Сущность посттравматического стрессового расстройства

Еще во время Второй мировой войны В. А. Гиляровским был описан «синдром нервной демобилизации», возникающий у солдат после возвращения с фронта^[1]. Данный синдром характеризуется: проявлением остаточных явлений переутомления на фоне резкого снижения уровня волевой мобилизации.

На основании исследований послевоенной адаптации ветеранов Великой Отечественной войны отечественными учеными был сделан вывод о возможности длительного сохранения последствий психотравмирутощего воздействия войны.

В 1945 г. Р. Гринкер и Д. Шпигель^[2] выделили наиболее характерные отсроченные реакции на боевой стресс:

• — нетерпеливость;
• — раздражительность;
• — агрессивность;
• — повышенная утомляемость;
• — апатичность, трудности засыпания;
• — тревожность;
• — усталость;
• — повышенная реактивность;
• — напряженность;
• — депрессивность;
• — личностные изменения;
• — ослабление памяти;
• — тремор;
• — трудности концентрации;
• — поглощенность воспоминаниями о войне;
• — ночные кошмары;
• — подозрительность;
• — фобические реакции;
• — снижение аппетита;
• — пристрастие к алкоголю;
• — различные психосоматические симптомы.

Сегодня не вызывает сомнения, что психологические изменения у ветеранов войны могут наблюдаться в виде:

• — отдельных разрозненных симптомов ГТТСР;
• — более или менее взаимосвязанных проявлений ПТСР;
• — общего синдрома ПТСР.

Психика людей, перестроенная под потребности боя, оказывается неприспособленной к мирной обстановке, к стандартным ценностям общества, к оценке мирными гражданами пережитых ветераном военных событий и др. В этой связи появляются возможности:

• — дополнительной психотравматизации ветеранов;
• — порождения у них неприятия существующих социальных ценностей;
• — развития асоциальных форм поведения.

По данным опросов участников боевых действий, у них появлялось ощущение того, что их «подставили», «использовали» для достижения политических, экономических, криминальных и иных целей, было характерно для американцев — ветеранов Вьетнама, для участников боевых действий в Афганистане после 1985 г., для ветеранов чеченского военного конфликта.

Это стало следствием того, что во всех перечисленных случаях военнослужащие, возвращавшиеся с полей сражений, были оставлены наедине с собой, а вскоре попросту забыты. Один из великих принципов морально здорового общества гласит: «Как бы ни закончилась война — победой или поражением, — солдата достойно должны встретить свой народ, свои руководители, своя семья». Этот принцип не был учтен. Тысячи военнослужащих, первоначально нуждавшиеся в обычном одобрении, понимании, поддержке окружающих и не дождавшиеся этого, до сих пор пополняют ряды психотравматиков.

ПТСР возникает тогда, когда человек последовательно оказывается в следующих обстоятельствах (рис. 1.10).

Рис. 1.10. Схематическое представление возникновения ПТСР.

Резкая смена условий мирной гражданской жизни на боевую обстановку, к которой приходится очень быстро приспосабливаться. Это заставляет сделать практически постоянное пребывание в состоянии опасности, разрушения, пожары, гибель товарищей. Некоторые исследователи обозначают термином «военно-травматический стресс» реакции, возникающие именно в этот период.

Быстрая смена боевой ситуации на мирную, к которой бывшему воину опять приходится адаптироваться, приспосабливаться. Возникающие в этот период дезадаптации, как правило, достаточно длительные, но, тем не менее, имеют временный характер и носят название собственно посттравматического стрессового расстройства (синдрома).

В целом ряде исследований констатируется, что посттравматические стрессовые расстройства составляют от 10 до 50% всех медицинских последствий боевых событий.

Боевые действия накладывают заметный отпечаток на протекание психической деятельности и поведение военнослужащих. Боевой стресс, сыграв свою положительную роль в сохранении целостности организма и личности воина в экстремальных условиях, выступает причиной последующей дезадаптации участников боевых событий. «По существу именно стрессовые приспособительные трансформации за пределами жизнеопасной ситуации оказываются негативными, дезадаптивными и образуют осевую симптоматику боевых стрессовых расстройств». Н. В. Якушин отмечает, что «…именно травматический стресс, возникший во время военных действий, является одним из главных внутренних барьеров на пути адаптации к мирной жизни. Травматический опыт, запечатленный в психике ветерана, держит его в состоянии внутренней войны».

Соловьев И. отмечает: «Возвращаясь к обычной мирной жизни, человек зачастую остается адаптированным к боевой ситуации. Образно это можно представить в виде сильно сжатой пружины, которая не имела возможности выполнить действие своим полным разжатием, так как после частичной своей работы она снова и снова сжималась». По мнению Соловьева И., существуют три вида проявления ПТСР:

• 1) немотивированная агрессия в отношении случайных людей, очень часто в отношении родных и близких;
• 2) нарушение сна, снижение настроения, общего жизненного тонуса, необъяснимое чувство вины, уход в себя и тому подобное;
• 3) психические расстройства, необходимость психиатрической помощи.

Ряд авторов разработал следующие групповые признаки:

Клинические — личностная и реактивная тревожность, снижение эмоциональной стабильности.

Психологические — снижение самооценки, уровня социальной адаптированное™ и фрустрационной толерантности.

Физиологические — преобладание тонуса симпатической нервной системы над парасимпатической, изменение гемодинамики.

Эндокринные — повышение активности симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой систем.

Метаболические — повышение в крови транспортных форм жира, сдвиг липопротеидного спектра в строну атерогенных фракций.

Наличие посттравматического стрессового расстройства способно вызывать эти признаки при малейшем напоминании о боевом опыте.

Таким образом, ПТСР — это постоянный «спрятавшийся» стресс, способный возродиться в любую минуту.

Посттравматическое стрессовое расстройство не покидает человека и спустя много лет. «Этим расстройством даже через 15—19 лет после окончания войны страдало почти полмиллиона ветеранов Вьетнама — мужчин (15,2%). Аналогичные результаты (17%) были получены в России при обследовании экспериментальной выборки участников боевых действий в Афганистане. «Ими (стрессовыми расстройствами) по сей день страдают 29—45% ветеранов Второй мировой войны, 25—30% американских ветеранов Вьетнамской войны. Порядка 80% раненых и 30% больных ветеранов чеченского конфликта, находившихся на излечении в Приволжском военном округе, испытывали симптоматику посттравматических стрессовых расстройств: фобии, ночные кошмары, навязчивость, пониженный тон настроения и др.».

Следует добавить, что «…несмотря на то, что это расстройство, безусловно, самое тяжелое „наследие“ травматического опыта, оно развивается все-таки у меньшинства жертв травматического стресса, при этом у 2/3 заболевших со временем исчезает».

Есть еще одна существенная грань проблемы: изменение жизненной перспективы у людей, переживших психотравмирующую ситуацию:

• — прошлое раскладывается на время «до» и «после» травмы;
• — настоящее мучительно;
• — будущего как будто бы нет, или оно «обесточено» — желания, цели, планы, — все, что движет человеком в обычной жизни, парализовано.

Это состояние обозначается как чувство укороченной жизненной перспективы и включено в перечень диагностических симптомов ПТСР в Американский диагностический стандарт. У ветеранов локальных войн и участников других серьезных травматических событий, связанных с прямой или знаемой отсроченной угрозой жизни, наблюдается ярко выраженное ощущение сокращенной жизненной перспективы и нежелания строить какие бы то ни было планы на будущее.

Кроме того, у людей с травматичным опытом возникает особый вид стресса, который исследователи назвали «информационным». Действие этого стресса растянуто во времени и имеет перспективу. Проявляется в постоянных настойчивых мыслях:

• — «Что со мной произошло?»;
• — «Как с этим жить дальше?»;
• — «Зачем это было?»

У ветеранов локальных войн более серьезно страдает эмоциональный компонент построения будущего, чем когнитивный. Так, Н. В. Якушин утверждает, что на первичный стресс, полученный во время войны, накладывается вторичный, возникший при возвращении домой. Это становится внутренней основой для психической и социальной дезадаптации ветерана в обществе^[3].

X. Б. Ахмедова отмечает, что «признаки посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) могут рассматриваться в качестве основы, на которой формируются личностные изменения разных уровней»^[4].

Отечественное понятие «психологическое здоровье» сформировалось под воздействием воззрений.

1. А. Маслоу. Предполагает, во-первых, стремление людей быть «всем, чем они могут», развивать весь свой потенциал через самоактуализацию.

2. Стремления к гуманистическим ценностям. Психологически здоровый человек, прежде всего, созидает, его агрессия минимальна. Кроме того, умеет жить «здесь и теперь», сохраняя чувство отдаленной перспективы, для него характерны трансцендентальные переживания. Ценности тогда являются действительными, когда человек может их реализовать в жизненном процессе.

Большинство ветеранов войн лишены возможности реализовывать то главное, что они вынесли из своего боевого опыта, — ценности, «где на первом месте стояли жизнь человека и боевое братство».

Психологическое нездоровье, с этой точки зрения, выражается в том, что бывший участник военных действий:

• — не может найти своего места в мирной жизни;
• — лишен возможности «стать всем, чем он может».

Главным последствием для личности с ПТСР становится деформация самооценки: зачастую она становится неадекватно заниженной либо компенсаторно завышенной. Будучи на войне героем, при возвращении в мирную жизнь солдат становится не просто рядовым гражданином, а часто отвергаемым в силу появившихся у него личностных изменений, отражающихся на способах общения и ведения дел. Изменение самооценки чрезвычайно существенно и трудно корректируемо, так как «относясь к ядру личности, самооценка является важным регулятором ее поведения».

В жизни редко бывают события, которые можно трактовать либо как однозначно хорошие, либо однозначно плохие. Боевой опыт и его последствия в виде ПТСР очень многие участники военных действий трактуют как позитивный жизненный опыт. «…Травматическое воздействие в ряде случаев способствует личностному росту и повышению самоуважения, активизируя процесс переоценки ценностей и формирования новых приоритетов. Это позволяет личности в посттравматическом периоде стать даже более активным субъектом жизни, чем до травмы». Подобная активность в построении своей жизни вызвана субъективным чувством «личностной изменности», оцениваемым положительно. Те ветераны, которые считают участие в военных действиях яркой страницей своей жизни, включают ее в свой опыт, осмысляя его, придерживаются мнения, что они стали сильнее, у них появилось больше возможностей, им легче преодолевать жизненные трудности.

Любой, вернувшийся с войны, испытывает временную дезадаптацию в мирных условиях. «Успешное преодоление негативных последствий переживания травматических событий зависит от уровня активности субъекта посттравматической адаптации и его способности к реализации оптимальных стратегий выхода из кризисной ситуации».

Обследование ветеранов локальных войн и вооруженных конфликтов последних десятилетий показывает, что для значительной части их участников война не заканчивается с прекращением боевых действий. Все участники вооруженных конфликтов испытывают на себе последствия различных психотравмирующих факторов.

Симптомы боевого стресса трансформируются в посттравматическое стрессовое расстройство и могут сохраняться годы и десятилетия. В ряде случаев связанное с боевой психической травмой психопатологическое состояние проявляется на физиологическом, психологическом и социальном уровнях функционирования человека. В основе многих личностных трансформаций участников вооруженных конфликтов, по мнению большинства исследователей, лежат изменения смыслового ядра личности, развивающиеся после экстремальных ситуаций.

А. А. Новицкий психосоматические нарушения у военнослужащих после боевой психической травмы называет «посттравматическим синдромом»^[5].

Посттравматический синдром или посттравматическое стрессовое расстройство представляет собой целый комплекс симптомов нарушения психической деятельности, возникший в результате единоразового или повторяющегося внешнего сверхсильного травмирующего воздействия на психику пациента (физическое и (или) сексуальное насилие, постоянное нервное перенапряжение, связанное со страхом, унижением, сопереживанием страданиям окружающих и т. п.).

Для посттравматического синдрома характерно состояние повышенной тревожности, на фоне которого время от времени возникают приступы необычайно ярких воспоминаний травмирующего события. Такие приступы чаще всего развиваются при встрече с триггерами (ключами), которые представляют собой раздражители, являющиеся фрагментом воспоминания о травмирующем событии (плач ребенка, скрип тормозов, запах бензина, гул летящего самолета и т. п.).

С другой стороны, для посттравматического расстройства характерна частичная амнезия, так что пациент не может вспомнить всех деталей травмирующей ситуации. В силу постоянного нервного перенапряжения и характерных нарушений сна (ночные кошмары, бессонница) со временем у пациентов с посттравматическим синдромом развивается так называемый церебрастенический синдром (комплекс симптомов, свидетельствующих об истощении центральной нервной системы), а также нарушения со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной и других ведущих систем организма. Характерно, что клиническая симптоматика ПТСР, как правило, проявляется спустя определенный латентный период после травмирующего события (от 3 до 18 недель) и сохраняется достаточно длительное время (месяцы, годы, а нередко и десятилетия).

Кроме катастрофичности травмирующей ситуации, для ПТСР характерны определенные особенности течения патологии, отличающие ее от банальных психогений, таких, к примеру, как депрессия при утрате близкого человека, стресс, полученный в результате вынужденной эмиграции или потери рабочего места и др.

Во-первых, ПТСР возникает через определенный промежуток времени после воздействия травмирующей ситуации, который в определенных случаях может составлять месяцы или даже годы.

Во-вторых, посттравматический синдром имеет определенную стадийность течения. Выраженность симптомов посттравматического синдрома во многом зависит от продолжительности латентного промежутка, а также от стадии заболевания. Такие особенности клиники послужили основой для создания классификации видов посттравматического синдрома.

• 1. Острое ПТСР, характеризующееся яркими проявлениями всех симптомов заболевания и продолжающееся не более трех месяцев.
• 2. Хроническое ПТСР, при котором выраженность наиболее ярких симптомов снижается, однако нарастают признаки истощения центральной нервной системы и начинают формироваться деформации характера (грубость, эгоизм, сужение круга интересов).
• 3. Деформации характера и признаки истощения центральной нервной системы при отсутствии характерных симптомов ПТСР (навязчивые воспоминания, подсознательное желание забыть о происшедшем, приступы тревоги и страха). Эта стадия, как правило, развивается при длительном хроническом течении ПТСР в тех случаях, когда пациент не получил адекватной психологической поддержки.
• 4. Отсроченное ПТСР, проявляющееся через полгода и более после воздействия травмирующей ситуации. Как правило, отсроченная форма посттравматического синдрома развивается после воздействия какого-либо провоцирующего фактора (дополнительная психическая или физическая травма, нервное перенапряжение, стресс, связанный с переездом и т. п.). При этом заболевание может протекать как в острой, так и в изначально хронической форме.

• [1] Гиляровский В. А. Старые и новые проблемы психиатрии.
• [2] Grinker R., Spiegel J. Р. Men Under Stress. N. Y.: McGrow. Hill Books Company, 1963.
• [3] Якушин Н. В. Психологическая помощь воинам-афганцам в реабилитационномцентре Республики Беларусь // Психологический журнал. 1996. № 5.
• [4] Ахмедова X. Б. Изменения личности при посттравматическом стрессовом расстройстве. По данным обследования мирного населения, пережившего военные действия / X. Б. Ахмедова: дис. … д-ра психол. наук. М., 2004. 304 с.
• [5] Новицкий А. А. Синдром хронического эколого-профессионального перенапряжения и проблемы сохранения здоровья личного состава в процессе военно-профессиональной деятельности // Тр. Воен.-мед. акад. СПб., 1993. Т. 235. С. 81—82.