Взаимоотношения в системе «врач — пациент»

Отношение «врач — пациент» (ОВП) является традиционной проблемой врачебной этики. Вместе с тем оно представляет собой и одну из центральных проблем социологии. Социологический подход к исследованию ОВП позволяет раскрыть новые аспекты этого отношения, обнаруживает его сложность, показывает динамику. Врачебная этика как один из видов профессиональной этики делает основной упор на враче и рассматривает это отношение в плане некой активности, исходящей от врача и направленной на пациента. Социология здравоохранения понимает ОВП главным образом как взаимодействие двух личностей. Таким образом, даже первый медико-социологический взгляд на ОВП оказывается боле панорамным, чем медико-этический, так как пациент представляется не только в качестве пассивного реципиента, но и как активный субъект взаимодействия.

Применение социологического подхода к ОВП конкретизирует систему социальных факторов, существенно влияющих на все стороны рассматриваемого отношения: тип организации общества и системы здравоохранения, профессиональные организации врача и ожидания пациента, роль малых групп — семьи, друзей, коллектив медиков. В итоге социологический подход дает возможность выявить типичные характеристики взаимоотношения врача и пациентов.

Большинство американских моделей ОВП является результатом развития и модификации исходной модели Т. Парсонса. В ней взаимоотношения врача и пациента трактуются с позиций структурно-функционального анализа, для которого в целом характерны подчеркивание решающей роли момента устойчивости системы и оценка различных явлений под этим углом зрения. Оценивая здоровье как одну из функциональных предпосылок устойчивости социальной системы, Парсонс характеризует пациента как девианта, роль которого даже при временном характере этой «девиантности» нежелательна. На первый план выдвигается проблема прав и обязанностей врача при «узаконивании» болезни, т. е. обосновании «законности» исполнения тем или иным человеком роли больного, решая вопрос наподобие «вратаря» общества.

На основании этих предпосылок Т. Парсонс разработал идеальные типы ролей врача и пациента. Хотя врача и пациента, по его мнению, связывает общая цель — восстановление здоровья последнего, их обязанности и привилегии резко разграничиваются. Пациент обязан: 1) мотивировать свое состояние как больного; 2) искать потенциальную помощь; 3) доверять врачу; 4) освобождаться от выполнения обычных обязанностей и от ответственности за свое состояние. Профессиональная роль врача заключается в выполнении следующих требований:

• 1) действовать для благоденствования пациента, а не в целях корысти;
• 2) руководствоваться правилами профессионального поведения (универсализм), а не какими-либо личными отношениями и групповой принадлежностью;
• 3) максимально использовать свои профессиональные знания для того, чтобы контролировать заболевание (функциональная специфичность);
• 4) быть объективным и эмоционально отключенным (эффектная нейтральность). Конечно, здесь больше присутствует психология, чем социология. На эти различия обращал внимание и Макс Вебер при анализе социального действия.

Рассматриваемые таким образом роли врача и пациента неравноценны, взаимоотношения ОВП характеризуются как асимметричные: доминирующим лицом является врач, который подтверждает состояние болезни, контролирует пациента, чтобы тот не злоупотребил своими привилегиями, и несет ответственность за возвращение его к выполнению нормальных социальных функций. Хотя Т. Парсонса часто критиковали за подчеркивание этой асимметрии как защитника технического элитаризма, тем не менее он настаивал на «институционализированном превосходстве профессиональных ролей», т. е. на необходимости профессионального доминирования врача.

В 1970;х годах Т. Парсонс пересмотрел свою модель и выдвинул ее новый вариант, назвав его моделью «коллегиальной ассоциации», который существенно не отличается от первоначальной модели, за исключением усиления роли взаимозависимости соматического и психического равновесия личностей^[1].

Высокая степень абстрактности теоретических построений Т. Парсонса часто подвергалась критике. При этом сам Парсонс считал, что его модель достаточно конкретна и позволяет преодолеть ограниченность биомедицинского редукционизма, рассматривающего больного как неличный, физический объект, а уход врача за здоровьем — как объект инженерной технологии. Разница состоит лишь в том, что она исследует социальные отношения в культурологическом контексте. Поэтому она стоит как бы выше просто «искусства здравоохранения», характерного для легенды ее романтического прошлого. Построение Парсонса учитывает более тонкое структурное отношение и претендует на всесторонний учет личностных моментов системы «врач-пациент».

Т. Шац и М. Холлендер выдвинули три модели ОВП, в качестве критерия для выделения типа модели они взяли состояние организма больного^[2]. В их типологии асимметрия в отношениях врача и пациента сохраняется и не может усиливаться или ослабляться в зависимости от характера заболевания.

В первой модели «Активность — пассивность» активным является врач, пациент же пассивен, полностью беспомощен. Эта модель отражает такие состояния пациента, как потеря сознания, шок, кома. Роль врача состоит в том, что он «что-то» делает для пациента. Роль пациента — пассивный реципиент, прототип модели отношения «родительмладенец».

Вторую модель авторы назвали «Руководство и кооперация». Она применима при большинстве острых заболеваний, например при инфекционных болезнях. В этом случае врач говорит пациенту «что делать», а пациент выполняет его указания. Прототипом этих отношений является «родитель — несовершеннолетний ребенок».

В случае таких хронических болезней, как сахарный диабет, миастения и другие, наиболее адекватна модель «Партнерство», при которой роль врача ограничивается тем, что он помогает пациенту «помочь самому себе». В подобных случаях врач выступает преимущественно как советчик, а центр тяжести в осуществлении лечебных мероприятий передвигается к пациенту. В рамках этой модели пациент действует активнее всего и асимметрия в положении врача и пациента, хотя и сохраняется, но весьма незначительна. Прототипом модели служат отношения «взрослый — взрослый».

Из других моделей ОВП американской социологии здравоохранения наибольшего внимания, на наш взгляд, заслуживает модель С. Блюма, в которой содержится попытка обобщить известные ранее модели. Блюм отказывается от истолкования ОВП как группы из двух лиц. Так как при этом не учитывается динамика медицинской ситуации, когда роль врача чаще выполняется медицинской бригадой, а взаимосвязь перемещается из дома или частного кабинета врача в больницу. Только на первом этапе своего исследования он рассматривает ОВП как взаимодействие двух элементов — врача (А) и пациента (В); (А) и (В) — это субъективные атрибуты, отличающие врача и пациента в качестве индивидов. Между ними существует два вида отношений: (х) — человеческое взаимодействие и (у) — объективное применение медицинской науки. Далее Блюм включает в схему главную референтную группу врача — (А), понимая под эти стандарты профессионального поведения, интернализированные врачом, и называет все это «медицинская профессия». На третьей фазе Блюм аналогично включает референтную группу пациента, т. е. семью — (В), которая, как он считает, оказывает самое значительное социальное влияние на поведение пациента в роли больного. Поскольку семья, как, впрочем, и медицинская профессия, чутко реагирует на те или иные течения в культуре общества вообще и является интегральной частью культуры, то окончательно взаимодействие врача и пациента следует рассматривать на фоне социокультурной матрицы ©, из которой дополнительно выделяются две субкультурные референтные группы (Д) и (Е). Они касаются таких факторов, которые в особых случаях служат дополнительными источниками ценностной ориентации врача и пациента. Сюда Блюм относит класс, расу, религию, национальность. Таким образом, внутреннее окружение взаимосвязи содержится в пределах четырех элементов: (А)+(В)+(Х)+(У), внешнее окружение образует (Р)+(Е)+©. Модель С. Блюма полнее других учитывает специфику современной медицинской ситуации, когда взаимодействие врача и пациента перемещается из частного кабинета в больницу, а в роли врача выступает медицинская бригада. В данной модели наиболее последовательно дифференцирована система социальных индикаторов, которая в неразвернутом виде содержалась в модели Т. Парсонса. Блюм показывает многообразие социальных факторов и некоторую последовательность включения диады врач — пациент в окружающую социальную систему^[3].

Выступая на международной конференции «Отношение „врач — пациент“ в меняющейся картине здоровья» (1976) и рассматривая современное состояние вопроса, Т. Парсонс проанализировал три модели ОВП, которые значительно отличаются от тех, которые доминировали исторически ранее: модели «рынка», «бюрократии» и «демократической ассоциации».

В модели «рынка» больной понимается как потребитель, покупатель, а врач — как продавец. Основа их взаимосвязи — главным образом экономическая. Однако Парсонс считает, что хотя в последнее время имеет место некоторое возрождение этой модели, в целом она является неприемлемой. Парсонс считает, что традиционная финансовая связь врача и пациента, когда пациент непосредственно платит врачу, уже отошла в прошлое.

На основании того, что взаимоотношения врача и пациента в настоящее время чаще всего развертываются в клиниках, была выдвинута модель «бюрократии», где анализируются главным образом административные функции медицинских организаций. По мнению Парсонса, эта модель, как модель «рынка», игнорирует самые существенные компоненты взаимосвязи в ОВП и абсолютизирует бюрократическую компоненту, которая обязательно присутствует в госпиталях и клиниках как административных организациях, но не исчерпывает их функций.

Разновидностью модели бюрократии является модель «пролетаризации». Суть ее заключается в том, что многие врачи являются получающими жалование служащими в организации, «слугами», которых эксплуатирует класс «боссов», государство. Однако, отмечает Парсонс, постоянно увеличивающийся уровень доходов американских врачей не дает никакого основания причислить их к эксплуатируемому классу, чего не скажешь о России. Маловероятно также, замечает Парсонс, чтобы врачи были бы в авангарде будущей пролетарской революции.

Ядром третьей модели «демократической ассоциации» является основной принцип обычного членства равных в любой добровольной демократической ассоциации «1 член — 1 голос». В сфере здравоохранения это означает полное равенство врача и пациента. Ценность этой модели заключается в ее демократически-элитарных компонентах, подчеркивании прав пациента, принципа добровольного его согласия на проводимое медицинское обслуживание, что крайне важно в медицинских исследованиях и экспериментах.

Подводя итог краткому историческому анализу моделей ОВП в американской медицинской социологии, можно сделать вывод о том, что авторы этих моделей искренне озабочены кризисом связанной диады «врач — пациент». Большое количество разнообразных теоретических моделей свидетельствует об их непрекращающихся попытках предложить хотя бы паллиативные пути преодоления данного кризиса.

Российские социологи анализируют динамику социального положения врачей, их социальные установки и ценности, а также изучают перспективы и стратегии повышения социального статуса врачебной профессии в России^[4].

• [1] The doctor — patient Relationship in the chanding health Scene.Epilogue. Washington, 1976. P. 3.
• [2] 08 Szacz T.S., Hollender M.N. А.МЛ. Archives of Internal Medicine.97:586. 1956.
• [3] э9См.: Ефименко СЛ. Социология пациента. Автореферат на соискание ученой степени доктора социологических наук. Волгоград: Волгоградский государственный медицинский университет, 2007.
• [4] Мансуров ВЛ., Юрченко О. В. Конструирование новых статусныхпозиций в процессе профессионализации // Модернизация социальнойструктуры российского общества / Отв. ред. З. Т. Голенкова. М.: Институтсоциологии РАН, 2008.