапевтическим «мишеням».
3. Использовать на ранних этапах возникновения СФР прогностические признаки для оценки вероятности развития хронического течения и формировать различные по виду прогноза группы больных с СФР: группу с высокой вероятностью хронизации, группу с неопределенным прогнозом и группу с благоприятным в плане полного выздоровления прогнозом, для применения различных подходов в тактике ведения и лечения больных данного профиля. •.
