Дети с задержкой психического развития

В результате изучения данной главы студент должен:

знать

• • причины возникновения задержки психического развития;
• • классификацию разных групп внутри этого типа дизонтогенеза;
• • динамику развития психической деятельности этих детей и условия, обеспечивающие их оптимальное развитие;

уметь

• • выделять специфические особенности психики этих детей, отличающие их от других типов дизонтогенеза, имеющих сходные проявления;
• • оценивать возможности таких детей с целью определения условий их обучения;

владеть

• • навыками использования необходимых диагностических методик, выявляющих актуальные и потенциальные возможности психической деятельности;
• • навыками психокоррекционной работы.

Определение. Причины. Классификация

Задержка психического развития — понятие, сложившееся в отечественной психологии в 1960;х гг. на основе и в результате начавшегося на десятилетие раньше изучения детей, как испытывающих стойкие трудности в обучении в обычной (массовой) школе, так и таких, которые, будучи диагностированными как умственно отсталые, через непродолжительный период обучения в специальной (вспомогательной) школе начинали весьма успешно продвигаться вперед и обнаруживали большие потенциальные возможности. Нередко последние при оказании им соответствующей педагогической поддержки и организационной помощи продолжали образование в обычной школе.

В первом случае дети характеризовались как стойко неуспевающие, во втором же — во вспомогательной школе до введения термина «задержка психического развития» — состояние детей определялось как псевдоолигофрения.

Развернутое последовательное психологическое изучение обеих групп позволило установить их тождественность, и такие дети стали характеризоваться как имеющие временную задержку психического развития. Впоследствии явная избыточность в названии этой категории детей была устранена и утвердился термин «задержка психического развития» .

Естественно, психологи, педагоги и врачи западных стран также сталкивались с детьми такого рода и занимались их изучением, причем в зависимости от подхода (медицинской или психолого-педагогической ориентации) использовалась разная терминология, а содержание исследований концентрировалось на разных проблемах.

Первой фундаментальной публикацией по данному вопросу была вышедшая в США в 1947 г. монография А. Штрауса и Л. Летинен «Психопатология и обучение ребенка с повреждением мозга», где описываются особенности таких детей.

Выделив детей, испытывающих трудности в обучении и изучив их истории развития, а также неврологический статус, Штраус и Летинен выявили у них наличие остаточных явлений слабо выраженных органических повреждений мозга на ранних этапах развития, которые, как можно было предположить, и являются причинами их трудностей. Ученые характеризовали их как детей с минимальными повреждениями мозга, у которых, помимо трудностей в обучении, отмечаются некоторые неадекватности в поведении (эмоциональные срывы, гиперактивность) и в то же время относительно высокие (в пределах нормы) показатели выполнения интеллектуальных тестов. Поскольку не всегда имеются доказательства наличия органических повреждений мозга, чаще стал применяться термин «дети со специфическими трудностями в обучении». Определение «специфические» было предложено психологом С. Кирком, чтобы подчеркнуть отличие этих детей от умственно отсталых, от детей с недостатками слуха, зрения, двигательной системы и от случаев первичных нарушений речевого развития.

Однако, характеризуя рассматриваемую группу детей, исследователи отмечают наличие у них речевых недостатков.

Приведем определение, опубликованное в 1968 г. Национальным комитетом советников по детям с недостатками развития: «Специфические трудности в обучении означают расстройство одного или более основных психических процессов, участвующих в понимании или использовании устной или письменной речи, которые могут проявляться в несовершенстве способностей слушать, думать, говорить, писать, выделять звуки в слове или производить математические расчеты. Понятие включает такие условия, как перцептивная недостаточность, повреждение мозга, минимальные мозговые дисфункции, дислексия, афазия развития. Понятие не включает детей, трудности которых являются в основном результатом зрительных нарушений, неблагоприятных средовых, культурных или экономических условий» .

Таким образом, несмотря на детализацию определения, оно не позволяет дифференцировать первичные и вторичные нарушения развития. Определение, применяемое в отечественной специальной психологии, характеризует задержку психического развития как нарушение темпа всего психического развития при наличии значительных потенциальных возможностей. Задержка психического развития — временное нарушение развития, которое корригируется тем раньше, чем благоприятнее условия развития ребенка.

По данным разных зарубежных авторов, распространенность трудностей в обучении в детской популяции школьного возраста составляет от 5 до 11%, а в крупных городах, по данным Департамента здравоохранения, образования и социального благосостояния США, на начало 1980;х гг. доходит до 30%. Столь широкий разброс показателей в значительной степени связан с использованием разных средств выявления и оценки трудностей в обучении. Что же касается задержки психического развития, то, по данным исследования, проведенного в начале 1970;х гг. сотрудниками Института дефектологии Академии педагогических наук СССР среди учащихся начальных классов, дети этой категории составляют около 5%.

Однако обследование школьников начальных классов школ общего назначения, проведенное в середине 1990;х гг., показало, что число детей с задержкой психического развития разной степени выраженности достигает 15−16%.

Причинами задержки психического развития могут быть тяжелые инфекционные заболевания матери во время беременности, токсикозы беременности, хроническая гипоксия плода вследствие плацентарной недостаточности, травмы во время беременности и при родах, генетические факторы, асфиксия, нейроинфекции, недостатки питания и хронические соматические заболевания, а также травмы мозга в ранний период жизни ребенка, исходный низкий уровень функциональных возможностей как индивидуальная особенность развития ребенка («церебрастенический инфантилизм», по В. В. Ковалеву), тяжелые эмоциональные расстройства невротического характера, связанные, как правило, с крайне неблагоприятными условиями раннего развития.

По данным Американской ассоциации по изучению повреждений мозга, среди детей с трудностями в обучении до 50% составляют дети, которые получили травму головы в период от рождения до трех-четырех лет.

Известно, как часто падают маленькие дети; нередко это бывает, когда поблизости нет взрослых, а иногда присутствующие взрослые не придают особого значения таким падениям. Однако, как показали исследования, недавно проводившиеся Американской ассоциацией по изучению повреждений мозга, казалось бы, небольшое травматическое повреждение мозга в раннем детстве может привести даже к необратимым последствиям. Это бывает в случаях, когда возникает сжатие ствола мозга или растяжение нервных волокон, которое может проявляться в более выраженных случаях на протяжении всей жизни.

Остановимся на классификации детей с задержкой психического развития. Нашими клиницистами среди них выделяется четыре группы (классификация К. С. Лебединской).

Первая группа — задержка психического развития конституционального происхождения. Это гармонический психический и психофизический инфантилизм. Такие дети отличаются уже внешне. Они более субтильны, часто рост у них меньше среднего и личико сохраняет черты более раннего возраста, даже когда они становятся школьниками. У этих детей особенно сильно выражено отставание в развитии эмоциональной сферы. Они находятся как бы на более ранней стадии развития по сравнению с хронологическим возрастом. У детей наблюдается большая выраженность эмоциональных проявлений, яркость эмоций и вместе с тем их неустойчивость и лабильность. Для детей этой группы характерны легкие переходы от смеха к слезам и наоборот.

У них очень выражены игровые интересы, которые преобладают даже в школьном возрасте.

Гармонический инфантилизм — это равномерное проявление инфантилизма во всех сферах. Эмоции отстают в развитии, задержано и речевое развитие, и развитие интеллектуальной и волевой сферы. В некоторых случаях может быть не выражено отставание физическое — наблюдается только психическое, а иногда имеется и психофизическое отставание в целом. Все эти формы объединяются в одну группу. Психофизический инфантилизм иногда имеет наследственную природу. В некоторых семьях отмечается, что и родители в детстве имели соответствующие черты.

Вторая группа — задержка психического развития соматогенного происхождения, которая связана с длительными тяжелыми соматическими заболеваниями в раннем возрасте. Это могут быть тяжелые аллергические заболевания (бронхиальная астма, например), заболевания пищеварительной системы, длительная диспепсия на протяжении первого года жизни неизбежно приводит к отставанию в развитии. Сердечно-сосудистая недостаточность, хроническое воспаление легких, заболевания почек часто встречаются в анамнезе детей с задержкой психического развития соматогенного происхождения.

Очевидно, что плохое соматическое состояние не может не отразиться и на развитии центральной нервной системы, задерживает ее созревание. Такие дети месяцами находятся в больницах, что, естественно, создает условия сенсорной депривации и тоже не способствует их развитию.

Третья группа — задержка психического развития психогенного происхождения. Надо сказать, что такие случаи фиксируются довольно редко, так же как и задержка психического развития соматогенного происхождения. Должны быть очень неблагоприятные соматические или микросоциальные условия, чтобы возникла задержка психического развития этих двух форм. Значительно чаще мы наблюдаем сочетание органической недостаточности центральной нервной системы с соматической ослабленностью или с влиянием неблагоприятных условий семейного воспитания.

Задержка психического развития психогенного происхождения связана с неблагоприятными условиями воспитания, вызывающими нарушение формирования личности ребенка. Эти условия — безнадзорность, часто сочетающаяся с жестокостью со стороны родителей, либо гиперопека, что тоже является крайне неблагоприятной ситуацией воспитания в раннем детстве. Безнадзорность приводит к психической неустойчивости, импульсивности, взрывчатости и, конечно, безынициативности, к отставанию в интеллектуальном развитии. Гиперопека ведет к формированию искаженной, ослабленной личности, у таких детей обычно проявляется эгоцентризм, отсутствие самостоятельности в деятельности, недостаточная целенаправленность, неспособность к волевому усилию, эгоизм.

При отсутствии органической или выраженной функциональной недостаточности центральной нервной системы отставание в развитии детей, относящихся к трем перечисленным формам, во многих случаях может быть преодолено в условиях обычной школы (особенно если педагог осуществляет индивидуальный подход к таким детям и оказывает им дифференцированную помощь в соответствии с их особенностями и потребностями).

Четвертая группа (самая многочисленная) — это задержка психического развития церебрально-органического генеза. Ее причины — различные патологические ситуации беременности и родов: родовые травмы, асфиксии, инфекции во время беременности, интоксикации, а также травмы и заболевания центральной нервной системы в первые месяцы и годы жизни. Особенно опасен период до двух лет.

Травмы и заболевания центральной нервной системы могут привести к тому, что называется органическим инфантилизмом, причины которого, в отличие от гармонического и психофизического инфантилизма, не всегда ясны.

Органический инфантилизм — это инфантилизм, связанный с органическим повреждением центральной нервной системы, головного мозга. (Надо сказать, что внутри каждой из перечисленных групп детей с задержкой психического развития имеются варианты, различные как по степени выраженности, так и по особенностям индивидуальных проявлений психической деятельности.) В дальнейшем изложении речь пойдет преимущественно об этой форме задержки психического развития, поскольку дети с органической или функциональной недостаточностью мозга нуждаются в особых условиях воспитания и обучения, и именно они составляют основной контингент специальных детских садов (групп), школ и классов для детей с задержкой психического развития.

Клиницисты фиксируют внимание на качественных различиях между этими группами, однако объединение их в один тип дизонтогенеза требует более глубокого анализа, что было осуществлено в исследовании Г. Р. Новиковой^[1] с применением нейропсихологической оценки ряда высших психических функций и клинической классификации детей с задержкой психического развития, предложенной В. Ф. Шалимовым^[2]. Эта классификация выделяет три группы: недостаточность по типу ретардации, по типу депривации и по типу церебральной альтерации. Последняя группа прямо соответствует четвертой группе по классификации К. С. Лебединской, а первая и вторая охватывают три первых группы по ее классификации. Результаты исследования Г. Р. Новиковой показывают, что соотношение показателей оцениваемых высших психических функций (нейропсихологический профиль) во всех трех группах почти идентично, а различия состоят в степени выраженности уровней показателей.

Это исследование дает основание для важных выводов: во-первых, сходная структура высших психических функций подтверждает адекватность отнесения всех трех групп к одному типу дизонтогенеза — задержке психического развития; во-вторых, «качественные различия», подчеркиваемые клиницистами, связаны с уровнем, степенью сформированности высших психических функций, а не с их соотношением, которое определяет отнесение всех трех (а по классификации К. С. Лебединской — четырех) групп детей к одному типу нарушенного развития (рис. 3.1).

Расширение сети дошкольных учреждений для этих детей имеет особо важное значение: чем раньше начинается коррекционно-развивающая работа с ними, тем успешнее преодолевается их отставание в развитии. Уместно вспомнить слова М. Монтессори, которая писала в книге «Дом ребенка», что упущенное в раннем возрасте может привести к пробелам, невосполнимым на протяжении всей дальнейшей жизни.

Рис. 3.1. Профили уровня сформированности высших психических функций нормально развивающихся детей и детей с задержкой психического развития шести — девяти лет:

обследованные функции: 1) зрительный предметный гнозис; 2) различение ритмических последовательностей; 3) воспроизведение ритмических последовательностей; 4) реципрокная координация движений; 5) воспроизведение графического ряда из двух чередующихся звеньев; 6) проба «перебор пальцев»; 7) воспроизведение позы пальцев; 8) пробы Хэда; 9) складывание по образцам пространственно организованных структур; 10) условные двигательные реакции; 11) проба Коса; 12) заучивание 10 слов; 13) исследование речевой моторики; 14) исследование фонематического слуха; 15) проба на понимание логикограмматических конструкций; 16) пересказ текста, составление рассказа по сюжетной картинке; 17) чтение; 18) письмо; 19) счетные операции; 20) решение арифметических задач Если говорить о том, какие же вообще недостатки психического развития наблюдаются у детей рассматриваемой категории, то надо сказать, что они отстают в развитии внимания, восприятия, мышления, памяти, речи, произвольной регуляции деятельности и других функций. Причем по ряду показателей актуального уровня развития дети с задержкой психического развития часто оказываются близкими к умственной отсталости. Однако вместе с тем у них обнаруживаются значительно большие потенциальные возможности, что специально будет рассмотрено ниже на экспериментальных данных.

Существенным проявлением задержки психического развития является очень низкий уровень активности во всех сферах психической деятельности, во всех ее видах. Это наблюдается и в восприятии, и в мыслительной деятельности, и в конструктивной деятельности, и даже в игре.

Низкий уровень активности служит как бы полупроницаемым барьером по отношению к воздействиям окружающего мира и является одной из причин того, что в психическом развитии детей этой категории очень отчетливо проявляется закономерность, общая для всех видов нарушенного развития, — снижение, по сравнению с нормой, скорости и уменьшение объема приема и переработки информации. В значительной мере в результате этого у детей замедленно формируются представления, понятия, различные навыки и умения.

• [1] См.: Новикова Г. Р. Нейропсихологическая характеристика высших психических функций у детей 6−9 лет с пограничными психическими расстройствами: автореф, дис… канд, психол, наук. М., 2008.
• [2] См.: Шалимов В. Ф. Медико-социальная помощь детям младшего школьного возраста с пограничными психическими расстройствами: автореф. дис… д-ра мед. наук. М., 2001.