Концепции и модели супервизии

К постановке проблемы

Моделью супервизии называется систематический образ действий (метод), с помощью которого проводится супервизия. Знания о существующих моделях и умение в них работать являются основой обучения супервизии и супервизора.

На сегодняшний день существует довольно большое число разных концепций и моделей супервизии (супервизорства, супервидения); создается даже впечатление, что их столько, сколько сегодня супервизоров. В зарубежной специальной литературе имеют место попытки классифицировать этот «хаос по разным основаниям» (Bernard & Goodyear, 1992). Классификация супервизорских моделей зависит обычно от предпочтений ее авторов.

Так, Леддик и Бордер (Leddic & Border, 1987) предлагают следующую классификацию:

• • развивающая модель;
• • интегративная модель;
• • специфически ориентированная модель.

Висконсинский тренинговый проект по клинической супервизии (1998) рассматривает:

• • психодинамическую модель;
• • модель развития умений;
• • модель семейной терапии;
• • модель развития.

Шмельцер (Schmelzer, 1997), например, предлагает следующую несколько упрощенную, но, на наш взгляд, удобную для начальной ориентации классификацию: «школьные» (в рамках психотерапевтических школ) модели; развивающие модели; функциональнои процесс-ориентированные модели супервизии.

Специфически ориентированнь^ или «школьные», модели

К ним относят психодинамическую (психоаналитическую) модель, поведенческую модель, модель, сфокусированную на решении, роджерианскую модель и т. п. Специалисты, работающие в одной из этих моделей, полагают, что лучшим видом супервизии будет тот, который ориентирован на анализ практики именно того вида терапии, который они используют.

Психоаналитическая модель. Модель формирования (супервизии) психоаналитического (психодинамического) психотерапевта создал сам отец психоанализа, у которого не было ни наставников, ни консультантов, ни курсов подготовки и повышения квалификации, кроме тех, которые проводил сам Фрейд. В начале века теоретические семинары по психоанализу с обсуждением клинических случаев проводило Психоаналитическое общество в приемной Фрейда (Вена, Бергштрассе, 19) один раз в неделю при небольшом числе участников. Один из них описывает их следующим образом: «Заседания проводились в соответствии с определенным ритуалом. Сначала один из членов общества делал доклад. Потом подавали черный кофе с пирожными. На столе лежали сигары и сигареты, которые выкуривались в огромном количестве. После дружеского застолья начиналось обсуждение. Заключительную речь всегда произносил сам Фрейд» (Gay, 1988, р. 174). Таким образом, в то время Фрейд был единственным наставником. Его «супервизорская деятельность», так мало освещенная в литературе, носила в основном неформальный характер и не имела установленных границ. Его первым супервизируемым оказался Макс Граф, музыковед, муж пациентки Фрейда, которого Фрейд супервизировал по поводу лечения их сына.

Историю болезни «маленького Ганса» можно читать как описание первых корректирующих консультаций (Якобс, Дэвис,.

Мейер, 1997, с. 19). У Герберта Графа, которого Фрейд назвал «маленьким Гансом» (см. «Анализ фобии пятилетнего мальчика», 1909) сформировалось чувство страха перед лошадьми. Он боялся, что его может укусить лошадь, что одна из лошадей, возивших почтовую карету, может упасть. В результате этих страхов он боялся смотреть на лошадей и приближаться к ним. Он перестал выходить на улицу, поскольку ему казалось, что на венских улицах ему непременно повстречаются лошади. Когда фобия у этого смышленого резвого мальчика приобрела изнурительный характер, Фрейд предпринял лечение мальчика почти полностью через его отца. Пытаясь помочь своему сыну, отец мальчика проводил с ним беседы и об их результатах подробно сообщал Фрейду. Фрейд пришел к выводу, что причина фобии у Герберта коренилась в подавленном эротическом влечении к матери и в бессознательном желании устранить своего отца. Пытаясь справиться с непонятными для ребенка желаниями, мальчик испытывал фобию и такие чувства, как отвращение и стыд. История «маленького Ганса» содержит, по сути, первое подробное описание психодинамически ориентированной супервизии. Она, конечно, носит ограниченный характер. Описывая историю болезни маленького Ганса, Фрейд не разрабатывал определенную теорию и методику супервизии. Макс Граф оказался всего лишь посредником между врачом и сыном, всего лишь терапевтом-любителем, а не независимым терапевтом-профессионалом. Супервизия Фрейда не ставила своей целью обучить Графа профессии психотерапевта. Тем не менее эта история болезни содержит интересное описание одной из форм супервизирской практики («медиаторная форма» — Г. 3.) и иллюстрирует супервизорский процесс, пренебрегающий непосредственно самим обучением, процесс, во главу которого поставлен пациент, находящийся на излечении, а не сам обучающийся — супервизируемый (Якобс и др., 1997, с. 22). На Берлинском Психоаналитическом конгрессе в 1922 г. было принято решение, согласно которому будущие психоаналитики должны проходить шестимесячную стажировку. Супервизорский же контроль за стажировкой был впервые осуществлен там же в Берлине в Институте психоанализа К. Абрахамом, М. Эйтингоном, К. Хорни и др. после того, когда они «устали выслушивать в процессе психоанализа рассказы своих пациентов — врачей о их собственных пациентах» (Якобс и др., 1997, с. 23—24). В те же 1920;е гг. возникла и так называемая венгерская модель образования психоаналитиков, согласно которой супервизорский анализ должен служить продолжением психоанализа стажера. Для того чтобы подчеркнуть разницу между супервизией с присущим ей анализом терапии контрпереносов стажера на пациента и психоанализом самого стажера, первое назвали контрольным анализом, а второе — аналитическим контролем.

В дальнейшем «внутришкольная» психоаналитическая супервизия включает «обучающий анализ» и «контрольный анализ», осуществляемые в индивидуальной и групповой формах (в том числе балинтовских групп). В любом случае в центре психоаналитической супервизорской работы стояли процессы «переноса» и «контрпереноса», которые имели место в работе терапевтов-супервизируемых.

Обучающий анализ (Lehranalyse). В течение не менее 4 лет, 4 раза в неделю, что в среднем и в общем составляло около 1000 часов, стажеры-супервизируемые осваивали психоаналитические процедуры на «собственной шкуре» — в большинстве случаев в традиционной психоаналитической форме, т. е. на кушетке. Цель — освоение «аналитической базисной позиции». Это совпадало с мнением Фрейда, что лучший способ учебы состоит в том, чтобы ситуацию обучения пережить в роли супервизируемого.

Контрольный анализ (Kontrollanalyse). Служит тому, чтобы первые терапевтические попытки кандидатов в психоаналитики проверить и проконтролировать на предмет адекватного применения психоаналитических методов. Супервизируемым рекомендуется приступать к терапии и контрольному анализу, после того как они достаточно продвинулись в обучающем анализе. В то время как обучающий анализ нацелен на личность аналитика и «проработку» возникших в его жизненном опыте переносов/контрпереносов, у контрольного анализа основными являются дидактические моменты, и он направлен в первую очередь на адекватное применение психоаналитических принципов при терапии пациентов. Таким образом, контрольный анализ оказывается ближе к тому, что позже определяется как «супервизия».

Психоаналитически ориентированная индивидуальная супервизия. При попытках приложения психоаналитических идей к педагогике, социальной работе, консультированию и терапии супервизия понимается несколько расширительно, как «прикладной психоанализ», а типичную процедуру можно описать следующим образом.

В индивидуальной психоаналитической супервизии, как правило, классическому аналитическому сеттингу («кушетке») предпочитается положение сидя, супервизор и супервизируемый располагаются наискосок напротив друг друга. Супервизируемый начинает супервизорский сеанс, разрабатывает из материала темы, ассоциирует и увязывает материал с жизненными и профессиональными взаимосвязями. Супервизор слушает его с «равномерно плавающим вниманием», следуя основным правилам абстиненции и нейтралитета, осознавая при этом свои собственные чувства контрпереноса, конфронтируя, выясняя и интерпретируя на этой основе высказывания (Beziehungsgeschehen) супервизируемого. Он особенно обращает внимание на аффективные моменты, которые интерпретируются как указания на бессознательные ситуации переноса. Согласно Боридлю (Bauriedl, 1993), при супервизии как «анализе отношений» речь идет прежде всего о постоянно возникающих проблемах отношения в профессиональном поле. В недельных сеансах, которые могут длиться свыше 2—5 лет, в центре внимания стоят, таким образом, супервизируемыйклиент-отношения с их переноси контрперенос-аспектами; отношения же между супервизором и супервизируемым тематизируются не систематически (это было бы, согласно психоаналитическому подходу, уже одним из видов обучающего анализа или личной терапией супервизируемого). Иллюстративным примером этого может служить описание психоаналитически ориентированного супервизорского сеанса Рудольфа Экштейна (Bernard & Goodyear, 1992, S. 330 ff.).

Многие психоаналитики особенно подчеркивают так называемый параллельный процесс в супервизии — это когда супервизируемые «инсценируют» ситуацию супервизии со всеми присущими ей характерными признаками или когда отношения между супервизором и супервизируемым «зеркально отражают» интеракции между клиентом и терапевтом.

Если прежняя психоаналитическая индивидуальная супервизия вызывала огонь критики на себя за то, что слишком большое внимание уделяла индивиду и его неосознанной повторной инсценировке прошлых образцов интеракции, то новые подходы включают в себя также эксплицитные групповые и институциональные процессы (Rappe-Giesecke, 1994).

Балинт-групповая работа. Английский врач и исследователь венгерского происхождения М. Балинт предложил в начале 1950;х гг. метод, помогающий врачу снизить свою эмоциональную напряженность при встрече с пациентом, когда за короткое время контакта с ним сложно составить достаточно определенное представление о нем и найти путь к его выздоровлению, используя только традиционные врачебные приемы и действия.

Микаэл Балинт (Balint, 1948) и его жена Энид, в рамках венгерской традиции — школы Ференчи — психоанализ как «активная техника», в отличие от «классически-сдержанной» позиции (личность аналитика скрыта), разработали методику групповой работы, где терапия понималась как взаимодействие между аналитиком и анализируемым. Вначале эти подходы «прикладного психоанализа» применялись в отношении врачей, а затем распространились и на другие «вспомогательные профессии» (Nedelmann & Firstl, 1989; Bauriedl, 1993).

Типичная балинтовская группа — это регулярные встречи (например, один раз в неделю или 14 дней подряд) длительностью 1,5—2 часа на одном и том же месте в течение 2 и более лет с одним и тем же руководителем, который, как правило, является психоаналитиком. Группа должна быть максимально гомогенной, между ее членами не должно быть какой-то зависимости. Обсуждаемый случай представляет всегда терапевтсупервизируемый.

В центре внимания находится работа терапевта со своими пациентами, особенно анализ связанных со случаем зеркальных феноменов, как и «допуск и проработка узнаваемого по контрпереносу участия терапевта в патологической системе пациента». Важным средством для этого является свободное, «спонтанное» сообщение терапевта о своем пациенте и о том, что происходит между ним и пациентом. При этом суть не в подробном и точном изложении содержания, а скорее, в формальных аспектах презентации (например, каким образом терапевт сообщает, какие существуют пробелы, пропуски или разрывы, какие имеют место размышления и чувства, а также и более поздние дополнения либо весь порядок сообщения). Остальная часть группы слушает с «равномерно плавающим вниманием» и призвана регистрировать собственные восприятия, не оценивания их. Под внимательным руководством группового руководителя в группе проводится дискуссия в манере «что кому придет в голову».

В целом психодинамическая модель рассматривает супервизию как терапевтический процесс. Фокус супервизии направлен на внутрии межличностную динамику терапевта в отношениях с клиентом, коллегами, супервизором и значимыми другими. Основная цель супервизора, работающего в психодинамической модели, состоит не в том, чтобы научить навыкам, а в том, чтобы повысить способность терапевта к выслушиванию путем улучшения его динамического осознавания. Изменения во внутрии межличностной динамике супервизируемого позволяют ей (динамике) стать эффективным инструментом терапевтического процесса.

В серии семинаров, проводившихся с 1950 по 1972 г. М. Балинтом и его женой Энид, была отработана новая активная технология обучения врачей ведению «трудных» больных. В первое время обсуждалось медикаментозное лечение, препараты, обычно назначаемые для терапии как наиболее часто встречающихся заболеваний, так и казуистических (редко встречающихся) случаев. Но затем обсуждение на этих врачебных семинарах стало все чаще касаться характера взаимоотношений между врачом и пациентом и факторов, влияющих на это взаимодействие.

«Прежде больной должен был понимать врача. Теперь врач должен прежде всего понимать больного» — это высказывание М. Балинта стало ориентиром в определении функций балинтовских групп, направленных на помощь врачам, практикующим в общей медицине, на развитие у них внимательного отношения к своим профессиональным задачам и причинам своих врачебных неудач. Пересмотрев ориентиры групповой работы, М. Балинт ввел в нее принцип «селективного внимания и селективного игнорирования». Это помогло врачам, коллегам Балинта, перейти от мышления в «рамках одной личности» к «межличностной психологии», исследуя в каждом случае главным образом взаимоотношения «врач — больной». Теперь они смогли видеть своих пациентов в новом свете, постепенно меняя акцент с болезнь-центрированного на пациент-центрированный подход. Впоследствии Norell (1992), описывая влияние балинтовских групп на развитие семейной медицины, выразил это формулой «Душа и тело, конечно, различаются. Не смешивай их, но и не разделяй!».

Одно из важнейших открытий, сделанных участниками первых балинтовских групп, — это осознание того, что наиболее часто употребляемое и эффективное лекарство — сам врачующий. Это привело к новому пониманию их собственных переживаний, они стали более чувствительны к эмоциональному состоянию своих пациентов, к их психологическим проблемам, лучше стали понимать их запросы.

Супруги Балинты активно пытались развить у врачей — участников своих семинаров понимание сложного «языка» жалоб пациента, свидетельствующего не только о его соматическом неблагополучии, но и о наличии у него часто неявных конфликтов и проблем в общении, в частности, со своим врачом, который далеко не всегда понимал и адекватно откликался на его страхи, опасения, надежды, ожидания, адресованные доктору. Чего греха таить — классика жесткого врачебного ориентира в рамках классической биомедицинской модели, определяющей отношения «врач — пациент», выражается в классической форме: «Замолчите, я вас слушаю!».

По мнению супругов Балинтов, работа в таких группах могла стать впоследствии активной формой обучения и повышения компетентности врачей в сфере коммуникации «врач — пациент», а также в других сферах социальной практики, обучения и тренинга.

Как известно, сами авторы предлагаемой техники, позже получившей название «балинтовские группы», «балинтовское движение» (Эйдемиллер, Карвасарский, 1998), длительное время считали психоанализ ведущим методом своей профессиональной подготовки к работе с пациентами. Участие врача в своих группах, семинарах М. Балинт рассматривал как возможную альтернативу персональному психоанализу, который является очень дорогостоящим методом, требует много временных, эмоциональных и физических затрат. Вначале Балинты стремились на семинарах исследовать динамику отношений «врач — пациент», «врач — группа», «врач — руководитель группы» исключительно с психоаналитических позиций, главным образом с привлечением понятий переноса — контрпереноса. М. Балинт подчеркивал принципиальное отличие нового метода обучения врачей в балинтовских группах, где скрупулезно изучаются психологические особенности пациентов, что может иметь значение в образовании тех или иных симптомов. При этом он почти не оперировал понятиями бессознательного в смысле Фрейда и не использовал его для интерпретаций символов.

И хотя те или иные следы психоаналитического подхода сохраняются в балинтовских группах и поныне, можно констатировать существенную динамику в системе их ведения по методу Балинтов. Отмечается также тенденция к «размыванию» или интегрированию балинтовских сессий с другими формами групповой работы в технологии проведения групп, предложенной М. Балинтом. Неизбежным следствием этого стала необходимость четкого определения «что такое балинтовская группа в ее классическом варианте и современном состоянии?».

В 1993 г. Британское балинтовское общество издало рекомендации, определяющие характеристику классических балинтовских групп и методы их ведения. Эти рекомендации призваны помочь организации новых групп, повысить эффективность уже действующих, а также помочь тем группам, которые являются балинтовскими только по названию, либо найти себе новое наименование и этим избежать «конфузов», либо четко себе представлять, чем группа занимается на самом деле.

Эти рекомендации содержат существенные («фундаментальные») и желательные характеристики балинтовских групп, позволяющие им в случае соблюдения этих правил работать продуктивно.

Существенные характеристики классических балинтовских групп:

• • Размер группы колеблется в пределах 6—12 человек.
• • Руководитель группы должен иметь предварительную подготовку в ведении таких групп.
• • Члены группы должны иметь практику в лечении, консультировании, психокоррекции и т. д.
• • Работа группы основывается на представляемых случаях из практики членов группы.
• • Обсуждение сосредоточено на взаимоотношениях (коммуникациях) «врач — пациент», «психолог — клиент», «сотрудник ОВД — гражданин» и т. п. При этом обсуждаются «материалы» только реального случая. Общие (тем более теоретические) проблемы не обсуждаются.

• • Записи представляемого случая не используются.
• • Группа не предназначена для индивидуальной или групповой терапии. Не обсуждается сам докладчик. Получение положительного результата заключается в удержании в поле зрения контекста проблем пациента (клиента), а не своих собственных. Специалист, предлагающий свой случай на обсуждение (в дальнейшем будем называть его «заказчиком»), должен услышать не то, что группа думает о нем, а то, чем его рассказ и последующая дискуссия помогли всем другим.
• • Стандартные правила работы в группе: конфиденциальность, искренность, личная ответственность, уважение к мнению других членов. Работа в «круге». Одинаковые кресла у всех участников.
• • Цель работы группы — улучшить понимание проблем пациента (клиента) и сложностей коммуникации с ним, но не поиск решений. Поэтому члены группы поощряются к высказыванию предположений, гипотез, версий. Вопросы разрешаются. Советы, указания, оценки, поучения не допускаются. Поскольку группа не занимается «поиском единственно верного решения», поиском истины, в ней не может быть борьбы, подавления чужих мнений, ожесточенных споров и т. д. Все точки зрения равноправны и одинаково приемлемы, если высказаны корректно.
• • Ведущий ответствен за ведение группы согласно этим правилам. Прежде всего он обязан не допускать нарастания напряжения, обиды и т. д. Его основная задача — создание безопасной атмосферы в группе, сфокусированной на коммуникации, а не на решениях психологических проблем членов группы.

Желательные характеристики классических балинтовских групп:

• • Группа является постоянно действующей, регулярно проводящей свои сессии.
• • Группа закрыта, насколько это возможно.
• • В группе есть руководитель, имеющий психологическую или психотерапевтическую подготовку.
• • Если группа следует этим правилам, существенной становится роль ведущего. Если он отходит от важнейших правил, то группа очень легко может отклониться далеко в сторону от своих задач. Ее работа может быть полезной, даже приятной, но это будет не классическая балинтовская группа, а другая форма групповой работы.

Международная балинтовская федерация выработала рекомендации (в настоящее время это международный консенсус) по уровню квалификации ведущих балинтовских групп (Рудестам, 1993).

В соответствии с этой моделью можно представить, что каждый человек несет в себе как бы четыре «пространства» своей личности. «Арена» охватывает общие знания, те аспекты содержания (своего) «Я», о которых знаем и мы, и другие («пространство» личности, открытое для меня и для других). «Видимость» — это то, что мы знаем, а другие нет, как, например, тайный любовный роман или невыразимый страх, испытываемый перед авторитетным лицом, а также то, о чем мы не имели возможности рассказать, скажем, о хорошей оценке на экзамене (открытое для меня, но закрытое для других). «Слепое пятно» состоит из того, что другие знают о нас, а мы не знаем, например, запах изо рта или привычка перебивать говорящего на середине слова (закрытое для меня, но открытое для других). «Неизвестное» — это то, что скрыто и от нас. и от других, включая скрытые потенциальные возможности развития (закрытое и недоступное ни мне, ни другим людям).

Целью балинтовских групп для ее участников является повышение профессиональной и психологической компетентности посредством анализа межличностных отношений и взаимодействий специалистов коммуникативных профессий в трудных случаях их деятельности. Она конкретизируется в следующих задачах:

• • осознание искажений и «слепых пятен» в межличностном восприятии и восприятии себя, блокирующих продуктивные профессиональные отношения с людьми (пациентами, клиентами, начальниками, подчиненными, сотрудниками, гражданами) в контексте конкретного случая;
• • расширение представлений о ходе общения и поведении участников группы в противовес их профессиональным установкам (операциональным — стереотипам действий, операций; смысловым — устоявшимся взглядам, позициям, точкам зрения);
• • развитие рефлексивной способности более адекватно и полно воспринимать и оценивать себя, осознавать, что и для чего делаю; более глубоко понимать других людей и межличностные взаимодействия, влияющие на эффективность результата в профессиональном межличностном общении;

• • повышение сенситивности (чувствительности) к групповым процессам. В ходе тренинга члены группы включаются в новую для них сферу социального и профессионального опыта, благодаря которой они узнают, как они воспринимаются другими членами группы, имеют возможность сравнить самооценку общения через представления других участников группы;
• • взаимное обогащение участников группы эффективными психотехнологиями при «проработке» и психологическом анализе конкретных трудных, проблемных, неудачных случаев их профессиональной деятельности и затруднительных ситуаций взаимодействия;
• • формирование навыков коллегиальной психологической поддержки участников группы. Балинтовские группы формируются из специалистов, работающих в одной или (лучше) в разных организациях, подразделениях. Нежелательно включение в одну балинтовскую группу участников, связанных служебноиерархическими отношениями (начальник — подчиненный). Различия же в возрасте и стаже работы не только не являются ограничениями, но, напротив, могут внести существенный позитивный вклад в работу группы. Предпочтительно также, чтобы в балинтовской группе участвовали мужчины и женщины, увеличивая при этом многообразие аспектов восприятия ситуации.

Основные принципы работы балинтовских групп в целом аналогичны правилам тренинговой работы в группах.

Принцип «здесь и теперь» устанавливает, что вся работа строится на «материале» их личного опыта. Выражение чувств, мыслей и отношений участников в процессе балинтовской сессии имеют смысл и значение лишь применительно к данному конкретному локальному пространственно-временному отрезку и не распространяются за его пределы. Каждый участник в соответствии с данным принципом может получить «обратную связь» (реакции, информацию) от других членов группы на свои действия. Предоставляется также право реализовать присущие личности «заказчика» нормы и представления о процессе, участником которого он является. Таким образом, реализуется возможность поиска и исправления ошибок в ситуации обучения и психологической поддержки группой «заказчика» трудной ситуации, случая.

Принцип принятия. В группе каждого принимают с той «психологией», которая сложилась у человека в процессе его жизни и деятельности. Но этот принцип предполагает, что специалист может узнать что-то новое, по-новому, с другой стороны посмотреть на обсуждаемую ситуацию, изменить свою точку зрения, отношение, поведение, а также обнаружить ресурсы его потенциальных возможностей (в том числе коммуникативных и коммуникабельных).

Принцип персонификации высказываний требует от всех участников тренинга отказа на группе от безличных речевых форм высказываний, которые в повседневном общении зачастую помогают скрывать собственную позицию или избегать прямого адресования информации в нежелательных случаях.

Принцип ассоциирования языка чувств. Его реализация в условиях балинтовской группы, во-первых, способствует более глубокому освоению каждым участником эмоциональной сферы общения. Такое общение прежде всего дает разностороннюю информацию об индивидуальных особенностях людей. Во-вторых, позволяет избежать негативных оценочных суждений о личности «заказчика», находящегося на «горячем стуле». Поэтому информация обратной связи от группы не может направляться «заказчику» в виде отрицательных назидательных порицаний и суждений «Ты (или Вы) плохой», «Ты (или Вы) поступил (и) неправильно» и т. п. Негативная оценка образа действий «заказчика», выраженная на языке чувственных образов, ассоциаций и метафор, является более опосредованной и лояльной.

Принцип этической конфиденциальности сводится, во-первых, к требованию неразглашения содержания общения, развивающегося в ходе работы группы, а также фактов о конкретном поведении его участников за пределами группы. Соблюдение данного принципа способствует становлению и укреплению доверительного общения в группе, а также предотвращает нанесение кому-либо из участников психологической травмы из-за разглашения содержания вне группы их доверительного общения. Во-вторых, принцип конфиденциальности предполагает, что позиция и мнение каждого участника суверенны. Поэтому одним из непременных условий работы балинтовской группы является право руководителя «остановить» обсуждение личностных особенностей «заказчика», тем более со стороны коллег, имеющих отношение к «случаю». Это обеспечит стимулирующий психологический «фон» доверия и безопасности, снижающих защитную закрытость «заказчика».

Основным правилом формирования группы является добровольность участия специалистов, стремящихся к профессиональному и личностному росту и готовых к пересмотру стереотипов в своей работе, заинтересованных в получении квалифицированной обратной связи, групповой поддержке и коллегиальной взаимопомощи.

Поведенческо-терапевтическая супервизия. В созвучии с констатацией Краснера (Krasner, 1982), что поведенческая терапия (ПТ) имеет длинное прошлое, но короткую историю (для ПТ-супервизии это особенно справедливо), исторический взгляд на ПТ-супервизию появляется относительно поздно (Wolpe, 1972—1973; Zimmer, 1996).

Вольпе (Wolpe, 1972—1973) был одним из первых поведенческих терапевтов, который с его уже классическими супервизия-транскриптами обратился к профессиональной общественности. В одной, состоявшей из семи частей, серии статей он постарался показать свой собственный способ осуществления терапевтической подготовки и супервизии. В рамках своего участия в курсе поведенческой терапии в Темплском университете в Филадельфии слушатели в процессе супервизии получили возможность обсуждения собственных проблемных случаев. Каждый слушатель мог в течение 15—20 минут представить свой случай. Остальные слушатели могли принимать пассивное участие. При этом речь шла о таких, например, темах, как: «Страх перед успехом», «Проблемы начинающего психотерапевта», «Проблемы в случае клаустрофобии», «Планирование психотерапевтической интервенции», «Тренинг самоутверждения», «Ипохондрический страх», «Игнорирование истории жизни и другие базисные ошибки».

Левин и Тилькер (Levin & Tilker, 1974) считали необходимым в процессе супервизии двигаться в сторону реальной практики: 1) пассивное наблюдение, 2) ролевая игра, 3) пассивное участие в сеансах (sitting-in), 4) этап непосредственного сопровождения на сеансе супервизора посредством так называемой «Knopf-im-Ohr"-Prozedur («bug-in-the ear») и 5) обсуждение аудиоили видеоматериалов собственной терапии. Наряду с техникой тренировались и интерперсональные умения (эмпатия, сенситивность, интерес к клиенту и т. д.).

Шмидт (Schmidt, 1979) предложил подход в супервизии на основе когнитивно-поведенческой психотерапии (Mahoney, 1977), который ставит общий процесс над специфическими техниками. Согласно его мнению, главные цели супервизии состоят в том, чтобы психотерапевты учились: а) работать относительно без страха, б) строить гипотезы о поведении клиента на основе наблюдений и вербальных сообщений и с) на этой основе подбирать эффективные техники изменений. Он отличает супервизию для начинающих психотерапевтов (т. е. супервизия во время учебы) от супервизии в практике.

Супервизия в обучении: разъясняются определенные ролевые признаки (включая общее и отличное между терапией и супервизией), перенос/контрперенос и «паралельный процесс» (при этом супервизия должна служить объяснению, а не элиминации этих процессов), а также установки в отношение терапии (особенно проблематичные/иррациональные убеждения).

Супервизия в практике систематизирована в следующей последовательности.

Супервизируемый 1) представляет тяжелые и конфликтные случаи в близкой к поведенческой описательной форме, 2) на основе теории научения дискутируются выдвигаемые гипотезы о функции проблемного поведения, 3) обсуждаются эмоции и когнитивные самовербализации супервизируемого, 4) исходя из 1—3 происходит анализ вопроса: «Какие терапевтические подходы или какие специфические техники были бы уместны?», а также 5) супервизируемый рекапитулирует дискуссию или информацию (Erkentnisse).

Линеган (Linehan, 1980) предложила для того времени заслуживающий внимания широкий подход в поведенчески-психотерапевтической (ПП) супервизии, который опирался на трехдименсионную модель: 1) цели обучения; 2) методы/способы, а также 3) формы применения (например, сеттинги, типы клиентов, проблемные поля). Наряду с подчеркиванием спецификации терапевтической компетентности на классических трех уровнях поведения она пытается перенести ПП-принципы на тренинг кандидатов в супервизоры. Лишь кратко затрагивая темы «учебного переноса» и «оценки» супервизии, она высказывается достаточно основательно по конкретным базисным терапевтическим умениям (о теоретических знаниях, переработке информации, формировании клинического суждения, диагностике, терапевтических методах, вплоть до обращения с эмоциональными реакциями во время терапии), а также о важнейших методах супервизии (решения проблем, «skills training» и т. д.).

Кратохвил и соавт. (Kratochwill et al., 1981) попытались в своей (относящейся к области школьной психологии) статье перенести принципы психологии научения и поведения на подготовку и супервизию.

Лутц и Коппенховер (Lutz & Koppenhofer) опубликовали в 1981 г. первое немецкоязычное сообщение об опыте в области супервизии. В субъективно-описательной форме они описали в поведенчески-аналитическом стиле вначале свои взгляды на определение, содержание и временное протекание супервизии, после чего высказались о проблеме теория-практика-отношения, о задачах или интервенционных принципах супервизии и др.

Васик и Фишбейн (Wasik & Fishbein, 1982) предложили модель «решение проблем супервизии», которая сильно совпадает с новыми ПП-подходами. Они переносят классические стадии решения проблемы Дзурилла и Фишбейна (D'Zurilla & Goldfried, 1971) на процедуру супервизии. Шесть ступеней используются при этом для структурирования общего процесса супервизии:

1) идентификация проблемы (problem identification); 2) рождение альтернативного решения (generation of alternative solution); 3) оценка решения (evaluating solution); 4) принятие решения (decisen making); 5) внедрение в практику (actual performance); 6) оценка результатов (evaluating results).

Хосфорд и Бармен (Hosford & Barman, 1983) описали подход в супервизии на основании социальной теории научения Бандуры (Bandura, 1977). Проблемы супервизируемых в данном случае понимаются при необходимости психотерапии как дефицит научения. Задача супервизора состоит в том, чтобы помочь супервизируемым приобрести недостающие знания и умения. Их базовая модель супервизии ориентируется на шаги по решению следующих проблем: а) идентификация требующих изменения способов поведения; б) определение рабочих целей; в) выбор и применение адекватных интервенций, чтобы достичь этих целей, и г) оценка шагов научения.

Понтеротто и Зандер (Ponterotto & Zander, 1984) формулируют на базе широкоформатной поведенческой психотерапии Арнольда Лазаруса мультимодальную модель супервизии (Лазарус, 2001). При этом акроним «BASIC—ID» (behavior, affect, sensation, imagery, cognition, interpersonal relations, dietdrugs) служит основополагающим ориентиром и именно, как указатель поиска (Suchraster) для возможных трудностей супервизируемых в отдельных сферах, так и как помощь для планирования возможных интервенций во время супервизии (Lernzielvorgabe). Следующие шаги рассматриваются как существенные: а) поведенческая диагностика на основе «BASIC— ГО» (для конструирования индивидуального «профиля модальностей» и определения целей научения); б) флексибильность процедуры (на базе «селективного технического эклектизма» специфически для супервизируемого предусмотренные интервенции); в) непрерывное отслеживание и оценка продвижения супервизируемого (в том числе модификация/ревизия модального профиля) и г) акцент на отношения супервизируемый — супервизор (с подчеркиванием «образовательной функции»).

Франк и др. (Frank et al., 1992) шли от ориентированной на развитие модели супервизии Хогана (Hogan, 1964), на основе которой они предложили факторно-аналитически сконструированный мультидименсиональный опросник супервизии («Опросник для выявления аспектов супервизии» — FSPT). Первая часть самооценочного опросника для психотерапевтов содержит 4 шкалы по следующим аспектам: «терапевтическая безопасность», «супервизорские установки»; часть вторая охватывает 5 шкал соответственно различным «супервизорским потребностям». Они же попытались проверить эффективность супервизии, которая подтвердилась.

Хаутцингер (Hautzinger, 1986) представил категориальную систему оценки для поведенческих психотерапевтов. Тильманс (Tilmanns, 1990—1994), в рамках обширного «Справочника по супервизии» Пуэля (Puehl, 1990) попытался решить тяжелую задачу — на основании почти 40 сообщений определить контуры поведенческо-психотерапевтической супервизии. В рамках поведенческой (когнитивно-поведенческой) психотерапии супервизию можно понять (Schmelzer, 1997) как: 1) процесс научения и обучения, который представляет собой 2) профессионально-ориентированную позицию помощи, особенно для «работников отношений», сконцентрированной на требованиях профессиональной рабочей ситуации (в противовес личностной терапии). Посредством 3) педагогически-воспитательных и консультативно-терапевтических средств систематически-методическим образом 4) осуществляется 5) анализ, рефлексия и обработка проблемных профессиональных ситуаций/интеракций, которые 6) могут служить многим целям: а) овладению; б) осуществлению/сохранению и в) улучшению профессиональной операциональной компетентности; г) разрешению межличностных конфликтов или улучшению производственных отношений в командах или организациях; д) гарантии качества и защите пациентов от неделового обращения; е) эмоциональной поддержке в трудных ситуациях и т. д. Это влияние осуществляется 7) согласно постановке задач, перспектив, ориентации и направленности школы вместе с другими центрами тяжести, концепциями, формами и подходами. 8) Супервизоры/супервизируемые принимают при этом различные роли, где супервизоры имеют определенное преимущество, как правило, благодаря опыту и компетентности, которое они используют конструктивно и с этической ответственностью при сопровождении супервизируемых. При этом значительная роль отводится рамочным условиями рабочему полю 9).

Гештальт-супервизия. Гештальт-супервизия претендует чаще всего на философское основание так называемой гуманистической психологии, которое охотно комбинируется с феноменологическими или герменевтическими моделями. Особый акцент кладется на субъективность, восприятие/ощущение, личностное сознание («awareness»), переживание и опыт, при этом у эмоций приоритет перед когнициями. Считается также, что супервизия гештальт-терапевтов должна почти что исключительно осуществляться в духе ориентаций на переживания (experiential, erlebnisorientiert). Поскольку в таком случае на переднем плане находится субъективно-личностный опыт терапевта, то неудивительно, что большая часть подготовки и супервизии протекает как «собственный опыт». В созвучии с гештальт-терапевтическими принципами супервизия занята таким материалом, в котором супервизируемый «застревает» («stuck state», «impasse», «steckenbleiben») в процессе терапии. «Проработка» этого материала должна привести к преодолению (размыванию) такого «застревания». С подчеркиванием ориентированного на опыт обучения с высоким эмоциональным участием, при известной «игровой» ноте, обилием гештальт-техник, множеством креативного материала и ссылке на симпатично звучащую базисную философию, гештальтсупервизия вызывает у многих интерес. Критику с клиникопсихологических позиций вызывает ее дефицит когнитивного структурирования, систематизирования и эмпирического исследования. Гипертрофирование аспекта переживания содержит в себе опасность скатывания супервизии в чисто мероприятие по поводу собственного опыта, не имеющего больше ничего общего с «собственно» профессиональными требованиями и задачами (Schmelzer, 1997, s. 70).

Семейно-терапевтическая супервизия. В связи с имеющим место разнообразием семейно-терапевтических моделей отсутствует на сегодняшний день и единая, согласованная модель семейно-терапевтической супервизии. Но почти во всех подходах подготовка и супервизия осуществляются в «изоморфной» форме, т. е. по аналогии с процессами и при опоре на концепции соответствующих терапий. Так, структурная семейно-терапевтическая супервизия особенно обращает внимание на иерархии, силу, границы, коалиции и стечения обстоятельств; директивно-стратегические подходы ставят в центр предписания, парадоксальные интервенции, решения «здесь и теперь» и т. д.; психодинамические семейно-терапевтические концепции подчеркивают личностное (и особенно семейное) развитие супервизируемых, при этом на многие поколения вперед; а при ориентированной на развитие семейной терапии речь идет прежде всего о реализации базисных допущений Вирджинии Сатир (Bosch, 1990). Системно-ориентированные модели, как правило, выходят далеко за содержательные акценты указанных выше семейно-терапевтических школ и принимают системное мышление как основу своей работы. Но, как отмечает Шмельцер (Schmelzer, 1997, s. 71), «все еще существует немало не решенных в этой области проблем».

Роджерианская модель супервизии. Наиболее важным аспектом супервизии для роджерианской терапии является создание необходимых и достаточных состояний эмпатии, естественного и безусловного принятия.

Модель развития (Stoltenberg & Delworth, 1987) основана на представлении о готовности индивидуумов к изменениям. Задача супервизора — идентифицировать и стимулировать новые области роста в долговременном профессиональном обучении. Такими областями роста являются интервенции и навыки, техники оценивания, оценка межличностных отношений, концептуализации случаев, понимание индивидуальных различий, теоретическая ориентация, план и цели терапии, профессиональная этика.

Более подробно на развивающих моделях супервизии мы остановимся ниже.

Смешанная модель (Powell, 1983) по своей сути также является развивающей моделью, основанной на личностном и профессиональном развитии терапевта. Эта модель предполагает одновременно и супервизорскую оценку навыков и умений терапевта с помощью специальных шкал. Они были разработаны для психотерапевтов военного лечебного центра, работающих с химически зависимыми, а также с пришедшими в психотерапию по назначению или в соответствии с личными желаниями. Модель состоит из семи базовых положений, относящихся к возможностям личностных и профессиональных изменений:

• 1) под руководством «проводника» изменений люди могут меняться;
• 2) люди не всегда знают, что для них хорошо, они бывают слепы в своем сопротивлении и могут не видеть существования проблем;
• 3) ключ к росту — это смешение инсайтов и поведенческих изменений в нужном количестве и в нужное время;
• 4) изменения появляются и становятся постоянными;
• 5) в супервизии, как и в терапии, проводник изменений концентрируется на том, что изменяемо;
• 6) нет необходимости знать о причинах проблемы, чтобы разрешить ее;
• 7) существует много правильных способов рассматривать мир. Проводник изменений не знает всех путей к изменению и не должен обманывать других ригидными догмами или иерархическим мышлением — «я знаю правильный путь».

Интегративная модель. Понятие «интеграция» используется довольно часто недифференцированно и многозначно, впрочем, как и понятие «эклектизм». В связи с рассматриваемой проблемой моделей супервизии приходится эти понятия использовать по следующим причинам (Schmelzer, 1997, s. 86—87).

• 1. Опросы практически работающих психотерапевтов (США и Германии) показывают, что подавляющее большинство из них считают себя работающими «интегративно» или «эклектически» (другое дело, что они под этим понимают).
• 2. Практическим психотерапевтам ничего не остается, как только так и работать в связи с гетерогенностью терапевтических школ.

• 3. В Германии, в русле так называемой интегративной терапии (Petzold, 1991—1993)возникло направление, которое себя обозначает как «интегративная супервизия». Шрейогг (Schreyogg, 1994) пишет об интегративной супервизии как метамодели, на чем мы останавливаемся несколько ниже.
• 4. В США, в совершенно другой традиции, скорее, в созвучии с эмпирически-научными результатами исследований, также развивается «интегративная супервизия» (точнее, супервизия интегративных терапевтических подходов), видным представителем которой является Нокрос (Nokross, 1988).
• 5. В США интегративные попытки с поведенчески терапевтическими корнями порой называют «системный подход», в основе которого, однако, лежит иное понимание как «интеграции», так и «системы».

Висконсинский тренинговый проект по клинической супервизии 1998 г., о котором мы уже упоминали, также включает понятие «интегративная супервизия», поскольку опирается на различные теоретические ориентации. В этой модели описаны три стадии развития терапевта с соответствующими характеристиками каждой стадии, а также три уровня рабочих проблем супервизора, работающего с терапевтами, находящимися на этих стадиях развития. Конретнее говоря, в данном случае речь идет об «интегративной модели развития».

Автоили самоменеджмент-супервизия. Модель самоменеджмент-супервизии понимается как особый вид в традиции когнитивно-поведенческой терапии, а 1а Бандура, Махони, Майченбаум и особенно Фредерик Кэнфер (Kanfer, 1991). За ней, конечно, стоит определенная философия, и она может быть обозначена как целенаправленная системная модель, ориентированная на решение проблем (Schmelzer, 1997, s. 87). Главный акцент в ней ставится определенно на том, чтобы супервизируемых побуждать к самостоятельному преодолению их профессиональных проблем. Эта «помощь к самопомощи» оптимизируется привлечением процессов познания и данными эмпирических исследований, при этом теоретические основания концепции входят в многоуровневую процессуальную модель супервизорской практики. Она предполагает важней-^[1]

шие терапевтические факторы влияния, которые разработал в своих исследованиях Граве (Grawe: цит. по: Schmelzer, 1997, s. 88): 1) преодоление проблем; 2) объяснение; 3) поддерживающее отношение; 4) ориентация на ресурсы и, особенно, 5) постоянное побуждение людей к самостоятельному обучению в направлении автономизации.

• [1] О своем понимании «интегративной терапии» и как она реализуетсяв его клинике под Кельном (Германия) профессор Петцольд рассказал нам —группе стажеров-психологов (преподавателям и студентам) из России, в томчисле и из Томска, — при посещении его клиники в августе 2006 г.