Этические аспекты применения вспомогательных репродуктивных технологий

Одной из основополагающих потребностей человека является потребность своего воспроизведения в потомстве. Она не всегда может быть реализована естественным образом из-за препятствий медицинского и социального характера. Частота проявления бесплодия колеблется в разных странах: в Европе — 10%, в США — 8—15%, в России — 7,5—8,2%. Количество женщин с диагнозом «бесплодие» растет. В России в 2006 г. на 100 тыс. женщин фертильного возраста приходилось 430,2 чел. с таким диагнозом, в 2011— 601,8^[1][2]. В 2016 г. бесплодие было диагностировано у 17—20% супружеских пар.

В результате научно-технического прогресса появились возможности преодоления трудностей в процессе осуществления репродуктивной функции. К методам вспомогательных или новых репродуктивных технологий (НРТ) относятся:

искусственная инсеминация (оплодотворение) спермой мужа (ИОМ) или донора (ИОД);

• — экстракорпоральное оплодотворение (вне организма) in vitro (ЭКО) с последующим переносом эмбриона в матку (ПЭ);
• — вынашивание эмбриона-плода суррогатной матерью.

Распространение практики вмешательства в репродуктивный процесс привело к обострению дискуссий по этическим и правовым вопросам. Возникла необходимость осмысления сложных моральных и правовых отношений между пациентами и специалистами-медиками, биологическими и социальными родителями, детьми, появившимися при помощи вспомогательных технологий, и обществом. Следует отметить повышенный интерес к проблемам новых репродуктивных технологий со стороны теологов и церковных организаций.

Среди множества вопросов, связанных с применением НРТ, можно выделить главные:

— возможное изменение содержания таких понятий, как «семья», «родители», «дети»;

этические аспекты донорства гамет и эмбрионов человека;

• — проблема «лишних» эмбрионов;
• — возможность использования суррогатного материнства;
• — проблема допустимости выбора пола будущего ребенка;
• — проведение принципа справедливости в практике новых репродуктивных технологий.

Исторический экскурс

Исследования проведения искусственной инсеминации проводились еще в XVIII в. В 1780 г. выдающийся итальянский ученый, аббат Ладзаро Спалланцани провел опыт, но искусственному оплодотворению собаки. В XIX в. искусственное оплодотворение начинает использоваться в скотоводстве. Во Франции во второй половине XIX в. поднимается вопрос о возможности искусственного оплодотворения внутри семей, что вызвало возмущение общественности и католической церкви. Советский и российский биолог и ветеринар И. И. Иванов пропагандировал оплодотворение вне организма. Впоследствии с его именем были связаны попытки осуществить межвидовое оплодотворение животных. В СССР тема искусственного оплодотворения развивалась не только в медицинском, но и в социальном аспекте, так как его применение могло рассматриваться как альтернатива зачатию и рождению ребенка в брачном союзе.

Выделяют два вида искусственной инсеминации — гомологичную

(использование спермы мужа) и гетерологичную (использование спермы донора). Метод ИОМ не вызывает особых этических возражений, и даже представители религиозных конфессий с некоторыми оговорками принимают его. Этические проблемы сопутствуют применению метода ИОД. Так, высказываются сомнения в лечебном значении ИОД, так как он применяется при неспособности мужа стать отцом и заменяет его биологический материал донорским. Таким образом этот метод выступает в качестве технического средства для достижения цели — осуществления зачатия вне брака.

В ст. 55 Закона № 323-ФЗ закреплено положение о том, что «мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке, имеют право на применение всех репродуктивных технологий при наличии обоюдного информированного согласия на медицинское вмешательство. Одинокая женщина также имеет право на применение всех репродуктивных технологий при наличии информированного согласия на медицинское вмешательство». Таким образом, основанием для применения донорского материала является автономное решение, подкрепленное информированным согласием.

В законе также отмечено, что «при использовании донорских половых клеток и эмбрионов граждане имею право на получение информации о результатах медицинского, медико-генетического обследования донора, о его расе и национальности, а также о внешних данных» (п. 8 ст. 55). Однако все другие данные о доноре не подлежат разглашению. Биологический отец не будет известен ни матери, ни будущему ребенку. Высказывается опасение, что анонимность донора осложнит идентификацию личности ребенка, а затем и взрослого человека. Проблема приобретает еще большую остроту в связи с ростом числа одиноких женщин, прибегающих к ИОД.

В вопросе о донации следует учитывать соотношение принципов «не навреди» и «делай благо». Надежда на счастье обретения материнства может быть омрачена недобросовестностью донора, скрывшего важную информацию о состоянии своего здоровья, которая не всегда может быть выявлена при медико-генетическом обследовании. Кроме того, для дальнейшей жизни человека, родившегося при помощи ИОД, может оказаться крайне важной более полная информация о биологическом родителе.

Существует также вероятность инцеста, так как «активные доноры» имеют теоретическую возможность иметь около 100 детей^[3]. В ряде стран существуют ограничения на сроки функционирования доноров и количество сдаваемого материала.

Важной моральной проблемой является «заказ» будущих качеств ребенка, так как не может быть гарантий полного совпадения «результата» и «заказа», и это обстоятельство обсуждается при заключении договора в медицинском учреждении перед проведением ИОД. Ребенок становится «товаром», от которого можно отказаться из-за его «неудовлетворительного качества», и тем самым не соблюдаются принципы ненанесения вреда и справедливости.

Принцип справедливости важно учитывать при обсуждении вопроса о коммерческих услугах в сфере применения вспомогательных репродуктивных технологий. По-видимому, оплата услуг донора не должна зависеть от качества представленного материала, так как иначе это будет противоречить положению о недопустимости продажи органов, тканей и других компонентов человеческого тела.

В п. 5 ст. 55 Закона № 323-ФЗ «Применение вспомогательных репродуктивных технологий» указано, что «граждане имеют право на криоконсервацию и хранение своих половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов». Использование этих материалов возможно после утраты репродуктивной функции и даже после смерти мужа. Получила распространение практика «отсроченного отцовства», когда биологический материал может быть использован не только женами умерших мужей, но и родителями. Так, известен случай, когда в Израиле бабушка погибшего внука при помощи суррогатного материнства стала матерью своего правнука. Известны также и попытки забеременеть от мужей, находящихся в состоянии комы, однако в этих случаях появлялись проблемы, связанные с отсутствием добровольного согласия.

Более сложным методом ВРТ является экстракорпоральное оплодотворение с последующим переносом эмбриона (ЭКО и ПЭ). Первый успешный опыт по ЭКО был произведен в США. Исследования были продолжены английскими учеными П. Стептоу и Р. Эдвардсом, и в результате метод был разрешен к практическому использованию. В 1978 г. родился первый ребенок in vitro — Луиза Браун. Мать Луизы не могла забеременеть в течение девяти лет. В 1982 г. она родила еще одну девочку при помощи ЭКО и Г1Э. В 1986 г. в Москве и Ленинграде родились in vitro девочка и мальчик. Сейчас этот метод активно применяется во многих странах и является весьма востребованным. Необходимо отметить, что для его применения должны быть объективные медицинские показания, и он может быть рекомендован после использования традиционных методов лечения бесплодия.

Метод ЭКО и ПЭ порождает серьезные морально-этические проблемы. Одной из них является допустимость манипулирования гаметами и эмбрионами человека, что связано с рассмотренной выше проблемой «статуса» эмбриона. Важным условием успеха метода является культивирование и перенесение в полость матки нескольких эмбрионов. Здесь возникает проблема «лишних» эмбрионов, которая указывает на актуальность принципа биоэтики «не навреди». Во-первых, может материализоваться риск многоплодной беременности, о чем пациентка должна быть информирована. Во-вторых, при редукции (удалении) эмбрионов возникает возможность их уничтожения или криоконсервации. Сохраняться могут и «лишние» яйцеклетки. Судьба биологического материала человека остается неопределенной, хотя в некоторых странах применяются рекомендации о сведении к минимуму потерь и возможности манипулирования. В п. 6 ст. 55 Закона № 323-ФЗ указано, что «половые клетки, ткани репродуктивных органов и эмбрионы человека не могут быть использованы для промышленных целей». Скептическая позиция по отношению к ЭКО выражается в признании его связи с абортивной идеологией, так как при аборте уничтожается один плод, а при редукции эмбрионов может быть уничтожено около 10 жизней.

Применение правила информированного согласия в случае использования метода ЭКО и ПЭ имеет большое значение, так как связано с гормональным стимулированием и несет угрозу развития онкологического процесса. Кроме того, клиенты должны быть предупреждены о возможности нескольких попыток прохождения процедуры ЭКО и большой степени вероятности неудачи. К сожалению, метод не дает гарантии рождения полноценного, здорового ребенка, и потенциальные родители должны знать об этом. По данным ряда российских и зарубежных исследований, у детей, рожденных в результате применения ВРТ, имеются те или иные отклонения в состоянии здоровья. Этиология данных отклонений остается предметом дискуссии: обсуждаются как возможные негативные влияния родительских факторов, так и непосредственное влияние ВРТ^[4].

Применение метода ЭКО и ПЭ может быть связано с необходимостью обращения к донору яйцеклетки. В этом случае донорство также должно быть анонимным, а обязательными условиями для доноров являются соблюдение возрастных параметров, прохождение медицинского обследования, наличие здорового ребенка в семье донора и согласие обоих супругов. Как и при применении метода ИОД, здесь также возникает проблема с биологической и социальной идентификацией детей и с утратой контроля и ответственности со стороны донора за судьбу своего потомства. В феврале 2015 г. в Великобритании был принят законопроект, легализующий митохондриальное донорство. Теперь можно вносить изменения в яйцеклетку, устраняя из нее дефектные митохондрии и заменяя их донорскими. Таким образом, в результате взаимодействия генов трех человек у ребенка будет трое родителей. Остается невыясненным вопрос о влиянии такой манипуляции на личность.

Этические вопросы породило и развитие пренатальной диагностики, связанной с выбором пола ребенка. Свободный выбор пола может привести к серьезным демографическим последствиям. В Индии существует практика абортирования плодов женского пола, что привело к уменьшению численности женского населения. В п. 4 ст. 55 Закона № 323-ФЗ отмечено, что «при использовании вспомогательных репродуктивных технологий выбор пола будущего ребенка не допускается, за исключением случаев возможности наследования заболеваний, связанных с полом». Возможность свободного выбора пола может спровоцировать и дальнейшее расширение пространства «заказа» будущих качеств детей.

Самым обсуждаемым в этическом и правовом смысле является метод суррогатного материнства.

Под термином «суррогатное материнство» понимается добровольное вынашивание (как правило, за вознаграждение) женщинами плодов, полученных после оплодотворения донорских яйцеклеток донорскими сперматозоидами и перенесенных в матку реципиента, при искусственной инсеминации. Родившиеся дети передаются в семью доноров^[5].

Необходимость использования этого метода обусловлена, как правило, медицинскими показаниями, например отсутствием или недоразвитием матки. Однако в последнее время наметилась тенденция обращения к этому методу женщин пожилого возраста, утративших репродуктивную способность, и в этом случае их дети могут быть младше внуков. Расширение круга желающих использовать суррогатную мать обусловлено социальными причинами, которые, как полагают сторонники либеральной позиции, никто не вправе игнорировать. Противники метода предлагают рассматривать его как аморальное действие, нежелание испытывать тяготы беременности.

Между тем суррогатное материнство как никакой другой метод осложняет проблему определения статуса семьи. Так, в самом простом случае можно выделить биологических родителей (доноров спермы и яйцеклетки) и мать-носительницу. Если «заказчики» обратились к услугам доноров, то у будущего ребенка может оказаться пять родителей: «социальные» — заказчики, биологические — доноры яйцеклетки и спермы, а также суррогатная мать, которая тоже может претендовать на статус биологического родителя. В судебной практике были зафиксированы прецеденты оспаривания родительских прав со стороны суррогатных матерей. При осуществлении криоконсервации эмбрионов и постепенном их использовании могут появиться близнецы разного возраста.

В качестве суррогатной матери могут выступать родственницы «заказчицы» — сестра, тетя и даже мать. В этих случаях вынашивание ребенка обусловлено альтруистическими мотивами. Некоторые женщины становятся суррогатными матерями, чтобы испытать удовольствие от процесса вынашивания ребенка и быть объектом повышенного внимания. В качестве причины приводится и желание дать жизнь новому человеку или облегчить чувство вины из-за перенесенных абортов. Но все-таки основной причиной, побуждающей женщину стать «живым инкубатором», является желание улучшить свое материальное положение.

Противники суррогатного материнства считают неэтичным превращать вынашивание ребенка в коммерческую операцию. Если жизнь человека становится товаром, то возможно ли отказаться от «некачественного» ребенка, родившегося с различными патологиями, и следует ли отказать исполнителю услуги в оплате? В некоторых странах суррогатное материнство разрешено только на альтруистической основе, а, например, во Франции и Германии оно запрещено.

Случается, что суррогатные матери используют свое положение для вымогательства с «заказчиков» дополнительной оплаты, а также не соблюдают условия соглашения, нарушая медицинский режим и подвергая опасности здоровье ребенка.

Противники распространения суррогатного материнства настаивают на вреде, который может быть нанесен не только нравственному статусу вынашивающей ребенка женщины, но и морали всего общества, которое «по сути дает добро на безответственность матери. Ситуацию можно сравнить с нарастающим снежным комом. Женщина продает новорожденного, далее общество допускает продажу детей старшего возраста, до года и т. д.»^[6].

В Российской Федерации суррогатное материнство разрешено при заключении договора между суррогатной матерью и потенциальными родителями. В н. 9, 10 ст. 55 Закона № 323-ФЗ указано, что «суррогатной матерью может быть женщина от 20 до 35 лет, имеющая не менее одного здорового ребенка, получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья, давшая письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Женщина, состоящая в браке, может быть суррогатной матерью только с письменного согласия супруга. Суррогатная мать не может быть одновременно донором яйцеклетки». В Семейном кодексе Российской Федерации есть положение, согласно которому решение о записи биологических родителей в книге записей рождения как официальных представителей ребенка принимается суррогатной матерью. После принятия решения о правах биологических родителей на ребенка суррогатная мать не имеет права оспаривать его в суде (п. 4 ст. 51, п. 3 ст. 52).

Следует отметить, что соблюдение правила конфиденциальности необходимо распространять во всем пространстве применения вспомогательных репродуктивных технологий, «репродуктивная тайна может рассматриваться в качестве разновидности личной и семейной тайны, частично совпадающей с тайной медицинской и сходной с тайной усыновления»¹.

Представители римско-католической и православной церквей отрицательно относятся к методу искусственного оплодотворения спермой донора, считая это проявлением неуважения к статусу семьи. Метод ИОМ признается с некоторыми оговорками. Метод ЭКО осуждается как несовместимый с представлениями о святости человеческой жизни. Суррогатное материнство отвергается. В «Основах социальной концепции Русской православной церкви» (2000) сказано, что эта методика предполагает разрушение глубокой эмоциональной и духовной близости, устанавливающейся между матерью и младенцем уже во время беременности. Суррогатное материнство травмирует как вынашивающую женщину, материнские чувства которой попираются, так и дитя, которое впоследствии может испытывать кризис самосознания. Если муж и жена не способны к зачатию ребенка, а терапевтические и хирургические методы лечения бесплодия не помогают супругам, им следует признать свое «бесчадие» как особое жизненное призвание. Пастырские рекомендации в подобных случаях должны учитывать возможность усыновления ребенка по обоюдному согласию супругов.

Представители мусульманской церкви допускают применение вспомогательных репродуктивных технологий только при сохранении брачнородственных отношений между мужем и каждой из его жен. Суррогатное материнство осуждается. Однако, так как одушевление происходит на 40-й или 42-й день от зачатия и до этого срока эмбрион не имеет человеческого статуса, то «соответственно, никаких этических проблем, связанных с редукцией и уничтожением избыточных эмбрионов при экстракорпоральном оплодотворении в мусульманском мире не видят»^[7][8].

• [1] Статус эмбриона / И. В. Силуянова [и др.] // Человек. 2007. № 2. С. 105.
• [2] Медико-социальная характеристика женщин в программах ВРТ / 3. 3. Токова [и др.] //Проблемы репродукции. 2013. № 6. С. 51.
• [3] Юдина Б. Г., Тищенко П. Д. Иванюшкин Л. Я.

  Введение

  в биоэтику. М.: Прогресс-Традиция, 1998. С. 226.

• [4] Мосягина И. ВБарабанова Л. В., Корсак В. С. Здоровье детей, родившихся благодарявспомогательным репродуктивным технологиям // Проблемы репродукции. 2013. № 3. С. 42.
• [5] Курило Л. Ф. Некоторые морально-этические проблемы репродукции человека. Биомедицинская этика. М.: Медицина, 1997. С. 164.
• [6] Гоглова О. О., Ерофеев С. В., Гоглова 10. О. Биомедицинская этика. СПб.: Питер. 2013.С. 55.
• [7] Кириченко К. А. Охрана тайны информации о рождении ребенка: перспективы российского права и развитие вспомогательной репродукции // Медицинское право. 2015. № 1.С. 27.
• [8] Аксенов И. В. Исламский взгляд на современные вспомогательные репродуктивныетехнологии // Биоэтика. 2013. № 1. С. 11.