Посттравматические стрессовые расстройства

Величина всякого несчастья измеряется не сущностью его, а тем, как оно на человеке отражается.

Г. Сенкевич

Первое систематизированное описание психических расстройств, вызванных тяжелой психической травмой, было сделано английским хирургом Д. Е. Эриксоном в 1867 г. в работе «Железнодорожная травма и другие травмы нервной системы». Английский хирург дал описание ряда симптомов психического расстройства, которые наблюдал у лиц, пострадавших в результате железнодорожной катастрофы. Он заметил, что на протяжении многих недель, прошедших после катастрофы, пострадавшие испытывали «душевный дискомфорт», страдали расстройством сна с тяжелыми сновидениями. При бодрствовании наблюдались нарушения памяти и ослабление концентрации внимания. Перечисленные расстройства Д. Е. Эриксон попытался объяснить результатом «молекулярного поражения спинного мозга».

Однако последующие наблюдения ученых и практиков указывали на иные причины. В 1889 г. немецкий невролог Н. Опенгейм, наблюдая за участниками боевых действий, диагностировал у них признаки психических расстройств, которым дал название «травматический невроз». Причинами травматического невроза он назвал органические нарушения головного мозга, вызванные физическими и психологическими факторами.

Первая мировая война принесла миру новый исследовательский материал — психологические последствия военной травмы. Разными исследователями они называются но-разному. Так появляются понятия «военная усталость», «боевое истощение», «военный невроз», «посттравматический невроз».

Во Франции вводится понятие «снарядный шок», автором которого стал К. Майерс. Это понятие он обосновывает в работе «Артиллерийский шок во Франции 1914—1919» как психическое состояние, вызванное сильным стрессом.

В 1941 г. А. Кардинер, проведя серию наблюдений и исследований, вводит понятие «хронический военный невроз» и дает полное описание его симптоматики. Бойцы, переживающие хронический военный невроз, страдают повышенной возбудимостью и раздражительностью, поэтому склонны к неуправляемым агрессивным реакциям и к безудержному типу реагирования на внезапные раздражители. У них наблюдается уход от реальности и фиксация на обстоятельствах травмировавшего события.

Термин «невроз пожара» (Schreckneurose) был предложен немецким психиатром Э. Крепелиным. Так тот называл клиническое состояние, возникающее после эмоциональных потрясений или внезапного испуга и выражающееся в повышенной тревожности. Крепелин первым обратил внимание на то, что больные, переживающие «невроз пожара», зачастую проявляют истерическое реагирование и рентные установки.

В 1920—1930;е гг. в работах 3. Фрейда появляется термин «травматический невроз». Фрейд относит проявления травматического невроза к последствиям Первой мировой войны. Причинами травматического невроза он называет неожиданность и страх.

В 1940;х гг. США становятся новым центром исследования проблем травматического невроза.

Расстройствам, вызванным тяжелой психической травмой, Е. Линдеман дает название «патологическое горе». При этом он указывает, что синдром «патологического горя» может развиться сразу после несчастного случая или спустя некоторое время. Он может быть чрезмерно выражен или, наоборот, мало заметен.

Впервые Е. Линдеман попробовал классифицировать расстройства, возникающие у пострадавших от несчастного случая: чувство тоски, раздражение, гнев, утрату стереотипов поведения, вплоть до аутодеструктивного поведения, изменение отношений с родственниками или друзьями, явные соматические расстройства.

В дальнейшем, в исследованиях таких ученых, как Н. Диллоон, Р. С. Леопольд, Р. И. Лифтон, В. Г. Нидерланд, был описан «синдром выживших», который проявлялся в приступах тревоги, навязчивых и угнетающих воспоминаниях. Ученые вводят и понятие «синдром изнасилованных», определяя его как специфический психосоматический синдром, развивающийся в определенные сроки примерно у трети из числа подвергшихся изнасилованию.

Вьетнамская война и проблемы психологического плана, возникшие у ее ветеранов, способствовали пересмотру некоторых взглядов ученых на проблему травматического стресса. Было констатировано, что 25% воевавших во Вьетнаме солдат подверглись влиянию психической травмы. На начало 1990;х гг. около 100 тыс. вьетнамских ветеранов совершили самоубийство. Около 40 тыс. вели замкнутый образ жизни и почти не общались с внешним миром. В их семьях отмечался высокий уровень семейного неблагополучия из-за актов насилия, наблюдалось избегание социальных контактов и обращения за психологической помощью.

К концу 1970;х гг. накопленный материал по проблеме травматических событий и их переживания требовал систематизации и классификации. Встала необходимость обобщить симптомы психических расстройств, которые возникают в ответ на психическую травму.

Макс Горовитц предложил назвать данный синдром «посттравматичсское стрессовое расстройство». И уже с 1980 г. посттравматическое стрессовое расстройство включено в диагностическую номенклатуру Американской психиатрической ассоциацией.

На данный момент диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства наиболее полно представлены в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам DSM-III-R и DSM-IV^[1].

Рассмотрим эти критерии более подробно на основе материала, представленного Л. А. Пергаменщиком в учебнике «Кризисная психология».

• 1. Событие. Если кризисная ситуация связана с угрозой жизни, здоровью, психическому равновесию как самого субъекта, так и его родственников, близких, она становится кризисным событием. Кризисное событие, выходящее за рамки жизненного опыта, приводит к психической травме. Психическая травма индивидуально перерабатывается каждым человеком. Если человек не видит выхода из события, то у него возникает ПТСР.
• 2. Группа «повторного переживания». Психическая травма, следствием которой является ПТСР, повторно переживается пострадавшим в следующих формах (не менее одного пункта):
• 1) повторяющиеся мысли, связанные с событием, как правило, эмоционально угнетающие;
• 2) повторяющиеся воспоминания о психической травме; повторяющиеся игры о событии (особенно у детей);
• 3) ощущение повторяющегося события (иллюзии, галлюцинации, диссоциативные эпизоды, flashbacks)',
• 4) психологическое угнетение в случаях, напоминающих или символически связанных с психической травмой (предметы, даты, годовщины).
• 3. Группа «избегания». Постоянный уход от всего, что может напоминать о событии, общая психическая заторможенность (не менее трех пунктов):
  • • избегание мыслей и чувств, напоминающих о психотравме;
  • • избегание ситуаций или действий, напоминающих о исихотравме;
  • • сложность в восстановлении подробностей события, связанного с психотравмой;
  • • явная потеря интереса к важным аспектам деятельности (у детей — утрата навыков речи и самообслуживания);
  • • чувство безразличия к другим и отчуждение;
  • • невозможность испытывать чувство любви, радости и другие положительные эмоциональные переживания;
  • • эффект укороченного будущего, т. е. неуверенность в нем (невозможность сделать карьеру, вступить в брак, иметь детей и долго жить).
• 4. Группа «общая психическая возбудимость/заторможенность». Наличие симптомов повышенной возбудимости, которых не было до психотравмы (не менее двух):
  • • повышенная осторожность, гипертрофированная бдительность;
  • • повышенная пугливость (повышенная стартовая реакция на внезапный стук, звук и т. п.);
  • • раздражительность или вспышки гнева;
  • • снижение концентрации внимания, рассеянность;
  • • трудности с засыпанием или сном.

По мнению А. А. Осиновой^[2], ПТСР определяется как симптомокомплекс, характеризующийся, прежде всего, нарушением целостности личности в результате психотравмирующего воздействия стрессоров высокой интенсивности. Также она указывает на схожие основные симптомы IITCP (табл. 6.2).

Таблица 6.2

Основные симптомы ПТСР

По мнению А. Л. Осиповой и И. Г. Малкиной-Пых, у ПТСР три основные стадии развития:

• • острая — от момента события до шести недель;
• • хроническая — от шести недель до шести месяцев;
• • отсроченная — от шести месяцев до нескольких лет или десятков лет. Далее рассмотрим разновидности ситуаций, приводящих к ПТСР
• (табл. 6.3).

Классификация ситуаций, приводящих к ПТСР

Таблица 63

Распространенность ПТСР в популяции зависит от частоты травматических событий, количество которых растет во всех развитых странах.

Можно говорить о психотравмах, типичных для определенных политических режимов, географических регионов, в которых особенно часто происходят природные катастрофы и другие события экстремального характера.

В исследованиях доказано, что в 1990;е гг. показатели частоты возникновения ПТСР явно возросли: если в 1980;х гг. они соответствовали 1—2%, то в недавних исследованиях, опубликованных в США, — 7—8%, причем имеются выраженные половые различия (10,4% для женщин, 5,0% для мужчин).

Так, Р. Кесслер с соавторами изучали выборку мужчин и женщин в возрасте от 15 до 24 лет и обнаружили, что 8% из них имели ПТСР; при этом у незамужних женщин был больший риск подверженности этому расстройству.

Посттравматическое стрессовое расстройство как следствие травматических событий наблюдалось у мужчин, если они были свидетелями чьего-то тяжелого ранения или убийства или сами подвергались риску быть убитым, а у женщин — если они подвергались сексуальному нападению.

Было также установлено, что 61% мужчин и 51% женщин встретились в течение жизни, как минимум, с одним травматическим событием.

Ниже приводятся данные частоты различных травм и последующего развития ПТСР в репрезентативной американской выборке, составленной Р. Кесслером с соавторами (табл. 6.4).

Таблица 6.4

Частота развития ПТСР в зависимости от характера психотравмы

Следует указать еще на несколько аспектов.

Во-первых, число людей с психическим расстройством может быть значительно больше, чем число непосредственно пострадавших в различного рода психотравмирующих ситуациях, так как в подобные переживания вовлекаются члены семей, свидетели, спасатели и т. д.

Во-вторых, у пострадавших зачастую формируются установки жертвы, о чем еще в начале XX в. говорил Е. Крепелин. Происходит виктимизирование ситуации — люди получают ярлык жертвы. Этот ярлык позволяет противиться психологической помощи, жертвы удовлетворены своим психологическим состоянием, так как статус дает им возможность получать материальную и моральную выгоду. Это будет описано подробнее в последующих главах.

• [1] Пергаменщик Л. А. Кризисная психология.
• [2] Осипова А. А. Справочник психолога по работе… С. 205.