Расчет и использование фондов ОМС

В связи с введением обязательного медицинского страхования встала проблема определения размера страховых тарифов и объема страховых фондов по ОМС. Правильно рассчитанная тарифная ставка обеспечивает финансовую устойчивость страховых операций. На сегодняшний день наиболее разработан лишь механизм формирования фонда обязательного медицинского страхования. Определены плательщики взносов — работодатели, предприниматели без образования юридического лица, граждане, занимающиеся частной практикой, и граждане, использующие труд наемных рабочих. Облагаемой базой является начисленная оплата труда по всем основаниям, включая сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни, оплату за совместительство. Ставка страховых взносов составляет 3,6%, в том числе 0,2% поступает в федеральный фонд и 3,4% остается на местах. Взносы на неработающее население должны делать местные власти.

Тарифная ставка, лежащая в основе страхового взноса, называется брутто-ставкой Брутто — ставка или страховой тарифнормированный по отношению к страховой сумме размер страховых платежей (по эконом-му содержанию это цена страхового риска). Она состоит из совокупности нетто ставки Неттоставка отражает расходы страховщика на выплаты из страхового фонда. и нагрузки Нагрузкарасходы, связанные с организацией страхования, на заложенную норму прибыли. В основу расчета рисковой нетто-ставки заложена стоимость курса лечения и вероятность наступления страхового случая.

Рисковая нетто-ставка выражает часть страхового взноса в денежной форме, предназначенную на покрытие риска. Она рассматривается как функция, производная от вероятности реализации риска наступления страхового случая во времени, величина ее равна произведению страховой суммы (стоимость курса лечения) на вероятность наступления страхового случая.

Следует отметить, что рисковая надбавка предназначена для формирования запасного фонда. Это временно свободные средства, их можно использовать как кредитные ресурсы на началах возвратности в конце тарифного года. Рисковая нетто-ставка и рисковая надбавка составляют совокупную нетто-ставку.

Вторая часть страхового тарифа, нагрузка, составляет 30% брутто-ставки и включает расходы на превентивные мероприятия — 5%, расходы на ведение дел страховой компании — 10%. Прибыль в структуру тарифной ставки ОМС не закладывается.

Превентивные расходы предназначаются для проведения оздоровительных, физкультурных мероприятий, направленных на укрепление здоровья, оздоровление производственной и бытовой сферы среди застрахованных по ОМС. Расходы на превентивные мероприятия должны соответствовать утвержденным нормативам для финансирования превентивных мероприятий.

Расходы на ведение дел подразделяются на организационные, ликвидационные, управленческие и другие виды.

При выделении ассигнований на ОМС необходимо дифференцировать тарифные ставки в зависимости от половозрастного состава страхователей, учитывая различия в потребности в медицинской помощи.

Каждый регион самостоятельно разрабатывает и утверждает тарифы на медицинские услуги. Статья 24 Закона РФ от 28.06.91 г. № 1499−1.Тарифы на услуги в системе ОМС При этом заработная плата в тарифе на конкретную услугу при одинаковой сложности не зависит от категории стационара. Тарифы на услуги, не вошедшие в клинико-статистические группы, рассчитываются дополнительно. Тарифы даже не предусматривают затрат на ремонт оборудования, не говоря уже о финансировании развития материально-технической базы здравоохранения. Лишь небольшая часть больниц и поликлиник оборудованы современной аппаратурой, 38% амбулаторно-поликлинических учреждений находятся в неприспособленных помещениях, не имеют современных диагностических центров, кабинетов физиотерапии и т. д. и еще очень много нерешенных вопросов.

Определение тарифа медицинского страхования.

Излагаемый ниже метод определения тарифов медицинского страхования основан на том, что исходной статистикой является не вероятность заболеть или обратиться за медицинской помощью, а количество обращений Под количеством обращений понимается или количество посещений амбулатории, или количество заболеваний, кот. Требуют медицинского вмешательства. застрахованного.

Основная часть нетто-ставки рассчитывается по формуле:

.

где m — среднее число обращений застрахованного в течение года;

— максимальное число обращений в течение года.

.

где t — число лет, охваченных мед. страховкой;

N — численность людей, по кот. Составляется медицинская статистическая отчетность (100 чел., 10 000 чел.);

Mi — число обращений в мед. учреждение за год t,.

Рисковая часть нетто-ставки:

.

где —квантиль нормального распределения уровня ;

и — коэффициенты вариации стоимости лечения одного человека и числа обращений за мед. помощью.

— число застрахованных;

.

где — среднее квадратичное отклонение числа обращений за медицинской помощью.

Полная нетто-ставка:. Гинзбург А. И. «Страхование — краткий курс» М.:2003 с.61−62.