Цели и метод детского психоанализа

На уже зрелом этапе развития детского психоанализа с опорой на собственный опыт и общественное сознание, а также в связи с полемикой с другими школами в психоанализе (прежде всего со школой М. Кляйн) А. Фрейд начинает пересматривать свои взгляды. Ранее уже говорилось об осознании аналитиками значимости работы с окружением ребенка, в том числе и о развитии психоаналитически ориентированной семейной психотерапии, где поставленные А. Фрейд проблемы были первостепенными. Эта ситуация побуждает как А. Фрейд, так и ее коллег прибегнуть к более развернутой рефлексии детского психоанализа. В частности, по-новому начинают обсуждаться цели психоанализа, как конечные, так и промежуточные, а также их отношение к методу.

Так, А. Фрейд (1980) предлагает различать цель и метод лечения. Если цель определяется в терминах потребностей пациента, то метод не концентрируется на них во время курса лечения, но скорее направляет внимание на аналитический процесс как таковой. Аналитик достигает своей цели только в том случае, если концентрируется на процессе. А. Фрейд приводит аналогию с поездкой на машине: если водитель не концентрируется на процессе самой езды, думая только о том, куда он приедет и как это будет хорошо, то с неизбежностью попадет в катастрофу. Когда же он сфокусирован на процессе езды, то это предполагает, что его машина послушна и управляема. То же самое происходит в психоаналитическом лечении.

Во время лечения цели могут меняться. Начальные глобальные цели, связанные с возвращением ребенка в русло нормального развития, кристаллизуются во времени, предполагая анализ как метод лечения. Представления о промежуточных целях возникают уже на диагностической стадии, но приобретают более отчетливый характер по мере движения работы с ребенком. Различают краткосрочные и долгосрочные цели. Острые ситуации, например интенсивные тревожные переживания или школьные фобии, требуют краткосрочных терапевтических интервенций. Но анализ может продолжиться и после того, как симптом будет удален в настоящем. Иногда достаточно и краткосрочной работы, чтобы ребенок смог по-новому соприкоснуться с конфликтом. Однако это вовсе не означает, что после аналитической работы ребенок станет более удобным для окружающих. А. Фрейд приводит пример девочки, страдающей школьной фобией. В основе тяжелых симптомов лежали интенсивные вытесненные желания смерти матери. Когда эта вытесняемая враждебность стала сознательной, ребенок вернулся в школу. Но девочка стала независимой и бунтующей по контрасту с прежней тихой, послушной и уступчивой.

Уход симптомов может быть знаком для прекращения лечения как для окружения ребенка, так и для него самого. И для аналитика может встать дополнительная задача удержания ребенка в лечении после того, как симптом исчез (Sandler J., Kennedy Н., Tyson R., 1990). Например, в случае десятилетнего мальчика, изначально страдавшего школьной фобией, удалось ликвидировать фобические симптомы на первом году лечения, хотя последующий анализ длился еще долгие годы. Отказ ходить в школу был очень маленькой частью более широкой патологической картины, заключающейся в сверхпривязанности к матери.

А. Фрейд предупреждает о необходимости реалистичного подхода при постановке целей. Нереалистические ожидания приводят впоследствии к мыслям пациента о том, что лечение закончилось преждевременно, или аналитик действовал неверно, или к мысли аналитика об отсутствии сотрудничества со стороны пациента. По мнению А. Фрейд, для того чтобы избежать нереалистических целей, необходимо уделять самое пристальное внимание диагностической стадии в терапии, беря в расчет всю совокупность как интернальных (внутренних), так и экстернальных (внешних) обстоятельств. Необходимо понять, насколько отзывчиво и способно к сотрудничеству семейное окружение и готово ли оно поддержать изменения, происходящие в ребенке, а также оценить потенциал его возрастных и индивидуальных возможностей.

Как отмечают Дж. Сандлер, X. Кеннеди и Р. Тайсон, психоаналитическое лечение не означает просто «анализирование» или анализ ради самого анализа. Частные цели должны быть охвачены психоаналитиком настолько, насколько это возможно, несмотря на то, что он все же поддерживает аналитическое видение вещей и аналитическую установку. В связи с этим требованием поднимается вопрос о различии между детским психоанализом и детской психотерапией, хотя в целом это различие лежит в иной области, чем цели лечения. С точки зрения вышеназванных авторов, психотерапевт отходит от детского психоанализа и входит в сферу детской психотерапии, когда он избегает следования за ходом материала в определенной области, таким образом работая с ограниченными, «узкими» проблемами, или же не использует обширный ряд психоаналитических техник для работы с детьми, когда к тому есть показания. С этой точки зрения, детская психотерапия есть модификация, предполагающая априорный отбор техник. Например, детский психотерапевт, который занимается только интерпретациями переноса, с точки зрения этих авторов, скорее практикует психотерапию, чем психоанализ.

Выдвижение некоторых специфических частных целей применительно к особым нарушениям не означает обязательно жесткую локализацию интервенций или отход от аналитической процедуры. Хотя, конечно, формулировка промежуточных целей затрагивает анализ и выбор материала, который интерпретируется и обусловлен, с одной стороны, вниманием психотерапевта, а с другой — может вызываться и вниманием пациента. Это все-таки говорит о некоторой условности или, по крайней мере, недостаточной четкости в проведении различий между психоанализом и психотерапией.