Психотропные препараты. 
Руководство по судебной психиатрии

Такие дизонтогенетические нарушения, как детский аутизм, дисморфофобические расстройства, рассматриваются как связанные с серотонинергическим дефицитом, при котором эффективны ингибиторы обратного захвата серотонина. Сохраняющаяся актуальность таких психопатологических образований, как патологическое фантазирование и сверхценности, может также стать показанием для терапии психотропными препаратами. Характер эмоциональных расстройств у данного пациента будет определять возможную комбинацию антидепрессантов и нейролептиков. При реализации аномального сексуального влечения в пароксизмальных состояниях показано применение карбамазепина.

Приведем данные об использовании отдельных групп препаратов с учетом упомянутых выше феноменов.

Антидепрессанты

Большинство коморбидных расстройств можно расположить в виде континуума переходных форм по оси «компульсивность — импульсивность», что имеет важное значение для выбора терапевтического подхода. К более компульсивным (в порядке убывания выраженности) относятся обсессивно-фобическое расстройство, дисморфофобия. Патогенез этих расстройств связан с нарушением серотонипергической функции, и наиболее эффективной терапией является применение анафранила и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: флуоксетин в дозе от 10 до 80 мг в сутки и золофт в дозе от 25 до 250 мг в сутки.

К более импульсивным (в порядке убывания выраженности) относятся: нарушения контроля импульсивных влечений, патологические игроки, клептоманы, пироманы. В патогенезе этих расстройств несколько большую роль играют норадренергические механизмы, и, следовательно, при них более эффективны антидепрессанты с преимущественно норадренергической активностью (мапротилин, амитриптилин) и нормотимические средства (соли лития, карбамазепин). Промежуточное положение занимают патологическое (компульсивное) влечение делать покупки и паническое расстройство. Патогенез этих расстройств обусловлен более сложными, смешанными серотонини норадренергическими механизмами, и при них, как правило, помогают антидепрессанты из разных химических групп (ингибиторы моноаминоксидазы, гетероциклические препараты и ингибиторы обратного захвата серотонина).

Пормотимики

Соли лития стимулируют пресинаптическое превращение L-триптофана в серотонин, поэтому целесообразно его применение при обсессивной половой дисфории, нарушениях половой идентичности, для которых, как и для обсессивно-компульсивных расстройств, характерен дефицит серотонинергических систем лимбической коры, базальных ганглиев и лобных долей. Дозировки и схемы лечения устанавливаются индивидуально.

Антиандрогены

Для подавления либидо у сексуальных преступников были предложены эстрогены, однако в настоящее время из-за выраженных побочных действий они применяются как препараты третьей линии [Guay, 2009] после антиандрогенов — гестагенов и ингибиторов гонадотропных гормонов гипофиза. Механизм действия антиандрогенов — гестагенов заключается в ускорении метаболизма тестостерона в печени, блокировании интрацеллюлярных каналов метаболизма андрогенов и связывании адреночувствительных рецепторов ЦНС.

Показаниями к назначению антиандрогенов являются: 1) гиперлибидемия; 2) резистентность к терапии психотропными препаратами; 3) невозможность проведения психотерапии. Больной должен быть осведомлен о действии препаратов и дать письменное согласие на их применение.

Ципротерон (андрокур). Средняя доза — 100−200 мг в сутки. Лечение проводится по схеме: в первые 10 дней 50 мг внутрь 2 раза в сутки, затем доза увеличивается до прекращения сексуальных фантазий и редукции сексуального возбуждения.

Андрокур-депо. Масляный раствор ципротерона по 300 мг в ампуле (3 мл). Применяется по 3−6 мл 1 раз в 10−14 дней внутримышечно.

Медроксипрогестерон (депо-провера). Лечение проводится по схеме: доза 300−400 мг внутримышечно 1 раз в 10 дней; 1 раз в месяц осуществляется контроль тестостерона (норма для мужчин — 550 мкг / 100 мл плазмы). Далее в течение месяца такие же дозы, затем 200 мг 1 раз в 15 дней в течение месяца, затем 150 мг 1 раз в 15 дней в течение 2 мес.

Побочные эффекты антиандрогенов делятся на ранние и поздние. К первым (0−2 месяца) относятся: угнетение эрекции, эякуляции, сперматогенеза, появление утомляемости, гиперсомнии, снижение активности, возможна раздражительность, эмоциональная подавленность, появление отрицательного азотного баланса, увеличение веса тела. Ко вторым (6−8 месяцев) относятся: временная гинекомастия, уменьшение оволосения тела, увеличение волос на скальпе, уменьшение сальной секреции кожи. Реже наблюдаются остсопения, депрессивные состояния.

Другой вид антиандрогенной терапии — применение ингибиторов гонадотропных гормонов гипофиза (GNRHs). Из последних применяется леупролид ацетат (агонист релизинг-фактора лютеинизирующего гормона), который угнетает выработку ЛГ и ФСГ и не имеет таких осложнений, как дают прогестагены [Antiandrogenic pharmacotherapy…, 2009]. Дозы составляют 7,5 мг в месяц. Основным недостатком этого препарата является то, что в течение первых 2−4 недель лечения отмечается увеличение секреции гонадотропинов и соответственно тестикулярного стероидогенеза (тестостерона и дигидротестостерона), при этом клинически отмечается гиперсексуальность. Для ликвидации этого эффекта назначают антиандроген с периферическим действием (флутамид 750 мг в день), который подавляет активность тестостероновых рецепторов. К побочным действиям относятся расстройства эрекции, эякуляции и гинекомастия, реже встречаются остеопения, азооспермия и депрессия.

Другой препарат из этого же ряда — трипторелин (гозерелин). Применяется в дозах 3,75 мг в месяц. К побочным действиям относятся эректильная дисфункция, реже деминерализация костей.

По данным некоторых исследователей [Briken, Hill, Berner, 2003], у пациентов, предварительно прошедших курс лечения антиандрогенами — гестагенами, эффективность лечения выше, чем у тех, кто лечился только агонистами LHRH.

Общие тенденции в развитии медикаментозного эффекта следующие: в течение первого месяца приема препарата редуцируются признаки повышенной сексуальной возбудимости и расторможенности (если они присутствуют), уменьшается склонность к мастурбациям, поллюции, утренние эрекции становятся реже. В течение второго-третьего месяцев происходит редукция идеаторных компонентов аномального сексуального влечения — реже снятся эротические сны, реже появляются фантазии эротической направленности, происходит некоторое понижение общей активности, в ряде случаев отмечается сонливость. Больные испытывают чувство внутреннего облегчения, уменьшаются тревожность, внутреннее напряжение. К четвертому-пятому месяцу терапии наступает период стабильного психического состояния.

Исследование эффективности лечения антиандрогенами (андрокур-депо) в отношении психически больных, совершивших сексуальные правонарушения и находившихся на принудительном лечении в психиатрической больнице специального типа с интенсивным наблюдением [Басинская, Введенский, 2010], позволило определить показания к применению антиандрогенов: 1) шизофрения со смешанными аффективными и галлюцинаторно-параноидными расстройствами, 2) органические расстройства личности с дисфорическими и смешанными аффективными расстройствами, 3) умственная отсталость с дисфорическим синдромом. Неэффективно применение андрокура при апатических и психопатоподобных состояниях при умственной отсталости (резистентность или отсутствие эффекта).

Психотерапия

Абсолютным противопоказанием к психотерапии является эгосинтоническое отношение к аномальному сексуальному влечению. Другие противопоказания могут определяться наличием коморбидных психических расстройств.

В большинстве зарубежных работ, посвященных лечению лиц, совершивших сексуальные правонарушения, используется обобщающий термин «сексуальные преступники», хотя исследователи подчеркивают разнородность этой группы, куда входят и лица с психическими расстройствами [Saleh, Guidry, 2003]. Последние могут усиливать или маскировать аномальное сексуальное поведение, а также препятствовать ему. Аналогичную роль играет и злоупотребление ПАВ. Подчеркивается особая роль парафилий, отмечается частая их коморбидность с аффективными и тревожными расстройствами, которые нуждаются в особой клинической оценке. Авторы пишут о необходимости учета психосоциальных факторов, среди которых низкая социальная компетентность, дефектность межличностных и функциональных социальных навыков, неадекватная самооценка.

Когнитивно-бихевиоральная терапия (СВТ) «сексуальных преступников» основана на учете всех упомянутых факторов [Saleh, Guidry, 2003]:

• 1) изменение девиантных сексуальных паттернов поведения исходя из существующих теоретических представлений; так, бихевиоральная терапия исходит из теории социального научения как фактора происхождения сексуальных девиаций, отсюда лечение методами сенсибилизации, выработки отвращения путем использования запахов, мастурбаторное насыщение девиантного сексуального возбуждения и выработка необходимых сексуальных реакций;
• 2) уменьшение дефицита социальных навыков, изменение убеждений, способствующих сексуальному преступному поведению (например, когнитивные искажения улице педофилией и насильников) и развитие стратегий предотвращения рецидивов, обучение управлению гневом, релаксации, выработка навыков эмпатии к жертве [A controlled evaluation…, 2010].

Считается, что когнитивно-бихевиоральная терапия должна проводиться у всех «сексуальных преступников; при высоком риске рецидива психотерапия проводится одновременно с терапией антиандрогенами, при низком риске комбинируется с ингибиторами обратного захвата серотонина и трициклическими антидепрессантами [Guay, 2009]. В мета-аналитическом обзоре 43 исследований эффективности когнитивно-бихевиоральной терапии сексуальных преступников R. Hanson [First report…, 2002] показал, что уровень рецидивизма у прошедших лечение (12,3%) ниже, чем у нелечившихся (16,8%). Отмечается, что статистически значимой разницы в эффективности терапии между случаями, когда лица давали добровольное согласие на психотерапию, и случаями ее применения в принудительном порядке не выявлено [Codispoti, 2008]. Показана эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии при лечении сексуальных правонарушителей с умственной отсталостью [Sajith, Morgan, Clarke, 2008] и диссоциальной психопатией [Abracen, Looman, Langton, 2008].

В последних по времени работах [Moertl, Buchholz, Lamott, 2010] описан опыт групповой психотерапии, направленной на коррекцию образов мужчин и женщин у сексуальных правонарушителей.

Главная цель психотерапии и психокоррекции парафилий — реализация поведения, замещающего парафильное в функции обеспечения эмоциональной саморегуляции. Однако эта проблема может стать актуальной только тогда, когда выработанное поведение перестанет выполнять свою функцию, для чего его паттерн должен быть разрушен. По сути, речь идет об управляемом регрессе психосексуального развития, поскольку «доступ» к дизонтогенетическим нарушениям становится возможным только после разрушения фиксированных форм поведения и шаблонов субъективных переживаний, выработанных по механизмам компенсации на более поздних этапах онтогенеза.

Можно выделить следующие этапы психотерапии.

I. Разрушение паттерна аномального сексуального поведения. Паттерн любого поведения, в том числе и рассматриваемого, можно представить в виде сочетания трех компонентов (совокупностей реакций) — мышечного (двигательного), эмоционального и сенсорного. Разрушение поведенческого паттерна возможно различными путями;

• 1) в рамках нейролингвистического программирования — методика «диссоциации», при этом происходит выпадение прежде всего двигательного компонента;
• 2) методики когнитивной и поведенческой психотерапии, нарушающие соответствие эмоций и поведения (двигательного компонента): «десенситизация стимулов», когда эмоциональный компонент разрушается навязыванием релаксации, насыщение стимулами

с применением биологической обратной связи: видео, плетизмофаллографии;

3) методики лечения аддиктивного поведения, одним из частных случаев которого может являться сексуальное. На сексологическом уровне на этом этане происходит распад шаблона сексуальной активности, при этом объект сексуального влечения теряет свойства стимула, запускающего переживания и поведение, т. е. происходит развал стадий психосексуальной ориентации.

На психологическом уровне на данном этапе разрушается механизм эмоциональной саморегуляции, поэтому клинический критерий его успешности — появление аффективных или психосоматических расстройств.

II. Купирование аффективных нарушении. На втором этапе в качестве основной методики используется индукция трансовых состояний. Пациенты отмечают ослабление фиксации на сексуальной сфере; иногда развивается состояние депрессии с растерянностью, неопределенной тревогой, страхом потери эротических переживаний вообще («бесполости»). Некоторые пациенты описывают сходство своего самочувствия с возвратом в возраст, когда сексуальные проблемы их еще не интересовали, что позволяет провести известную параллель с гипнотической возрастной регрессией.

Сущностью данного этапа на психологическом уровне представляется регресс психического «Я»; в сексологическом плане речь идет о деструкции половой роли с регрессом на этап становления половой идентичности. Критериями эффективности этого этапа являются ликвидация аффективных расстройств и исчезновение критического отношения к возможности повторения аномального поведения.

III. Психокоррекция дизонтогенетических нарушений. Для правильного построения терапии на этом этапе необходимо определить нерешенные проблемы психосексуального онтогенеза.

Нарушения сексуального онтогенеза

Завершающим этапом идентификации, по А. И. Белкину (1979), является выбор референтной группы. Изучение лиц с парафилиями показывает, что-либо у них такая группа отсутствует и поведение представляет собой ее поиск, либо на подсознательном уровне выбрана группа противоположного биологического пола, что выражается в предпочтении общения с женщинами. Для лиц с парафилиями также характерным нарушением является отсутствие разведения объекта референции (эталона) и объекта сексуального влечения. На языке психологов этот феномен описывается как близость идеального объекта сексуального влечения (предпочтительного партнера) и идеального «Я». В сексологическом аспекте это выражается в интенсивности аутоэротического компонента либидо.

Следующая нерешенная в онтогенезе проблема для таких лиц — готовность к эмоциональному сопереживанию с эталоном. Очевидно, одним из путей блокирования решения этой проблемы является дефект эмпатии у подобных индивидов.

Другая проблема связана с процессом дистинкции — отвержения, негативизации противоположного пола, которая в норме предшествует первой фазе идентификации — выбору эталона. Нарушение этого процесса, возможно, связано с подсознательной фиксацией негативного образа своего пола, характерного для определенного этапа психосексуального развития у мальчиков [Каган, 1991].

Психологической сущностью данного этапа является формирование нового психического «Я» — реального и идеального, что фактически выражается в восстановлении нарушенного в раннем онтогенезе процесса идентификации.

Дистинкция. Основной проблемой этой стадии у лиц с парафилиями является негативный образ своего пола. В некоторых случаях вербализуется зависть к противоположному полу или сверхценный интерес к женским психологическим проблемам. Другой механизм нарушения этой стадии — фиксация негативного образа отца. Редукции негативных эмоций у этих пациентов можно добиться путем работы с субмодальностями.

Создание эталона. Фактически задача врача на этом этапе заключается в попытке создания «образца» мужского полоролевого поведения.

Отождествление с эталоном. Разграничение стадий создания эталона и отождествления с ним условно: если создан актуальный образ эталона, то отождествление с ним неизбежно начинает происходить, хотя его темпы у разных больных различаются. Клиническими проявлениями этой стадии являются изменение невербального поведения пациента, появление признаков бессознательного подражания эталону. Решение данной задачи проводится с подключением терапевтических аналогий и метафор (правое полушарие), рефрейминг критериев и ограничений (левое) реже оказывается эффективным. Критерием успешности служит экологическая проверка (исчезновение в воображении эмоциональных или поведенческих препятствий для контактов с лицами противоположного пола).

Выбор референтной группы. Данный этап длителен; он завершается, как правило, только после выписки из стационара.

Выработка и реализация поведения, замещающего парафильное. На рассматриваемом этапе используются такие методики, как терапевтические аналогии и метафоры, рефрейминг поведения. Экологическая проверка (проигрывание в фантазии приемлемых вариантов поведения) у большинства больных указывает на возможность завершения курса психотерапии.

Психологическое исследование лиц с парафилиями

Основные предметные сферы направленного психологического исследования составляют:

• 1) особенности межличностного взаимодействия, социальные коммуникативные навыки, способность к партнерским отношениям, эмпатии, возможности прогноза поведения другого человека; особенности эмоционального межличностного восприятия;
• 2) специфические характеристики личности, имеющие отношение к сфере половозрастного самосознания:
  • • полоролевая идентичность — представления о типичности для пола своего поведения или функций, выражающиеся как обобщенные суждения о мужественности или женственности и отношение к ним;
  • • полоролевые стереотипы — представления о стереотипах поведения и функциях, характеризующих мужчин или женщин в данном обществе;
  • • полоролевое поведение — отражает паттерны поведения индивида в соответствии с социальными стереотипами мужчин или женщин;
  • • полоролевые предпочтения — ценности индивида в отношении стереотипного или коррелирующего с ним поведения того или иного пола;
  • • сексуальные предпочтения — представления о реальном и идеальном сексуальном партнере.

Применяются следующие методики: «МиФ» (маскулинность/фемининность) в модификации Т. Л. Бессоновой; «кодирование», за основу которой была взята техника «проективный перечень» З. Старовича; ЦТО (цветовой тест отношений); тест «руки» Е. Wagner в модификации, методика ФПО (фигура — поза — одежда), метод каузометрии, модифицированная методика опознания лицевой экспрессии К. Изарда, метод репертуарных решеток в модификации, рисуночные методики [Ткаченко, Введенский, Дворянчиков, 2001].

Результаты психологического исследования не только дают возможность выявить «мишени» психокоррекционного воздействия, которое может проводиться в виде индивидуальной и групповой психотерапевтической работы, социально-психологического тренинга внутригруппового общения, тренинга сензитивности и т. д., но и служат критерием эффективности лечения.

Анализ результатов психологических исследований в целом показывает, что при повторном обследовании после окончания курса психотерапии часто наблюдаются: увеличение маскулинной и уменьшение фемининной составляющих Я-идеального, уменьшение фемининной составляющей Я-реального, уменьшение расстояния «Я-реальное» — «мужчина должен быть» (приближение к эталону), ослабление связей (т.е. увеличение расстояния) между «Я-реальным», «Я-идеальным» и «мужчина — сексуальный партнер». Отмечаются также снижение уровня агрессивности, уменьшение или исчезновение амбивалентного восприятия мужчин и женщин.

Психофизиологические методы

Сущность психофизиологических методик определения направленности полового влечения — фиксирование изменения определенных физиологических параметров в ответ на предъявление эротических стимулов. Можно выделить две основные формы использования психофизиологического обследования, применяемые в отношении лиц с парафилиями:

• 1) диагностическое тестирование — исследование, целью которого является уточнение диагностики нарушений сексуальных предпочтений по объекту и активности, что особенно важно в случаях диссимуляции и может способствовать адекватному выбору мер медицинского характера;
• 2) периодическое тестирование — оценка актуальности девиантных переживаний, т. е. контроль в процессе лечения и при решении вопроса о снятии принудительного лечения.

В лаборатории судебной сексологии ГНЦССП им. В. П. Сербского проводится комплексное психофизиологическое обследование, при котором регистрируется одновременно шесть параметров (грудное и диафрагмальное дыхание, КГР, сердечный ритм, двигательная и речевая активность) при предъявлении слуховых и зрительных стимулов. В настоящее время с целью выявления скрытых сексуальных предпочтений применяются опросники четырех типов (по полу, возрасту, активности и садистическим тенденциям) и набор визуальных стимулов. Программное обеспечение позволяет учитывать индивидуальность реакций испытуемого и рассчитывать интегральный параметр реакций на различные типы вопросов и их вероятность.

Организационные принципы принудительного лечения лиц, совершивших сексуальные правонарушения

В силу специфичности данной патологии, определяемой ее интегративным генезом, включающим влияние не только психопатологических, но и конституциональнодизонтогенетических, патопсихологических и патосексологических факторов, ее лечение в идеале должно осуществляться специалистами, имеющими особую подготовку. Единственно возможным как с организационной, так и с экономической точки зрения представляется объединение таких специалистов в профилированных лечебнодиагностических центрах.

При решающем значении иной психической патологии у экскульпированных лиц после терапии психотических и иных выраженных психических расстройств рекомендация о переводе в специализированный центр может исходить от лечебного учреждения, проводящего принудительное лечение, как изменение меры медицинского характера. В случаях преобладающей роли в экскульпации именно патологического сексуального влечения, которое проявлялось в рамках психопатологического состояния, исключавшего возможность осознания своих действий или руководства ими, рекомендация о направлении в центр может содержаться уже в экспертном заключении.

Для системы принудительного лечения наиболее значимой остается проблема критериев социальной опасности, неразрывно связанная с разработкой объективных показателей актуальности девиантных влечений. Недостаточность применения в этих случаях исключительно клинических критериев при особом значении психологических и психофизиологических исследований диктует необходимость создания комплексной программы динамической диагностики патологических сексуальных влечений.

Оценка риска рецидива

Основные подходы к оценке вероятности опасного поведения лиц с психическими расстройствами включают клинический и статистический прогнозы. Последний строится на установлении факторов риска, выделенных в эмпирических исследованиях и оцениваемых у обвиняемых с помощью формализованных инструментов. Говоря о клинической прогностической оценке общественной опасности, судебные психиатры справедливо отмечают большое значение для прогноза риска рецидива у психически больных анализа триады признаков, определяющих опасное деяние лиц с психическими расстройствами, — «синдром — личность — ситуация» [Кондратьев, 1990] с установлением механизма совершенного противоправного деяния [Котов, Мальцева, 2001].

Считается, что для обоснованного решения о вероятности повторного ООД сексуальных правонарушителей необходим анализ относительно стабильных переменных — установок правонарушителя, его способности управлять собственным сексуальным поведением [Hanson, Harris, 2000], чему наиболее соответствуют клинические подходы [Grubin, Wingate, 1996], учитывающие коморбидность психических и психосексуальных нарушений.

Актуарные методы оценивают только вероятность повторного правонарушения и основаны на анамнестических — не меняющихся или медленно меняющихся — переменных, таких как возраст и количество судимостей. Чтобы принимать обоснованные решения в клинических условиях, следует рассматривать динамические факторы риска, которые более характерны для каждого конкретного правонарушителя. Динамические факторы риска, вероятно, лучше всего разделить на две категории: относительно стабильные, такие как установки преступника или его способность «управлять» собственным сексуальным и общим поведением, и быстро меняющиеся, такие как взаимодействие с системой, осуществляющей надзор, и доступ к жертвам | Hanson, Harris, 2000].

Сравнительное изучение групп первичных и повторных психически больных, совершивших сексуальные правонарушения и находящихся на принудительном лечении, позволило выделить следующие группы факторов:

• 1) наличие клинически диагностируемых парафилий, особенно с импульсивным характером аномального сексуального влечения при эгосинтоническом отношении к нему и регрессивным типом течения;
• 2) персонографические данные: среднее образование, отсутствие службы в армии из-за судимости;
• 3) биографические данные: тип воспитания в виде чрезмерной строгости и характерологические особенности в виде замкнутости, нерешительности; отсутствие равных отношений со сверстниками, расчленение, истязание животных в анамнезе, повышенный интерес к литературе агрессивно-садистического содержания и видеопродукции порнографического характера;
• 4) криминальный анамнез: привлечение отца к уголовной ответственности за агрессивные или сексуальные правонарушения, ранее привлечение за однородные сексуальные деликты, убийство, нанесение тяжких телесных повреждений с сексуальными проявлениями и развратные действия, выбор незнакомой жертвы или пожилых женщин, внезапное нападение с агрессивными действиями без предварительного контакта, приведение жертвы в бессознательное состояние путем обездвиживания, связывания, нападения в светлое время суток, многократные сексуальные действия в отношении одной и той же жертвы;
• 5) выраженные расстройства половой идентификации и нарушения сексуального развития: смешанный характер игровой деятельности и отсутствие типично мальчиковых игр, подчиненная роль в семье;
• 6) инициативные механизмы ООД.

В зарубежных исследованиях большое внимание уделяется использованию различных шкал для оценки риска рецидива. Так, например, для сексуальных правонарушителей используются шкалы MnSOST-R (Minnesota Sex Offender Screening Tool — Revised), RRASOR (Rapid Risk Assessment for Sexual Offense Recidivism), STATIC-99, VASOR (Vermont Assessment of Sex Offender Risk), Stable — 2007, Acute — 2007, SRA (Structured Risk Assessment), TPS (Sex Offender Treatment), Needs and Progress Scale, LSI-R (Level of Service Inventory — Revised), SORAG (Sex Offender Risk Appraisal Guide). Наиболее известны шкалы Sexual Violence Risk (SVR-20) [Manual for the Sexual Violence Risk…, 1997| и Violence Risk Scale: Sexual Offender Version (VRS: SO) [The validity and reliability of the Violence Risk…, 2007].

Несомненное достоинство этих шкал заключается в стремлении учесть как анамнестические данные (жертва жестокого обращения в детстве, употребление ПАВ, прошлые преступления, физический вред жертве и использование оружия или угрозы смерти в сексуальных правонарушениях и т. п.), так и проблемы психосоциального регулирования (проблемы в отношениях, занятость, идеи самоубийства/убийства, отказ от наблюдения) и личностные особенности (минимизация или опровержение сексуальных преступлений, убеждения, поддерживающие или потворствующие сексуальным преступлениям, нереалистичность планов, негативное отношение к лечению). Однако собственно клинические, психопатологические критерии в них представлены, на наш взгляд, неудачно вследствие слабой дифференцированности (сексуальные отклонения, психопатия, основные психические заболевания).

Риск рецидива по результатам применения шкалы SVR-20 к группам первичных и повторных психически больных, совершивших сексуальные правонарушения и находящихся на принудительном лечении, связан со следующими факторами: наличие парафилий, мысли о смерти или гомициде, неустойчивость сексуальных отношений, использование оружия или угрозы смерти при совершении сексуального преступления, возрастание частоты и тяжести сексуальных преступлений.

Всесторонняя оценка риска рецидива у лиц, совершивших сексуальные преступления, — комплексный процесс, требующий хорошего знания статических и динамических факторов риска и использования различных методов оценки, включая клиническое интервью, психометрическое тестирование, психофизиологическое исследование, наблюдение и сбор вспомогательных анамнестических сведений. Объединение всех этих факторов в структурированную систему представляет собой задачу будущих исследований.