Б. Синдром «расщепленного мозга» при поражении мозолистого тела

Координированная работа полушарий мозга обеспечивается спаечными волокнами, среди которых ведущая роль у взрослых людей принадлежит мозолистому телу (МТ). При его перерезке каждое полушарие начинает работать как изолированный орган, интеграция деятельности полушарий существенно нарушается. Изучению симптомов локального поражения МТ уделялось мало внимания. Единственным надежным симптомом его дисфункции считалось нарушение реципрокной координации рук. Недостаточная изученность функций мозолистого тела имеет объективные причины, состоящие в том, что его опухолевое (а тем более сосудистое) поражение обычно формирует сложный синдром полушарных, дислокационных и общемозговых расстройств.

Развитие нейрохирургии привело к тому, что функции мозолистого тела стали доступны дифференцированному изучению. В США проводилась полная комиссуротомия по поводу эпилепсии, не поддающейся купированию другими средствами лечебного воздействия. В Институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко производится частичная перерезка мозолистого тела в связи с удалением артериовенозных мальформаций из его передних, средних или задних отделов. Развитие послеоперационных симптомов нарушений психических функций, возникающих при каждом из названных видов хирургического вмешательства, можно связать с непосредственным локальным повреждением мозолистого тела.

В настоящее время описаны два основных варианта синдромов, обусловленных нарушением межполушарного взаимодействия, существенным признаком которых является их односторонний характер.

Первый синдром обозначается как синдром аномии. Он проявляется только в нарушениях называния стимулов, поступающих в правое полушарие мозга. Если больной ощупывает предметы левой рукой или получает зрительные стимулы только в левое полуполе зрения, информация поступает в теменные или затылочные отделы правого полушария мозга. В случае сохранности межполушарных связей она переносится в левое полушарие, где находятся речевые зоны, и может быть названа. После комиссуротомии такой перенос не происходит, и воспринимаемые объекты не могут быть названы. Важно отметить, что в основе аномии не лежат расстройства гнозиса, так как опознаваемый на ощупь стимульный объект может быть выбран из группы других предметов либо с помощью осязания, либо зрительно. Описанный феномен может касаться называния не только предметов, но и букв.

Отличие аномии от нарушений номинации при афазии состоит в том, что она имеет односторонний характер, т. е. при поступлении той же информации в левое полушарие (ощупывание предмета правой рукой, предъявление стимулов в правое полуполе зрения) она легко может быть названа.

Второй синдром поражения МТ — синдром дископии-дисграфии. Он проявляется в том, что больному становится полностью недоступно письмо левой рукой в сочетании с невозможностью рисовать (срисовывать) правой рукой. Диагностическим приемом, позволяющим дифференцировать эти симптомы от обычных нарушений письма и зрительно-конструктивной деятельности, является смена руки при выполнении заданий. Больным с комиссуротомиями доступно письмо правой, а выполнение рисунка — только левой рукой (см. рис. 1, 2).

Верстальщик, в рисунках 1 и 2 перепутаны надписи над рисунками: над левой половиной рисунка должна быть надпись «Левая рука», а над правой «Правая рука».

Рис. 1. Синдром дископии-дисграфии после операции на задних отделах мозолистого тела.

Рис. 2. Динамика письма и рисунка после операции на задних отделах мозолистого тела.

Описанные здесь синдромы частичных комиссуротомий в наиболее полной форме проявляются при хирургическом воздействии на задние отделы мозолистого тела.

Повреждение передней трети мозолистого тела не приводит к видимым в клиническом эксперименте нарушениям психических функций. Лишь в специальных исследованиях — дихотическом прослушивании и определении времени двигательной реакции — можно было отметить некоторое изменение показателей, свидетельствующее о замедлении процесса передачи информации из одного полушария в другое.

В отличие от этого комиссуротомия в средних отделах мозолистого тела приводит к обнаруживаемым в обычном нейропсихологическом исследовании нарушениям переноса с одной руки на другую кожно-кинестетической информации при выполнении проб на праксис позы, проб на перенос на другую руку точки прикосновения, проб на выбор объекта по форме, предъявленного в одну руку, другой рукой. При дихотическом предъявлении вербальных стимулов поражение средних отделов мозолистого тела приводит к выраженному феномену игнорирования слов, предъявляемых на левое ухо, т. е. поступающих в правое полушарие мозга. Таким образом, описанные симптомы нарушения психических функций при поражении мозолистого тела и методики, позволяющие их обнаруживать, дают основания для решения вопросов топической диагностики в отношении не только дисфункции межполушарных связей в целом, но и локализации патологического процесса в их задних, средних или передних отделах. Необходимо отметить, что в отличие от представленных в зарубежных источниках случаев с полной комиссуротомией, у описанных в этом разделе больных все послеоперационные симптомы расщепленного мозга регрессировали в течение 4—6 недель. При этом скорость восстановления разных ВПФ различалась: письмо левой рукой нормализовалось в течение месяца, а рисунок правой рукой при улучшении только приблизился к норме (рис. 2).

В последнее время представления о межполушарных связях существенно расширились благодаря исследованиям морфои функциогенеза межполушарного взаимодействия в детском возрасте, а также в связи с возможностями нейроинтроскопии мозга по выявлению изолированных сосудистых очагов. К межполушарным комиссурам относят диэнцефальные отделы, переднюю комиссуру и комиссуру таламуса. В частности, при верифицированном поражении последнего могут возникать трудности переноса позы с одной руки на другую на основе только кинестетической афферентации. Это подтверждает ранее высказывавшееся предположение о таламусе как о сенсорном процессоре, реализующем синтез и перевод информации в другое полушарие на основе межталамических связей.