Новые тенденции в психотерапии личностных расстройств

Личностные расстройства, как известно, составляют группу наиболее грубых и резистентных к любому виду лечения психических нарушений, сравнительно недавно ставших фокусом интенсивных исследований. Специальный интерес привлекают так называемые нарциссические и пограничные личностные расстройства. С 1988 г. грандиозный междисциплинарный и кросс-культурный проект объединяет 11 стран, среди которых США, Германия, Англия, Кения, Япония, Нидерланды, ради научного обеспечения клинико-психологической диагностики пограничных расстройств, поощрения исследовательских программ, интеграции клинических и исследовательских подходов, а также данных психотерапии. Термины «пограничные (borderline) расстройства личности» (DSM), «пограничная личностная организация» (О. Кернберг) постепенно завоевывают популярность, отчасти даже становятся модными, обрастая политическими, экономическими и культурологическими коннотами, в то время как придерживающиеся классических традиций клиницисты стараются их избегать и по весьма веским резонам. Дело в том, что феноменология ПРЛ чрезвычайно полиморфна, высока коморбидность с другими диагнозами, прежде всего с аффективной патологией, аддикциями — пищевой, алкогольной, наркотической; тревожно-фобическими расстройствами и расстройствами личности нарциссического и шизотипального круга, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику и терапию, как медикаментозную, так и психотерапевтическую. Кроме того, к ставшим уже традиционной визитной карточкой ПРЛ многократным суицидальным попыткам и парасуицидальному поведению (Дж. Гандерсон, 1985; Е. Т. Соколова, Ю. А. Сотникова, 2006) сегодня добавляется новый диагностический критерий — высокая корреляция с насилием и инцестом в детстве и отрочестве. По некоторым данным, процент сексуального абьюса у пограничных пациентов составляет от 67 до 86% в сравнении с 22% у депрессивных больных и 26% у пациентов с иными психиатрическими диагнозами, что заставляет нас всерьез изучать вопрос о вкладе долговременных и отсроченных последствий насилия в этиологию и патогенез ПРЛ. Уместно упомянуть здесь, что проблематика личностных расстройств давно находится в центре наших научных интересов. Так, начиная с 1980;х гг. под нашим руководством выполнены циклы экспериментально-психологических исследований, посвященных изучению особенностей личности при расстройствах широкого спектра, включая аффективную патологию, ипохондрические расстройства, пищевые нарушения и разные формы невротического развития (Е. О. Федотова, А. Н. Дорожевец, И. М. Кадыров, Н. С. Бурлакова, Е. П. Чечельницкая, О. В. Рычкова, Е. Е. Рахманкина, Лэонтиу Фотула и др.). На основании большого массива эмпирических данных удалось построить модель описания структуры пограничной личности, центральные ядерные нарушения которой сосредоточены на синдроме нестабильности и недифференцированности самоидентичности (включая ее телесный уровень), недифференцированности и проницаемости границ отношений Я — Другой, а также выделить и дать типологию вторично-компенсаторных образований в виде искажения познавательных процессов, внутриличностных и интерперсональных манипулятивных стратегий защиты, что позволяет обосновать психологические критерии диагностики личностных расстройств на дотерапевтическом этапе и сами психотерапевтические стратегии (Соколова, 2003, 2015). Следует признать, таким образом, что количество остро дискуссионных вопросов в области клиники, медикаментозного лечения, психологических исследований и психотерапии личностных расстройств с годами не только не уменьшается, но, напротив, резко возрастает, о чем свидетельствуют обзорные публикации последних лет. Так, А. Тьютек и М. Лайнен в обзорной статье 1993 г. указывают, что за 13 лет, что прошли после выделения этой группы заболеваний в специальную категорию (согласно DSM), ежегодно более 40% публикаций в англо-американской периодике приходится на проблемы эпидемиологии, этиологии и диагностики ЛР; значительно меньшее место занимают теоретические модели личностных расстройств психодинамической ориентации; ничтожно мало число собственно эмпирических исследований; почти отсутствуют публикации, удовлетворяющие традиционным сциентистским требованиям; среди новейших тенденций это отмечается появление интегративных моделей, когнитивнодинамических, в частности рост публикаций, посвященных анализу отдельных терапевтических случаев. Принимая во внимание тот факт, что ряд дискутируемых проблем относится к области психотерапии в целом, однако недостаточно осмыслен в связи со специальными аспектами психотерапии личностных расстройств, мы видим актуальность обсуждения, по крайней мере, некоторых из них.

На сегодняшний день психодинамическая ориентация сохраняет лидерство в концептуальной и методически разработанной системе психотерапевтического лечения личностных, в первую очередь пограничных расстройств, в двух наиболее известных и фундаментально разработанных версиях — экспрессивной терапии О. Кернберга и восстановительной терапии X. Кохута. Несомненный интерес в этой связи вызывает исследовательский проект Меннингерской клиники (США), известной своим давним и стабильным интересом к развитию и модернизации классического психоанализа и проективного диагностического инструментария. В рамках данного проекта, объединившего клиницистов и исследователей, была осуществлена программа сравнительного изучения процесса и результатов разных видов психоаналитической терапии пациентов с тяжелыми эмоциональными и личностными расстройствами нарциссического и пограничного типов. Согласно докладу руководителя проекта Р. Валлерстейна, по механизмам терапевтического воздействия поддерживающая и экспрессивная терапия имеют гораздо больше общего, чем провозглашается их сторонниками в теории, в реальном терапевтическом процессе границы между ними легко стираются. Удалось выделить и описать шесть видов поддерживающих механизмов, главным из которых, посредством чего достигается лечебный эффект, является восстановление и упрочение позитивной трансферентной привязанности, неинтерпретируемой ради поддержания позитивного переноса, в контексте которой возрастают готовность и способность пациента достигать терапевтических целей и изменять поведение, симптомы и сам образ жизни в угоду терапевту ради сохранения трансферентной привязанности и зависимости. Среди других процессов, содействующих позитивным изменениям на разных этапах терапии, называют идентификацию с терапевтом и последующий перенос трансферентной привязанности на человека из реального социального окружения или его смещение на имеющиеся вне терапии формы социального интереса; поддержка антипереноса ради содействия росту автономии и самоутверждения через трансферентную борьбу, т. е. авторы говорят о механизмах своего рода торговли переносом, смещения переноса. Предполагалось и постулировалось теорией, что изменения, достигнутые в рамках такого рода терапии, могут носить по преимуществу временный характер и затрагивают исключительно поведенческий уровень. В противоположность этому экспрессивная терапия, опираясь прежде всего на вскрывающие и развенчивающие перенос методы, достигает глубинных изменений на структурном уровне личности (защитных механизмов, познавательных процессов тестирования реальности, аффекта и его контроля, силы и стабильности Я), тем самым создавая предпосылки для продолжительных и устойчивых изменений. Имплицитно предполагается, что только личностное раскрытие и реконструкция, осуществляемая посредством вскрывающих интерпретаций, инсайтов и структурных личностных изменений, способна привести к изменениям более глубоким и продолжительным, чем редукция симптомов и поведенческие изменения. Результаты проведенных исследований оказались в определенной степени неожиданными. Изменения, достигнутые в поддерживающей терапии, нередко оказывались структурными и были продолжительными и стойкими; в свою очередь, ожидаемые в экспрессивной терапии изменения, затрагивающие интрапсихические конфликты и их разрешение посредством интерпретаций, проработки и инсайтов происходили гораздо реже, чем предполагалось и постулировалось в теории. Общий вывод исследований доказывает, что весь спектр аналитической терапии содержит более поддерживающих элементов, чем предполагалось априори, и этими поддерживающими элементами объясняется существенно больше позитивных изменений, чем постулируется теорией и планируется в практике. Реально различия между двумя терапевтическими системами не так велики, как подчеркивается в теории, в то время как к структурным изменениям, если таковые происходят, может вести и поддерживающая, и экспрессивная терапии.

Полученные выводы не кажутся нам совсем неожиданными, если учесть, какое сильное воздействие оказали на классический психоанализ идеи гуманистической психологии с ее подчеркиванием ценности эмпатической поддержки и отражения; генетические исследования Д. Боулби и Д. Винникотта, раскрывающие механизмы отношений привязанности и их роль в развитии зрелой самоидентичности, истинного или фальшивого Я, представления, породившие принципиально новое понимание природы, места и функций материнского и отцовского типов трансфера для незрелых пациентов с глубокими расстройствами Я. Стоит хотя бы упомянуть в этой связи терапевтические модели Дж. Мастерсона и Д. Ринсли, в которых терапевту, по сути дела, приходится восполнять дефекты плохого родителя, на начальных этапах терапии предоставляющего себя в распоряжение пациента, поддерживая его до тех пор, пока тот перестанет испытывать страх быть брошенным или поглощенным значимым Другим, проводя его через рифы процесса сепарации и индивидуации, в зависимости от стадии терапии переходя с материнской позиции на отцовскую. Только обеспечив пациента максимумом безопасности и стабильности, терапевт получает возможность конфронтировать с патологическими защитами и манипуляциями. Иными словами, поддерживающие и вскрывающие элементы терапии вовсе не обязательно рассматривать в качестве взаимоисключающих стратегий; их противопоставление снимается в моделях терапии, в которых ее этапы рассматриваются по аналогии с фазами развития Я.

В заключение как продолжение предпринятого нами исследования новых тенденций в теории и практике терапии личностных расстройств хотелось бы отметить появление и дальнейшее распространение интегративных моделей. В частности, упомянем здесь модель так называемой динамической когнитивно-бихевиориальной терапии (D-CBT), связанную с именами известных представителей конструктивизма — Р. Тёрнера, М. Мэхони и некоторых других, кто видит свою задачу в перефокусировке терапии с симптомо-ориентированной на личностную, в экстрагировании из современных психоаналитических концепций и теорий развития своего рода недостающих звеньев. Так, D-CBT-модель вбирает в себя по крайней мере три положения психодинамического подхода: подчеркивание важности изучения уз привязанности с родительскими фигурами раннего детства для понимания актуальных межличностных проблем; признание существенной роли психотерапевтического альянса в эффективности терапии; утверждение конечной цели терапии не столько в модификации поведенческих схем, сколько в прояснении и изменении интрапсихических моделей и схем, сложившихся в раннем детстве в результате воздействия инвалидирующего и тотально-вредоносного окружения. Терапевтический процесс предполагает поэтапную работу по выявлению типичных для пациента искаженных интрапсихических схем в процессе выслушивания терапевтом его истории жизни и взаимоотношений со значимыми для него людьми (часто на основе применения процедуры CCRT), обусловивших искажение познавательных процессов и межличностного общения. Здесь ведущую роль играет доверительный контакт между пациентом и терапевтом, атмосфера доверия, побуждающая пациента к раскрытию чувств и переживаний прошлого и настоящего. На последующих этапах пациент обучается опознавать, осознавать и исследовать свои неадаптивные схемы, а затем включается этап собственно поведенческого тренинга с задачей отработки альтернативных способов эмоционального реагирования, самоконтроля и управления поведением.

Подобная переориентация затронула практически все основные модели терапии когнитивистской ориентации, включая классическую схему А. Бека, в рамках которой терапия также начинает принимать во внимание не только симптомы и поведенческие нарушения, но и более широкий, породивший их личностный контекст, формируя своего рода нео-NEW ШОК на происхождение, структуру и терапию депрессивных и тревожно-фобических расстройств.

На сегодняшний день изучение процесса, механизмов и результатов терапии происходит в атмосфере зарождения и развития новых методологических принципов и разных исследовательских парадигматик. Сциентизм классического позитивистского толка с его фетишизацией точного знания, гарантированного математической статистикой, начинает осознаваться на пороге третьего тысячелетия как очередная иллюзия человеческого разума. Это означает, в частности, более толерантное и сбалансированное отношение к гуманитарным методам познания, признание научной ценности и достоверности за методами качественного феноменологического исследования человеческой субъективности, возрождение идеографического (наряду с осознанием достоинств и недостатков номотетического) подхода к изучению личности и его легитимизация. Таким образом, создается реальная, а не только декларируемая, основа гуманизации и интеграции наук о человеке, отвечающая эпистемологии будущего.

• 1. Когнитивная психотерапия расстройств личности / под ред. А. Бека, А. Фримена. — СПб., 2002.
• 2. Валлерстейн, Р. Исследование процессов и результатов психоанализа и психоаналитической терапии / Р. Валлерстейн // Иностранная психология — 1996. — № 6.
• 3. Соколова, Е. Т. Базовые принципы и методы психотерапии пограничных личностных расстройств: к психологии терапевтических отношений / Е. Т. Соколова // Соколова Е. Т. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях / Е. Т. Соколова, В. В. Николаева. — М., 1995.
• 4. Соколова, Е. Т Исследовательские и прикладные задачи в психотерапии личностных расстройств / Е. Т. Соколова // Клиническая и социальная психиатрия. — 1998. — № 2.
• 5. Соколова, Е. Т К обоснованию метода диалогического анализа случая / Е. Т. Соколова, Н. С. Бурлавова // Вопросы психологии. — 1997. — № 2.
• 6. Соколова, Е. Т. Роль эмоционального опыта насилия для самоидентичности женщин, занимающихся проституцией / Е. Т. Соколова, С. В. Ильина // Психологический журнал. — 2000. — Т. 21. — № 5.
• 7. Соколова, Е. Т. Проблема суицида: клинико-психологический ракурс / Е. Т. Соколова, Ю. А. Сотникова // Вопросы психологии. — 2006. — № 2.
• 8. Кэхеле, X. Современный психоанализ. Исследования: пер. с нем. /X. Кэхле, Г. Томэ. — СПб., 2001.
• 9. Grencavage, L. Where a commonalities among the therapeutic common factors? /

L. Grencavage, J. Norcross // Professional psychology: research and practice. — 1990. — № 21.

• 10. Gunderson, J. The interface between borderline personality disorder and affective disorder / J. Gunderson, G. Elliott // American journal of psychiatry. — 1985. — № 142.
• 11. Herman, J. Childhood trauma in borderline personality disorder / J. Herman, J. Perry, B. van der Kolk // American journal of psychiatry. — 1989. — № 146.
• 12. Kernberg, O. Psychodynamic psychotherapy of borderline patients / O. Kernberg [etal.]. — N. Y., 1989.
• 13. Mahony, M. Cognitive and constructive psychotherapies / M. Mahony. — N. Y., 1995.
• 14. Miller, N. Psychodynamic treatment research. Basic book / N. Miller [et al.]. — 1993.
• 15. Orlinsky, D. Process and outcome in psychotherapy D. Orlinsky, K. Howard // Handbook of psychotherapy and behavior change / ed. by S. Garfield, A. Bergin. — N. Y., 1986.
• 16. Pekarik, G. Beyond effectiveness / G. Pekarik // Handbook of effective psychotherapy / ed. by T. Giles. — N. Y., 1993.
• 17. Rinsley, D. Borderline and other self disorders / D. Rinsley. — N. Y., 1982.
• 18. Tutek, D. Comparative Treatment for Borderline Personality Disorder / D. Tutek,

M. Linehan // Handbook of effective psychotherapy / ed. by T. Giles. — N. Y., 1993.