Оценочные шкалы, используемые для клинико-психологической диагностики

Разработанные в настоящее время шкалы, бланки или анкеты оценки поведения представляют собой простые инструменты для получения в чем-то более объективной информации о поведении ребенка, чем простое интервью или наблюдение. Они нацелены на более обширную картину поведения ребенка в различных условиях восприятия взрослых, которые входят в окружение ребенка. Существующие за рубежом многочисленные варианты таких оценочных форм в большинстве своем разрабатывались с учетом перекрестной валидизации, когда предлагаемые формы заполняются основными близкими для детей взрослыми, включая родителей, нянь и учителей. Ниже мы приводим краткий обзор наиболее распространенных поведенческих оценочных шкал, выделяющих в качестве диагностической единицы тревожность с обсуждением целей каждого инструмента, психометрических свойств и специальных характеристик. Кроме того, данный обзор призван дать информацию о литературных и Интернет-источниках их размещения, а также ограничениях в их использовании.

Ниже представлена таблица наиболее распространенных оценочных процедур, используемых для клинико-психологической диагностики особенностей поведения и эмоций ребенка (табл. 4).

Карта поведенческих проблем (Quay, 1987) акцентирует свое внимание на диагностике нарушений поведения и эмоций у детей и подростков, в частности определяемых как «личностные проблемы», характеризующиеся тенденцией ухода в себя, изоляционизма и субъективно ощущаемых депрессии и тревоги либо агрессией, враждебностью и действиями, направленными против среды или общества. Данный метод представляет собой набор соответствующих оценочных шкал, отражающих эмоционально насыщенные формы поведенческих проблем интернального и экстернального типа. Интернальные нарушения в данном случае отражают эмоционально-поведенческие проблемы.

«гиперконтроля», а экстернальные — эмоционально-поведенческие проблемы «недостаточного контроля».

Таблица 4

Оценочные шкалы, используемые для клинико-психологической диагностики особенностей

поведения и эмоций ребенка

Усовершенствованный вариант Реестра поведенческих проблем (Quay, 1987) содержит описание 89 проблемных фрагментов поведения, каждый из которых имеет рейтинговую шкалу из трех позиций: «проблема отсутствует», «проблема в легкой степени», «проблема в острой форме». В результате факторного анализа было выделено 6 факторов: кондуктивные проблемы (т. е. контроля своего поведения), социальные формы агрессии, проблемы внимания, уход из ситуаций под влиянием тревоги, психотическое поведение, двигательная гиперактивность. Реестр поведенческих проблем является эффективным средством диагностики тревожного поведения ребенка на основе отчета значимых Других.

Система эмпирической оценки Ахенбаха (Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA)) (Achenbach, 1996, 2001) —

это набор объединенных шкал, разработанных для оценки поведенческих проблем и социальных способностей у детей, включая шкалу «Тревожность/депрессия». Детское поведение и действия здесь оцениваются разными людьми.

Существуют отдельные формы:

• • для родителей (Проверочный лист детского поведения — Child Behavior Checklist (CBCL));
• • для учителей (Отчетный бланк учителя — Teacher’s Report Form (TRF), Отчетный бланк учителя-попечителя — Caregiver-Teacher Report Form (CTRF));

• • для психолога (Бланк прямого наблюдения — Direct Observation Form (DOF));
• • самоотчет для детей в возрасте от 11 до 18 лет (Youth Self-Report (YSR) (Achenbach, 1991 d));
• • самоотчет для молодых людей в возрасте от 18 до 30 лет (Young Adult Self-Report Form (YASR) (Achenbach, 1997)).

В зависимости от возраста ребенка взрослым, хорошо его знающим, выдается для заполнения либо Проверочный лист детского поведения для возрастной группы от 1,5 до 5 лет (Child Behavior Checklist for Ages 1,5 to 5 (CBCL/1,5—5) (Achenbach, 2000)), либо Проверочный лист детского поведения для возрастной группы от 4 до 18 лет (Child Behavior Checklist for Ages 4 to 18 (CBCL/4—18) (Achenbach, 1991a)).

CBCL/1, 5—5 состоит из описания 99 проблем, нарушений способностей, беспокойств о ребенке и самых лучших моментов, связанных с ребенком. Ответы на вопросы суммируются, и подсчитываются баллы по семи синдромам: «Эмоциональная реактивность», «Тревожность/ депрессия», «Соматические жалобы», «Замкнутость», «Проблемы с вниманием», «Агрессивное поведение» и «Проблемы со сном». Далее обрабатываются две шкалы второго порядка — «Интернализация» и «Экстернализация» и интегрирующая шкала «Общие проблемы». Авторы руководства (ASEBA; Achenbach, 1996) особо отмечают тот факт, что пять соответствующих шкал данной формы соответствуют диагностическим категориям DSM—IV: «Аффективные проблемы», «Тревожность», «Первазивные проблемы развития», «Дефицит внимания с гиперактивностью» и «Проблемы оппозиционно вызывающего поведения». Наконец, CBCL/1,5—5 включает вопросы, помогающие определить, есть ли задержки в развитии речи.

CBCL/4—18 состоит из 20 вопросов, охватывающих сферы деятельности, социальных отношений и школьной активности, 118 специфических поведенческих и эмоциональных проблем и 2 открытых вопросов, позволяющих отметить другие проблемы. Область способностей (компетенции) основывается на сравнении способностей данного ребенка со способностями других детей, участвующих в одного вида деятельности. Проблемные области оцениваются от 0 («неправда») до 2 («правда» или «часто бывает правдой»). Из ответов выводятся девять сфер поведенческих проблем, среди которых разного уровня проблемы тревожно-депрессивного характера и три области социальной компетенции. Проблемы поведения имеют следующие описательные названия: «Агрессивное поведение», «Тревожность/депрессия», «Проблемы внимания», «Делинквентное поведение», «Сексуальные проблемы», «Социальные проблемы», «Соматические жалобы», «Умственные проблемы» и «Замкнутость». Некоторые из этих проблем включаются в подшкалы второго порядка: «Интернализация» («Тревожность/депрессия», «Соматические жалобы» и «Замкнутость») и «Экстернализация» («Агрессивное поведение» и «Делинквентное поведение»). Наконец, интегральная оценка по шкале «Общие проблемы» получается в результате суммирования большинства поведенческих проблем. Кроме того, подсчитываются три области компетенции — «Деятельность», «Социальная компетенция» и «Школа», в результате чего выводится интегральный показатель «Общая компетентность».

В обоих вариантах CBCL чертится профиль, который представляет процентную классификацию и Т-показатель, оценивающий действия ребенка в каждой из этих сфер. Таким образом, проанализировав профиль, полученный с использованием данного метода, можно сравнивать так называемые «проблемные области» между собой.

Кроме того, к особым преимуществам данного метода следует отнести то, что процедура получения диагностически значимой информации позволяет использовать дополнительные формы для подтверждения данных, полученных в CBCL.

Отчетный бланк учителя (Achenbach, 1991а) предлагается использовать для диагностики проблем у детей в возрасте от 5 до 18 лет. Он состоит из 118 пунктов, из которых 93 соответствуют вопросам CBCL/4—18, а 25 связаны с особенностями школьного поведения. Используя ту же самую оценочную шкалу, что и в CBCL, учителя оценивают поведение ребенка за последние 2 месяца. Помимо тех же самых синдромов (включая «Тревожность/депрессию»), что и в CBCL (за исключением «Сексуальных проблем»), а также «Интернализации», «Экстернализации» и «Общих проблем», TRF предоставляет показатели по «Академической успеваемости», «Общему адаптивному функционированию», «Невнимательности» и «Гиперактивности/импульсивности». Как и в CBCL, сырые баллы, проценты и Т-показатели графически формируют соответствующий профиль, что облегчает сравнение проблемных областей ребенка с самим собой и с нормой. Подобным образом Отчетный бланк попечителя-учителя может быть использован для диагностики детей в возрасте от 1,5 до 5 лет, что соответствует CBCL/1,5—5.

В соответствии с возможностями данного метода для получения дальнейшей информации о ребенке может быть использован Бланк прямого наблюдения (DOF) (Achenbach, 1991) для детей в возрасте от 5 до 14 лет. DOF состоит из 99 проблемных пунктов, которые подсчитываются по 4-балльной шкале. Эта форма позволяет объективно наблюдать ребенка в его естественном окружении, чтобы затем оценить его согласно тем же измерениям, что и в CBCL, включая интересующие нас параметры «Тревожности/депрессии».

Эти дополнительные формы значительно увеличивают уверенность клинического психолога в результатах, полученных с помощью CBCL. Кроме того, они могут оказаться незаменимыми при оценке поведения ребенка в различном окружении, представить информацию, полезную для определения плана лечения. К величайшему сожалению, в нашей стране данный метод не адаптирован и мы не обладаем информацией о попытках его использования в наших социокультурных условиях. Тем не менее данный метод получил широкое распространение в США, им активно пользуются психологи Американской психологической ассоциации. Оригинальные формы ASEBA можно получить через University of Vermont, Department of Psychiatry, Burlington, VT 5 401— 3456 (http://aseba.uvm.edu).

Система оценки поведения ребенка (Behavior Assessment System for Children (BASC)) (Reynolds, 1992) также в качестве составляющей регистрирует проявления тревожности у детей и подростков. Данная система состоит из набора оценочных шкал и форм для самоотчета, которые были разработаны для оценки поведения и эмоций детей и подростков.

Авторами предусмотрен ряд оценочных шкал, включающих:

• • оценочные шкалы родителя (Parent Rating Scales (BASC—PRS));
• • оценочные шкалы учителя (Teacher Rating Scales (BASC—TRS));
• • личностный самоотчет (Self-Report of Personality (BASC—SRP));
• • систему изучения (Student Observation System (BASC—SOS));
• • структурированную историю развития (Structured Developmental History (BASC—SDH)).

Существует три варианта Оценочных шкал родителя и учителя в зависимости от возраста ребенка (от 2,5 до 6; от 7 до 11; от 12 до 18 лет). Они включают от 109 до 148 пунктов, их заполнение занимает 10—20 мин. Каждый пункт — это краткое описание поведения, которое респондент оценивает по 4-балльной шкале от «никогда» до «почти всегда».

В зависимости от используемой формы PRS представляет оценки по 12 шкалам: «Агрессия», «Гиперактивность», «Поведенческие проблемы», «Тревожность», «Депрессия», «Соматизация», «Проблемы внимания», «Отклонения от нормы», «Замкнутость», «Способность к адаптации», «Лидерство» и «Социальные навыки».

Форма TRS предоставляет оценки по тем же шкалам (включая «Тревожность»), а также дает информацию о проблемах и навыках обучения. В обоих вариантах обрабатываются шкалы второго порядка, включая «Проблемы экстернализации», «Проблемы интернализации», «Адаптивные навыки» и «Индекс поведенческих симптомов». Кроме того, на основании ответов можно вычислить TRS-фактор «Школьные проблемы».

Личностный самоотчет BASC имеет два варианта — один для детей (в возрасте от 6 до 11 лет), а другой для подростков (в возрасте от 12 до 18 лет).

Детская форма состоит из 152 пунктов и представляет оценки по 5 смешанным измерениям и 12 подшкалам:

• • «Клиническая дезадаптация» («Тревожность», «Отклонение от нормы», «Локус контроля», «Социальный стресс»);
• • «Школьная дезадаптация» («Отношение к школе», «Отношение к учителям»);
• • «Другие проблемы» («Депрессия», «Чувство неадекватности»);
• • «Личностное приспособление» («Отношения с родителями», «Межличностные отношения», «Самооценка», «Независимость»);
• • «Индекс эмоциональных симптомов».

Подростковая форма включает 186 пунктов и представляет те же оценки, что и в детской форме (включая «Тревожность» как форму клинической дезадаптации), а также оценки по шкалам «Соматизация» и «Поиск ощущений».

Обе формы имеют шкалы надежности — F-шкалу (эквивалентную шкале MMPI—2) и V—шкалу (измеряющую слабое внимание к вопросам, случайные ответы или низкую способность к чтению); в подростковой форме есть дополнительная шкала лжи (L).

В дополнение к этим формам Система изучения (SOS) представляет нам схему для записи наблюдений детского поведения (включая проявления тревожности) в разных ситуациях. SOS оценивает как адаптивное, так и дезадаптивное поведение. Информация, полученная с помощью этой формы, позволяет усовершенствовать процесс оценки, помогая идентифицировать поведение ребенка в зависимости от окружения.

Наконец, Структурированная история развития (SDH) является эквивалентом формы первичного собеседования и состоит из уточняющих вопросов о разных областях жизни ребенка, включая социальную, психологическую, образовательную и медицинскую историю. Ее рекомендуют заполнять во время структурированного интервью с родителями или человеком, заботящимся о ребенке, либо позволяют взрослому заполнить ее дома и затем принести на следующую встречу.

Система оценки поведения ребенка (BASC) представляется не менее информативным методом поведенческой оценки, позволяющей помимо многих важных факторов комплексно оценить и проявления тревожности у детей и подростков. Тем не менее информации о ее использовании в нашей стране нам также не удалось найти. Нет данных и об использовании отдельных ее форм для оценки поведения детей и подростков в сходных с нашими социокультурных условиях. В то же время BASC достаточно популярна среди зарубежных исследователей, которые ориентированы на использование методов, концентрируемых в American Guidance Service (http://www.agsnet.com).

Оценочные шкалы Коннерса (Conners Rating Scales (CRS)). Оценочные шкалы Коннерса (Conners, 1997) зарекомендовали себя как ценный психодиагностический инструмент при оценке деструктивного поведения детей и анализе динамики в лечении. Помимо комплексной оценки поведения ребенка в их состав входит и шкала «Тревожность/ робость», отражающая эмоциональные аспекты поведенческих нарушений. Для детей 3—17 лет используются три различные формы для получения данных от трех различных источников информации:

• • оценочная шкала Коннерса для родителей (усовершенствованная) (Conners's Parent Rating Scale — Revised (CPRS-R));
• • оценочная шкала Коннерса для учителей (усовершенствованная) (Conners's Teaching Rating Scale — Revised (CTRS-R));
• • подростковая шкала самоотчета Коннерса — Уэллса (Conners — Wells' Adolscent Self-Report Scale (CASS), только для детей 12—17 лет).

Кроме того, существуют полные и сокращенные варианты как CPRS-R (полный вариант состоит из 80 пунктов, сокращенный — из 27), так и CTRS-R (полная форма состоит из 59 пунктов, а сокращенная — из 28). Каждый из пунктов представляет поведенческую проблему, которая оценивается от 0 до 3 баллов на основании степени ее проявления в поведении ребенка в течение последнего месяца.

Полная форма CPRS-R представляет оценку по следующим шкалам: «Оппозициональность», «Социальные проблемы», «Когнитивные проблемы/невнимательность», «Психосоматика», «Гиперактивность», «Симптоматийные подшкалы DSM—IV», «Тревожность/робость», «Индекс расстройства в виде гиперактивности с дефицитом внимания» (РГДВ), «Перфекционизм» и «Общий индекс Коннерса»; сокращенная форма предоставляет оценку по шкалам «Оппозициональность», «Гиперактивность», «Когнитивные проблемы/невнимательность» и «Индекс РГДВ».

Полная форма CTRS-R предоставляет баллы по шкалам «Оппозициональность», «Социальные проблемы», «Когнитивные проблемы/ невнимательность», «Симптоматийные подшкалы DSM—IV», «Гиперактивность», «Индекс РГДВ Коннерса», «Тревожность/робость», «Общий индекс Коннерса» и «Перфекционизм»; сокращенная форма — по шкалам «Оппозициональность», «Гиперактивность», «Когнитивные проблемы/невнимательность» и «Индекс РГДВ».

Т-показатель подсчитывается по всем подшкалам; оценки от 61 до 65 рассматриваются как слабо отклоняющиеся от нормы, от 60 до 70 — как умеренно отклоняющиеся от нормы и от 70 и выше — как выражение отклоняющиеся от нормы. Оценочные шкалы Коннерса также не используются в нашей стране, широко используемую за рубежом версию можно получить в Multi-Health Systems (http://www.mhs.com).

Кроме того, существует несколько рейтинговых шкал и реестров, используемых для работы с детьми, которые страдают различными формами страха и тревоги. Чаще всего используются такие методики, как Детский поведенческий реестр Achenbach, Реестр поведенческих проблем Quay и Peterson, Карта детских страхов Miller и др. Все эти рейтинговые формы были разработаны и стандартизированы для работы с детьми А—16 лет.

Детский поведенческий реестр (CBCL) (Achenbach, 1978, 1979; Testing the 8-syndrome structure… 2007) широко применяется с использованием факторного анализа. Родители заполняют форму из 138 пунктов, на основании чего количественно оцениваются поведенческие проблемы и социальная компетентность ребенка.

Следует особо отметить, что позиции по социальной компетентности и поведенческим проблемам дают информацию для всесторонней оценки сильных и слабых сторон личности ребенка. Методика позволяет выявить детей с признаками тревоги: избеганием социальных контактов, обсессивно-компульсивными симптомами, депрессией, некоммуникативным поведением, гиперактивностью, агрессией, соматическими проблемами. Специальная шкала тревоги включает: «привязанность к взрослым», «школьные страхи», «застенчивость, робость». Данная методика признана надежной и валидной и содержит соответствующие нормы для мальчиков и девочек различного возраста. Похожая методика разработана и для учителей. Achenbach (1991а, Ь, 1992) удалось определить ряд ключевых проблем (включающих тревожнодепрессивный синдром), которые свойственны различным возрастным группам и мальчиков и девочек.

Кроме того, существуют различные методики самоотчета, рассчитанные непосредственно на детей. Их можно разделить на две группы: одну составляют карты ситуаций страха, содержащие перечень стимулов, способных вызвать страх; другую — карты состояний тревоги, содержащие описание возможных ощущений, испытываемых субъектом в ситуации тревоги.

Карты ситуации страха могут быть использованы как для определения специфических стимулов страха, так и для количественной оценки этих стимулов по шкале потенциальной интенсивности. Карта ситуаций страха у детей (FSSC), разработанная Scherer и Nakamura (1968), является переработанным вариантом методики Wolpe — Lang (Карта ситуаций страха у взрослых (1964)). По этой методике детям предлагается оценивать интенсивность своего страха в 80 ситуациях по 5-балльной шкале. Факторный анализ по методике FSSC позволил выявить следующие страхи: страх смерти, страх темноты, домашние и школьные страхи. Методика первоначально предназначена для детей 9—12 лет.

Модификации FSSC были разработаны Ryall и Dietiker (1979) и Ollendick (1983).

Детская карта ситуаций страха Ryall и Dietiker (1979) является сокращенным вариантом FSSC. Она содержит 48 пунктов, соответствующих различным типам страха, и два дополнительных пункта на тот случай, если у ребенка есть страх, не вошедший в этот перечень. Каждый пункт содержит рейтинговую 3-балльную шкалу: «не боится, не нервничает» — «немного боится» — «сильно боится». Методика была модифицирована для детей более младшего возраста и может использоваться в работе с детьми 5—12 лет.

Другая модификация Карты ситуаций страхов у детей, разработанная Ollendick (1983), также является хорошей методикой для определения стимулов страха, вызывающих тревожные и фобические формы поведения у детей. Школьникам предлагается оценить интенсивность своего страха в 80 ситуациях по 3-балльной шкале: «нет» — «небольшая» — «высокая». Апробация данной методики показала, что она является надежной и валидной модификацией FSSC. Высокий балл по шкале говорит о повышенной тревожности, сниженном внутреннем локусе контроля и дефектности «Я-концепции». По свидетельству Ollendick и Mayer (1984), методика дала возможность дифференцированного подхода к диагностике фобий у школьников на основе разделения страхов на две группы: имеющие отношение к страху разлуки и связанные с конкретными фрагментами самой школьной ситуации. Кроме того, показатели по шкале использовались для выявления различий в страхах, описание которых содержалось в самоотчетах детей, страдавших различными тревожными расстройствами. В конце концов, авторам удалось создать методику с универсальной структурой для различных возрастов и культур. Было выделено 5 факторов: «страх неудачи и критики», «страх неизвестности», «страх ранения и мелких животных», «страх опасности и смерти», «медицинские страхи».

И наконец, Луисвиллъский детский опросник по страху (LFSC) — это шкала из 81 пункта, отражающая самые разнообразные страхи; предназначена для работы с детьми различных возрастных групп от 4 до 16 лет. Хотя методика LFSC может быть использована для получения информации от самого ребенка, а не только от значимых Других — родителей и учителей, однако существует очень мало подтверждений возможности ее использования в качестве методики самоотчета. Чаще всего опрашиваемому предлагается оценить уровень страха у ребенка по 3-балльной рейтинговой шкале: «страх отсутствует» — «страх в допустимых пределах, для него есть основания» — «страх иррациональный, неадекватно сильный». Отдельные данные говорят о том, что это шкала может быть использована для того, чтобы отличить школьные фобии, обусловленные школьными страхами, от страха как такового (Miller, 1974; Comparison of reciprocal inhibition… 1978). К сожалению, как отмечают различные авторы (Miller, 1972, 1978; Family enhancement… 1996; Family process… 1996; Barrett, 2005; Parenting behaviours… 2003), в ряде исследований, где приводятся рейтинговые оценки, сделанные родителями и самим ребенком, выявлены довольно значительные расхождения между оценками ребенка и родителей. Вероятно, тревожные дети не до конца откровенны с родителями в том, что их часто беспокоит.

Карты ситуаций страха являются эффективной диагностической методикой для выявления особой сензитивности к страху, имеющейся у некоторых детей, для установления патологии в данной сфере и для определения мер психотерапевтического воздействия. В то же время их возможности, как и любой другой методики самоотчета, ограничены. В отличие от карт ситуаций страха, карты состояний тревоги используются, прежде всего, для квалификации субъективных ощущений, испытываемых человеком в ситуации страха.

Таким образом, в распоряжении специалистов имеются различные методики данного типа. Хотя в целом они обладают хорошей ретестовой надежностью и внутренней согласованностью, их конвергентная валидность в отношении таких методик, как самоотчеты и стандартизированное наблюдение, недостаточно очевидна.

Количественные оценки оказались особенно полезными при определении целей психотерапевтического вмешательства. Некоторые дети обнаруживают высокий уровень физиологических реакций, другие имеют меньше проблем в физиологической сфере, но у них на первый план выступает проблема концентрации и беспокойства. Такая информация помогает в определении того аспекта тревоги, с которым нужно работать, а также в выборе оптимальной стратегии коррекции.

Читатель мог заметить, что оценка актуального эмоционального состояния и вводное интервью частично перекрывают друг друга в плане получаемой информации. Оценка актуального эмоционального состояния, однако, более показательна в смысле получения актуальных оценок относительно соответствия возрастным нормам форм эмоционального реагирования, поведения, защит и т. д., тогда как вводное интервью имеет целью исключительно сбор информации, касающейся анамнестических данных.

Исходя из этого клинико-психологические инструменты для оценки тревоги у детей и подростков являются в большей степени субъективными и должны дополняться, по всей вероятности, методами, позволяющими:

• — обеспечивать надежное и валидное измерение симптомов во многих сферах (т. е. когнитивные, поведенческие и психологические каналы);
• — проводить различия между расстройствами (отбор/классификация);
• — оценивать тяжесть расстройств;
• — согласовывать множественные наблюдения (например, родительские и детские оценки).

В связи с изложенным сегодня в психологической науке стоит задача разработки единого инструмента, который удовлетворял бы всем этим требованиям. В частности, большой интерес представляет диагностика тревоги и фобий у детей с точки зрения поведения.