Стационарная психиатрическая помощь в уголовно-исполнительной системе

Для обеспечения осужденных специализированной психиатрической стационарной помощью в пенитенциарной системе функционируют психиатрические больницы^[1], а в областных и межобластных больницах — психиатрические отделения.

В задачи психиатрических стационаров УИС входит:

• 1) решение вопросов диагностики, терапии, прогноза психического заболевания у осужденных, тактики последующего амбулаторного наблюдения и лечения в медицинской части исправительного учреждения;
• 2) оказание консультативно-диагностической помощи медицинским частям учреждений, исполняющих наказания, по вопросам медико-социальной реабилитации осужденных, страдающих психическими расстройствами;
• 3) проведение психиатрического освидетельствования осужденных, заболевших при отбывании наказания психическими расстройствами, препятствующими дальнейшему отбыванию наказания; представление в суд необходимых материалов для решения вопроса о возможности дальнейшего отбывания наказания в учреждениях УИС в связи с диагностикой у осужденного хронического психического заболевания в соответствии со ст. 81 УК;
• 4) определение на основании комиссионного освидетельствования степени длительной или постоянной утраты трудоспособности применительно к группам инвалидности, подготовка соответствующей документации и представление ее на рассмотрение на медикосоциальной экспертной комиссии (МСЭК) уполномоченного учреждения Минздрава России.

В психиатрической больнице УИС могут быть развернуты два психиатрических отделения: с ограничительным режимом интенсивного наблюдения для лечения больных с острыми психотическими состояниями, представляющих опасность для себя и окружающих, и с обычным режимом работы для лечения больных другими психическими заболеваниями, в том числе пограничными психическими расстройствами. При наличии одного психиатрического отделения (в структуре больницы общего профиля) предусматривается выделение палат с режимом интенсивного наблюдения больных с острой психотической симптоматикой. Прием пациентов в лечебное психиатрическое учреждение (ЛПУ) производится круглосуточно комиссией в составе оперативного дежурного лечебного учреждения, дежурного врача, сотрудника спецотдела, представителя подразделения охраны и отдела безопасности. При направлении осужденных в ЛПУ туда же направляются их личные дела и медицинские амбулаторные карты. Прием осужденного осуществляется лишь при наличии указанных документов. В исключительных случаях по экстренным показаниям больной может быть госпитализирован по письменному заключению врачапсихиатра с последующим представлением амбулаторной карты.

Больница также обеспечивает готовность к приему больных, нуждающихся в неотложной психиатрической помощи. При госпитализации лиц с психическими расстройствами в психиатрический стационар, переводе их из одного стационара в другой или передаче под диспансерное наблюдение направляющее учреждение в обязательном порядке извещает принимающее учреждение о склонности таких лиц к общественно опасным действиям либо нахождении на амбулаторном принудительном наблюдении и лечении у психиатра. Для этого делаются соответствующие пометки в амбулаторной карте и в личном деле осужденного при этапировании. В дополнение к сведениям, включаемым в медицинскую документацию, сообщаются также следующие данные о больном: ведущий синдром; тип течения заболевания; проведенные на данном этапе лечебно-реабилитационные мероприятия и их эффективность; рекомендуемые меры по предотвращению ООД.

Порядок направления осужденных на лечение и обследование в лечебно-профилактические и лечебные исправительные учреждения регламентируется приказом Минюста России от 01.12.2005 № 235 «Об утверждении Инструкции о порядке направления осужденных к лишению свободы для отбывания наказания, их перевода из одного исправительного учреждения в другое, а также направления осужденных на лечение и обследование в лечебно-профилактические и лечебные исправительные учреждения» (вред, от03.02.2011)^[2]. Для решения вопроса о направлении осужденных на лечение и обследование в ЛПУ начальником учреждения, где они содержатся, по представлению начальника медицинской части учреждения в адрес начальника учреждения, в которое должен быть направлен больной осужденный, высылается подробная выписка из медицинской амбулаторной карты. В выписке отражаются данные клинического обследования с указанием целей госпитализации, необходимых лабораторных и других видов исследований, результатов ранее проводившегося лечения, заключения врачей-специалистов, развернутые основной и сопутствующие диагнозы, а также письменное согласие больного или его родственников на все виды обследования и лечение (при показании последнего). Основаниями для госпитализации осужденного в психиатрический стационар являются наличие психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях.

При госпитализации осужденного на него заполняется медицинская карта стационарного больного (история болезни), куда заносятся результаты исследования его психического, неврологического и соматического состояния, анамнестические (катамнестические) данные, предварительный диагноз, данные наблюдения, диагностические и лечебные назначения.

Больные, поступившие в стационар, размещаются в отделениях и палатах с учетом особенностей их психического состояния. Осужденные мужчины и женщины, несовершеннолетние осужденные, а также лица, осужденные к отбыванию наказания в колониях особого режима, приговоренные к пожизненному заключению содержатся отдельно.

Поступивший на обследование и лечение осужденный в течение первых суток своего пребывания в больнице осматривается лечащим врачом. В зависимости от особенностей психического состояния устанавливаются дифференцированные виды наблюдения, исключающие возможность совершения суицидальных попыток, аутоагрессивных действий, попыток нападения на окружающих, побегов. Содержание, режим и наблюдение за больными в психиатрической больнице обеспечивают условия, наиболее благоприятствующие их лечению и медикосоциальной реабилитации.

Клинический диагноз в истории болезни устанавливается лечащим врачом после проведения всех необходимых исследований и получения данных объективного анамнеза. Диагноз формулируется в соответствии с действующей статистической классификацией болезней, травм и причин смерти (МКБ-10).

Осужденные, помещенные в психиатрическую больницу, пользуются правом переписки, получения передач, свиданий и другими правами в соответствии с действующим законодательством. Устные и письменные заявления и жалобы больных, их родственников и законных представителей регистрируются и рассматриваются администрацией больницы в установленном порядке. Письма, заявления и жалобы психически больных осужденных направляются без цензуры прокурору, органам исполнительной и представительной власти, в суд и адвокату. В иных случаях, если их содержание отражает болезненные переживания больного, они регистрируются в специальном журнале и приобщаются к истории болезни в качестве клинического материала.

Надзор и наблюдение за поведением психически больных осужденных возлагаются на инспекторский состав, санитаров и медицинский персонал. Осужденные, систематически или злостно нарушающие больничный режим, а также отказывающиеся от лечения, могут быть выписаны из больницы по месту отбывания наказания только в случае, если это позволяет их психическое состояние.

Направление осужденных, страдающих психическими расстройствами, на лечение и обследование осуществляется только при наличии письменного согласия на госпитализацию самого осужденного или его законных представителей, за исключением случаев неотложной госпитализации, предусмотренных Законом о психиатрической помощи.

Критериями направления для госпитализации в психиатрический стационар могут быть тяжесть, выраженность и глубина психического расстройства, а также критерии недобровольной госпитализации в соответствии со ст. 29 Закона о психиатрической помощи.

Тяжесть психического расстройства определяется наличием нарушений психотического уровня (психоза) или выраженного психического дефекта (умственная отсталость, выраженные изменения личности). Наличие других, менее глубоких расстройств дает основание квалифицировать психическое расстройство как тяжелое, если оно достигает в своем клиническом выражении психотического уровня (например, декомпенсация расстройства личности с выраженными аутоагрессивными тенденциями). Критерий непосредственной опасности для себя или окружающих включает следующие направления: расстройства, опасные одновременно для себя и окружающих, опасные для окружающих, опасные для себя. Критерий опасности необходимо клинически обосновать. У лиц, характеризуемых как опасные, могут наблюдаться острые психотические состояния с разнообразием и изменчивостью психопатологической симптоматики, аффективной насыщенностью переживаний (страх, тревога, депрессия, мания). Квалифицировать психическое расстройство как опасное можно также при наличии бредово-галлюцинаторных расстройств (систематизированный бред преследования), расторможенности влечений, психопатоподобного поведения у больных с выраженным психическим дефектом. Критерий беспомощности, т. е. неспособности удовлетворять основные жизненные потребности, применим к лицам, страдающим тяжелыми психотическими расстройствами или с выраженными личностными изменениями, деменцией, обусловливает отсутствие или утрату навыков бытового и социального самообслуживания. Такие больные нуждаются в постоянном наблюдении и уходе. Критерий причинения существенного вреда здоровью вследствие ухудшения психического состояния при оставлении больного без психиатрической помощи применяется к больным с тяжелыми психическими расстройствами. Сюда относятся маниакальные состояния, состояния психомоторного возбуждения у больных умственной отсталостью или органическим поражением ЦНС, которые в условиях мест лишения свободы могут вызвать конфликтные ситуации в среде осужденных с применением физического насилия.

Закон о психиатрической помощи не выделяет ни один из трех приведенных критериев в качестве главного, поэтому они в равной степени могут служить основанием для госпитализации. В случае когда пациент по психическому состоянию не может выразить свое отношение к госпитализации (например, дать согласие на нее), то госпитализация оформляется как недобровольная. Поскольку каждый случай недобровольной госпитализации может быть рассмотрен судьей, то врач-психиатр, принимающий решение о недобровольной госпитализации, обязан составить предметное доказательное описание психического состояния, из которого можно будет заключить, что оно соответствует указанным выше критериям. Соответствие психического состояния пациента критериям недобровольной госпитализации определяется врачом-психиатром приемного отделения больницы. В течение 48 часов пребывания в стационаре пациент должен быть освидетельствован комиссией врачей-психиатров, которая принимает решение об обоснованности госпитализации.

Необходимость в сопровождении осужденного с психическим расстройством медицинским работником определяется по заключению врача медицинской части учреждения-отправителя. При сопровождении больного необходимо помнить, что его состояние может внезапно измениться под влиянием психопатологической продукции, поэтому поведение может носить непредвиденный, импульсивный характер. Врач и сопровождающие больного сотрудники отдела безопасности, службы конвоирования принимают ряд мер, направленных на предупреждение суицидальных действий, агрессии, нанесения повреждений самому больному, окружающим лицам и медицинскому персоналу. Перед отправкой на этап и поступлением в стационар осужденный должен быть тщательно осмотрен на наличие колющих, режущих предметов, неизвестных медикаментов. Лекарственные препараты, перевязочные средства и другое медицинское имущество, находящиеся в личном пользовании осужденного, по заключению медицинских работников учреждения-отправителя направляются вместе с ним в установленном порядке. Общение и беседа с больным осужденным должны проходить в вежливой корректной форме, без суетливости, лишних движений, которые могут спровоцировать агрессию.

При сопровождении осужденного с психическим расстройством можно применять меры физического стеснения и изоляции, однако необходимо помнить, что данные меры являются крайними, вынужденными, когда другие меры неэффективны (например, введение психотропных средств для купирования возбуждения). При нахождении в стационаре у некоторых больных также наблюдается состояние выраженного психомоторного возбуждения, когда, несмотря на достаточно эффективную терапию, лечение еще не привело к купированию психомоторного возбуждения. В этих случаях также оправданно применение мер физического стеснения и изоляции. До применения мер удержания вначале необходимо попытаться уговорить больного, используя помощь лиц, которым он доверяет, в отдельных случаях иммобилизацию следует проводить немедленно. Во время транспортировки нужно постоянно контролировать поведение больного, беседовать с ним на отвлеченные темы. О формах, времени применения мер физического стеснения или изоляции делается запись в медицинской сопроводительной документации, а если меры физического стеснения применяются в больнице, то и в истории болезни. Запись должна содержать мотивировку применения такой меры, клиническое описание психомоторного возбуждения, указание конкретных мер физического стеснения, времени их применения. В дальнейшем в истории болезни отражаются изменения психического состояния, указывается время, когда меры физического стеснения были отменены.

Длительность нахождения в психиатрическом стационаре определяется характером психического расстройства и его динамикой. Однако если осужденный госпитализирован в недобровольном порядке, то длительность пребывания его в стационаре определяется временем, в течение которого сохраняются основания для недобровольной госпитализации. Согласно ч. 2 ст. 36 Закона о психиатрической помощи, когда основания для недобровольной госпитализации сохраняются в течение длительного времени, необходимость дальнейшего пребывания больного в стационаре контролируется комиссией врачей-психиатров данного лечебного учреждения. В течение 6 месяцев с момента помещения в больницу не реже 1 раза в месяц комиссия проводит освидетельствование пациента, о чем делается соответствующая запись в истории болезни. Часть 3 ст. 36 указанного Закона предусматривает судебный контроль за недобровольным пребыванием осужденного в стационаре. Первый раз по истечении 6 месяцев и в дальнейшем ежегодно мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости продления недобровольной госпитализации направляется в суд по месту нахождения психиатрического учреждения. Постановление судьи о продлении недобровольной госпитализации подшивается в историю болезни.

Осужденные содержатся в лечебных учреждениях, и выписываются они только по основаниям, предусмотренным в Законе о психиатрической помощи. Согласно ч. 1 ст. 40 данного Закона выписка пациента из психиатрического стационара производится в случаях выздоровления или улучшения его психического состояния, при котором не требуется дальнейшего стационарного лечения, а также завершения обследования; выписка пациента, госпитализированного в психиатрический стационар в недобровольном порядке, производится по заключению комиссии врачей-психиатров или постановлению судьи; выписка осужденного, добровольно находящегося в психиатрическом стационаре, производится на основании его личного заявления или по решению врача-психиатра; выздоровевшие осужденные, у которых еще не истек срок наказания, возвращаются для дальнейшего отбывания наказания в исправительное учреждение, из которого они были направлены; выздоровевшие осужденные, у которых истек срок наказания, освобождаются из лечебных учреждений в общем порядке; больные, у которых истек срок наказания, а лечение не закончено, переводятся в лечебные учреждения Минздрава России либо передаются близким родственникам; выздоровевшие осужденные, престарелые и осужденные инвалиды I и II групп по истечении срока наказания и при отсутствии у них близких родственников направляются в учреждения социальной защиты населения по согласованию с органами социального обеспечения; осужденные, которые освобождены судом от отбывания наказания в виде лишения свободы в связи с тяжелой болезнью, переводятся в лечебные учреждения Минздрава России либо передаются близким родственникам.

Выписка больного осуществляется лечащим врачом с разрешения начальника больницы или его заместителя с оформлением соответствующей записи в истории болезни и в медицинской амбулаторной карте осужденного (выписной эпикриз) с обязательными медицинскими рекомендациями по вопросам его амбулаторного наблюдения, лечения и рационального трудоустройства. При убытии из ЛПУ (перевод, освобождение и т. д.) осужденные проходят заключительный медицинский осмотр с привлечением специалистов различного профиля.

Приказом Минюста России от 16.08.2006 № 263 «Об утверждении Перечней лечебно-профилактических и лечебных исправительных учреждений уголовно-исполнительной системы для оказания медицинской помощи осужденным»^[3] определяется перечень психиатрических больниц (отделений), в которые направляются на стационарное лечение осужденные мужчины (в том числе и несовершеннолетние) из различных территориальных подразделений ФСИН России. В данном Приказе также содержатся перечни: психиатрических больниц (отделений), в которые направляются на стационарное лечение осужденные мужчины (в том числе и несовершеннолетние), имеющие сопутствующий диагноз «туберкулез легких 1−2 групп диспансерного наблюдения»; лечебных исправительных учреждений, в которые направляются для содержания и амбулаторного лечения осужденные мужчины, больные алкоголизмом и наркоманией (в том числе и несовершеннолетние). Осужденные женщины, страдающие психическими расстройствами (в том числе и с сопутствующим туберкулезом), направляются в Межобластную психиатрическую больницу УФСИН России по Ярославской области (Лечебно-профилактическое учреждение «Специализированная психиатрическая больница УФСИН России по Ярославской области», г. Рыбинск). Осужденные женщины, подлежащие лечению от алкоголизма и наркомании, направляются в Лечебное исправительное учреждение № 7 УФСИН России по Чувашской Республике.

• [1] Они могут располагаться как на территориях следственных изоляторов, исправительных колоний, лечебных исправительных учреждений, так и отдельно.
• [2] БНА. 2005. № 51; 2006. № 10; 2007. № 45; 2011. № 10.
• [3] Бюллетень Минюста РФ. 2006. № 10.