Принцип концентрации ответственности

С этической точки зрения следует противопоставить деперсонализированному, безличному отношению к медицинскому риску усиление личностного начала в задачах управления риском. В ситуациях риска, которые имеют место в современной медицинской системе, должен действовать принцип концентрации ответственности. Он означает, что в условиях риска у работников медицинской системы возникает этическая обязанность усиления и концентрации личной ответственности за контроль и снижение опасности.

Это особенно важно, когда риск создается множественными участниками медицинской помощи. Действительно, в этих обстоятельствах кто-то непременно должен лично вести пациента, отвечать за его безопасность, наблюдать и опекать его. Из этого не следует, что ответственный за пациента всегда будет виновным в большей степени, чем другие, в случае нанесения вреда, — там, соответственно, будут действовать правовые категории вины, ответственности и т. п. Но это означает просто то, что с этической точки зрения совершенно недопустимо снижать уровень заботы о пациенте, распространяя ее на всю систему и тем самым способствуя нарастанию риска.

Ситуации, когда у пациента отсутствует лично курирующий его медработник, являются недопустимыми не только с административной, но, в первую очередь, с моральной точки зрения.

Кстати, этические обязательства медсестры как защитника пациента (в том числе такое ключевое понятие сестринской этики, как бдительность), о которых говорилось в гл. 2, появились во многом из осознания того факта, что в современных условиях врачи-специалисты больше занимаются специализированными вмешательствами, в то время как возникает опасность оставления больного без присмотра, без личной ответственности за него со стороны медицинских работников.

В пользу необходимости усилить личностное начало в клинической практике говорят и результаты исследований, проводимые в области так называемой организационной социологии. В статье Э. Вест, посвященной обзору исследований организационной социологии в связи с проблемой безопасности медицинской помощи, приводятся, среди прочих, данные о том, что специализация и разделение труда в организациях, а также усложненные взаимодействия между работниками приводят к затруднению коммуникации, снижению эффективности производственной системы, нарастанию вероятности ошибок.

Кроме того, для многоуровневых организаций весьма типично размывание ответственности. Например, готовность работника выполнять необходимые действия по контролю ситуации зачастую оказывается сниженной, так как здесь играет роль некий стереотип ожиданий, что необходимые действия выполнит «кто-то другой». На основе имеющихся результатов Э. Вест выдвигает несколько идей для объяснения неблагоприятных событий в системе медицинской помощи. В частности, она полагает, что чем больше работников (и подразделений) участвует в оказании помощи пациенту, тем выше риск неблагоприятного исхода; напротив, чем легче можно найти конкретного работника, ответственного за координацию помощи данному пациенту, тем этот риск меньше^[1].

Итак, система, которая берет на себя обязательство оказывать пациенту помощь, должна усиливать и концентрировать персональную ответственность за непрерывное поддержание безопасности пациента. Курирующим лицом может выступать (в различных ситуациях) и лечащий, и семейный врач, и медицинская сестра.

По, конечно, недопустима и иная крайность: этические требования концентрации ответственности не должны выродиться в концепцию преувеличенной индивидуальной вины при неблагоприятных событиях. Медицинские риски реализуются локально, но формируются системно. Отсюда следует, что риски медицинского учреждения являются предметом контроля всего учреждения — его лечащих врачей, сестер, техников, регистраторов, руководителей и т. п., а также всей системной организации медицинской помощи.

Курирующее лицо отвечает в первую очередь за ведение вверенного ему пациента, однако и остальные участники медицинской помощи принимают свою часть личной ответственности согласно своей компетенции (диагносты, физиотерапевты, постовые сестры и т. п.).

Что же касается руководителя медицинской организации, то он должен отвечать прежде всего за системный контроль риска: он не просто расследует чрезвычайные происшествия и наказывает виновных, а концентрирует в своих руках планирование и осуществление системных мер, обеспечивая непрерывное и опережающее ведение внутриучрежденческих медицинских рисков.

Важнейшей задачей на будущее является лучшее прояснение личностного и системного вкладов в ситуации медицинского риска. Разумеется, медицинское учреждение как таковое не может нести ответственность в качестве морального субъекта. Ответственность несут работающие в системе люди. Системный ракурс оказывается необходим, потому что организационная система:

• 1) выступает средой, в которой происходит формирование риска и непосредственное проведение вмешательств;
• 2) значительно опосредует ответственность людей (должности, сфера полномочий и т. п.);
• 3) существенно влияет на их поведение, возможности и ограничения.

Формирование этических обязательств по борьбе с риском должно пройти между двумя крайностями — «за все ответственна система» и «за все отвечает конкретное лицо». В целях максимальной защиты пациента нужно найти разумный баланс личностной и системной составляющих.

Проблема состоит в том, чтобы взаимно усилить их, использовать потенциал их взаимодействия. Это должно идти в точности против того состояния, которое сложилось сейчас, когда указанные компоненты взаимно ослабляют друг друга: слабость системных мер коренится во многом в отсутствии личной инициативы, личностного начала со стороны работников медицинского учреждения, и, наоборот, слабость личностного начала провоцируется отсутствием спланированных системных мер.

• [1] См.: West Е. Organisational sources of safety and danger: sociological contributions to the study of adverse events // Quality in Health Care. 2000. Vol. 9. P. 120−126.