Этические подходы в трансплантологии

Регулирование вопросов трансплантологии предусмотрено Законом Российской Федерации от 22 декабря 1992 г. № 4180−1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (в ред. от 23 мая 2016 г.). Поскольку пересадка органов связана с нарушением целостности тела человека-донора, эти вопросы являются дискуссионными. Прежде всего, Закон определяет трансплантацию как акцию, производимую в особых, экстренных случаях: «Трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья».

Изъятие органов и (или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей-специалистов не будет причинен значительный вред.

Ряд исследователей склоняются к тенденции приоритета презумпции несогласия (синонимы: предполагаемое несогласие, испрошенное согласие, модель согласия), в соответствии с которым предполагается, «что каждый человек заранее не согласен с тем, что его органы будут пересажены другому человеку органы можно изъять только в случае получения прижизненного согласия от самого человека либо согласия родственников после его смерти». Отмечается градация: «узкое согласие» и «расширенное согласие», т. е. наличие прижизненного волеизъявления донора или «согласия не только донора при жизни, но и родственников донора после его смерти»^[1]. Последний вариант наиболее распространен в Европе.

Презумпция несогласия (синонимы: предполагаемое несогласие, испрошенное согласие, модель согласия) означает предположение о приоритете несогласия при отсутствии согласия, а также возможность предположения согласия при отсутствии документально подтвержденного несогласия самого донора органов и (или) его родственников после его смерти.

В этой части широко обсуждаемых жизненно важных проблем сегодня принят ряд документов: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 октября 2012 г. № 567н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю „хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)“»; Постановление Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. № 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека»; Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25 декабря 2014 г. № 908н «О Порядке установления диагноза смерти мозга человека».

В трансплантологии принцип «не навреди» является важнейшим, поскольку при трансплантации всегда существует риск и для живого донора, и для реципиента. Это стрессогенная ситуация для их родственников и всех причастных к данной манипуляции. Этически это важная проблема, в которой значимы и осознанность принятого решения, и его добровольность. Осознанное принятие решения является высшей формой альтруизма, но важно, чтобы потенциальный донор понимал необратимость возможного шага, риск его непредвиденных последствий для своего здоровья, возможно, психологическое травмирование близких, необходимость ухода за ним в случае осложнений со здоровьем.

Злоупотребления в трансплантологии, криминализация этой сферы связаны с нежеланием недобросовестных медиков выполнять свой долг и противостоять чувствам родственников тяжело больных пациентов, готовым «купить близким здоровье и врача». Они также не прочь «заработать на чужом горе»; при этом в расчет не принимаются жизнь и достоинство и других лиц — «на листе ожидания», и живых доноров, и умерших людей, и их близких (если происходит забор органа трупа). Во избежание криминализации этой сферы запрет купли-продажи донорских органов особо оговаривается в ст. 1 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека»: «Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Купля-продажа органов и (или) тканей человека влечет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации», а в ст. 15 подчеркивается, что «учреждению здравоохранения, которому разрешено проводить операции по забору и заготовке органов и (или) тканей у трупа, запрещается осуществлять их продажу».

ВОЗ запрещает торговлю органами. Но, хотя, в законодательстве почти всех развитых стран мира (кроме Турции и Индии) купля-продажа донорских органов запрещена, эта тема часто появляется в криминальных сводках, поскольку есть и отчаявшиеся пациенты, для которых ожидание «смерти подобно», и отчаявшиеся потенциальные «доноры» — люди, готовые отдать за необходимые им средства свои органы. От медицинских организаций требуется разъяснение ситуации незаконности подобных операций даже при наличии обоюдного согласия. Торговля органами в Индии, куда люди специально приезжали для проведения трансплантации, была пресечена призывом ВОЗ, поскольку и квалификация врачей, и условия проведения операций, не соответствующие высоким стандартам, часто заканчивались для пациентов печально. Ситуация с пересадками органов в Турции время от времени попадает в сводки криминальных репортажей.

В некоторых странах при невозможности пересадки доступного органа ни одному из реципиентов — жителей страны он может быть пересажен иностранцу на коммерческой основе. «В случае „коммерческих“ пересадок речь идет об оплате операции (работа хирургов, расходы на лекарственные средства и т. п.), а не о цене за орган»^[2].

Этически значима и проблема надежности диагностики смерти мозга, поскольку известно немало случаев возвращения из комы после длительного перерыва активности мозга. В этой связи законодательство особо оговаривает нежелательность участия трансплантологов, лечащих врачейреаниматологов при констатации смерти мозга. Исследователи обращают внимание на то, что «при подтверждении наличия смерти мозга необходимо избежать гипердиагностики в силу неопытности или корыстных интересов, поэтому констатация смерти мозга производится независимой комиссией в соответствии с протоколом. Комиссия должна состоять из заведующего отделением, врача-реаниматолога, невролога и специалиста по функциональной диагностике (для расшифровки ангиограммы и электроэнцефалограммы)»¹. Если смерть человека вызывает малейшие сомнения, к участию в экспертизе и подписанию акта об изъятии органа привлекается судебно-медицинский эксперт, который, в свою очередь, консультируется со следователем^[3][4].

Основной проблемой трансплантологии является недостаточность донорских органов, пригодных к пересадке, т. е. полноценных. Вопросы их справедливого распределения обсуждаются, и основных концепций несколько. Вопросы справедливости здесь неоднозначны и должны сочетаться с целью достижения наибольшего блага: вероятности приживления, совместимости тканей, отсутствия у реципиента других тяжелых патологий. Поэтому справедливость в отношении лиц, даже длительно ожидающих донорский орган от трупа, может быть ограничена пересадкой более «подходящим» реципиентам, но ожидающим в течение меньших сроков.

Наиболее проверенной и успешной является трансплантация почек. Сегодня в странах с хорошо развитой практикой проводится: в Норвегии — 16 трансплантаций на 1 млн населения ежегодно, в США — 13, в Швеции — 14.

Общее количество операций по пересадке в разных странах различается: например, за последние десятилетия в США ежегодно проводится до 5 тыс. операций по пересадке печени (т.е. около 14,5 на 1 млн населения), в Испании — до 800 (т.е. около 17 на 1 млн), в России и Белоруссии всего по три-четыре операции. Исследователь объясняет это различиями в квалификации врачей, уровне жизни (операцию пока могут позволить себе богатые люди, люди из развитых стран с системой социальной защиты, дающей такую возможность). Важную роль играют и различия в законодательстве о методах добывания трансплантируемых органов^[5].

Потребность в операциях по пересадке органов растет и во многом превышает их предложение. В России каждый год примерно 1 тыс. чел. ждут трансплантации сердца, 6—7 тыс. — трансплантации почки, 2 тыс. — печени. Всего в Российской Федерации проводится около 1400 (т.е. около 9,5 всего на 1 млн населения) трансплантаций в год, из них около 1 тыс. трансплантаций почки. Многие пациенты годами ждут и умирают, не дождавшись своей очереди.

Важно отметить Заслуживает внимания опыт стран, где ведется пропаганда добровольного согласия на посмертное изъятие органов. Так, в Испании на дверях церквей можно видеть таблички «Не берите свои органы на небо. Там они вам не пригодятся. Оставьте их здесь, они пригодятся на земле». При опросах установлено, что из 10 граждан этой страны девять согласны на забор органов умерших родственников^[6].

В трансплантологии в этическом плане встает вопрос об иерархии ценностей, моральный статус которых сам по себе не оспаривается. Это ценность жизни и достоинства людей, равенство права на жизнь и справедливость в оказании помощи и защите жизни каждого человека. Как следует из практики развитых европейских стран, законодательство исходит из приоритета сохранения и продления жизни. Вопрос сохранения достоинства умерших не оспаривается, но рассматривается как вторичный. При этом государство гарантирует соблюдение всех возможных мер по декриминализации этой сферы, ведя пропаганду и ужесточая надзор за процедурой констатации смерти и пресечением попыток подкупа врачей и персонала, формируя атмосферу гласности в вопросах пересадки органов, заборе материалов для трансплантации. Например, в Нидерландах действует принцип презумпции донорства, означающий забор органов умерших (донорство) при наличии возможности и реципиента вне зависимости от воли покойного или его родственников. В данном случае законодатель исходит из понимания первичности справедливости по отношению к реципиентам, вторичности достоинства и воли умерших доноров, полагая государство ответственным обеспечить справедливость и не допустить злоупотреблений в этой области.

Зарубежный опыт Презумпция донорства в Нидерландах означает первостепениость изъятия донорских органов вне зависимости от желания умершего или его родственников при наличии реципиента в листе ожидания и возможности пересадки органа.

Более эффективна пересадка органов от живых доноров. Альтруизм родственников пациента, его друзей, знакомых являет собой пример подвига. Пересадка почки здорового человека больному может быть практически безопасной для донора, но не исключены и осложнения. Здесь возникают проблемы морального плана:

• — допустима ли вообще пересадка почки от этого человека — по состоянию его здоровья, обязательствам перед близкими людьми (например, детьми и родителями);
• — может ли согласие на пересадку быть недобровольным. В случае сомнения врачи обязаны обратиться в правоохранительные органы.

Вместе с тем, поскольку именно пересадка от живых доноров наиболее благоприятна по своим последствиям для реципиента, криминализация этой сферы является предметом особого внимания правоохранителей и СМИ. Нарушения, как правило, лежат в области продления сроков в результате подкупа (коррупции) лиц, принимающих решения о пересадке.

История врачебной профессии связана с формированием долга медиков оказывать помощь людям вне зависимости от их социального и имущественного положения. Этической проблемой является и вопрос о «достойном реципиенте». Может ли при этом быть нарушен принцип равноправия в пользу более значимого («ценного для общества») человека? При всей очевидности отрицательного ответа веду тся дискуссии о нежелательности пересадки органов правонарушителям, наркоманам, чья жизнь в перспективе недолговечна.

Профессионалы, занимающиеся вопросами трансплантологии, отмечают необходимость изменения ситуации, поскольку в нашей стране они широко обсуждаются, но не решают судьбы пациентов. Так, из-за дефицита органов в России лишь около 30% пациентов, ждущих трансплантации, доживают до нее, в то время как в других странах пациентов, не дождавшихся операции, около 10%'.

Понимание в Российской Федерации принципа справедливости в распределении донорских органов реализуется, как правило, на основании следующих факторов: совместимости донора и реципиента, неотложности ситуации, длительности сроков пребывания пациента в листе ожидания. Предметом широкого обсуждения, привлекающим внимание общественности, является криминальная трансплантология — нелегальные забор, продажа и пересадка органов и тканей с нарушением одного или нескольких пунктов Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека».

Специалисты в области трансплантологии отмечают, что решение вопроса связано с возможностью снятия запретов, что должно привести к контролю за ситуацией, как это произошло, например, в легализации абортов. «Если можно будет законно продавать собственные органы, это сделает криминальную трансплантологию принципиально невозможной»^[7][8]. Кроме того, необходимо исключить в Федеральном законе от 12 января 1996 г. № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» презумпцию запрета, требующую согласия умершего или его близких на посмертное донорство, что расширит легальное предложение донорских органов и тканей и поможет исключить спрос на нелегальном рынке трансплантатов, а также усилить внимание к ситуациям, связанным с медицинской коррупцией — подкупом врачей (администраторов), ведущих лист ожидания, особо отслеживать продвижение в очереди лиц с высокими доходами; наладить контакты с зарубежными правоохранителями для совместных акций против возможных нарушений закона в этой области. Возможно, целесообразно начать подготовку к легализации добровольной продажи собственных органов. Врачи-трансплантологи из разных стран выступают за переход к легальной торговле донорскими органами. Так, в 2003 г. в Великобритании президент Комитета по трансплантологии Королевского медицинского общества Надей Хаким открыто заявил: «Торговлю органами необходимо узаконить и поставить под контроль»¹.

Профессионалы отмечают пагубность ажиотажа по поводу обнародования недоказанных подозрений в отношении врачей, якобы совершающих криминальные пересадки, поскольку те немногие врачи, квалификация которых позволяет проводить подобные операции, даже будучи оправданы, в дальнейшем будут опасаться продолжать свою деятельность, что усугубит положение пациентов. Здесь пересекаются этика журналиста (не имеют права обнародовать тайны следствия), этика юристов (не имеют права давать интервью до вынесения приговора) и этика врачей (прежде всего, обязаны думать о благе пациентов).

«Нищета российского здравоохранения — важная, но не единственная причина того, что сотни, а то и тысячи больных ежегодно умирают, не дождавшись подходящего донора. Для их спасения необходимо прежде всего законодательное решение вопросов трансплантации органов»^[9][10].

Немало этических проблем связано с особыми случаями транспланталогии, в частности, при изогенной трансплантации, когда организмы донора и реципиента генетически идентичны (однояйцовые близнецы). Родственная близость людей в данном случае может являться психологической зависимостью, поэтому добровольность донорства потребует психологической консультации. Человеку важно самостоятельно решить для себя: «Я обязан, или я хочу помочь близкому человеку?». Получение добровольного информированного согласия при соответствующих разъяснениях психолога может предотвратить ощущение обреченности при возможных осложнениях, поможет справиться с послеоперационным недомоганием в период реабилитации.

Перспективным методом является эндопротезирование — трансплантация человеку небиологических или искусственно произведенных материалов. Трансплантаты из искусственных материалов, способные прижиться, не отвергаться организмом, производство материалов, толерантных к тканям и организму человека, пригодных для замещения больных органов и тканей, — фантастический вариант решения вопросов трансплантологии, зависящий от совокупных усилий научного сообщества биологов, химиков, медиков и представителей других смежных наук.

В этическом плане в трансплантологии в России важнейшими проблемами являются недостаточность специальных мер по пропаганде донорства, необходимость поддержки доноров органов, формирование культуры отношения к трансплантологии как перспективному направлению сохранения жизни и здоровья, развитию благотворительности в этой области.

• [1] См.: Ляуш Л. Б. Медицинские и биоэтические вопросы организации трансплантологи-ческой помощи в России // Вестник Чувашского ун-та. 2014. № 2. С. 291—300.
• [2] См.: Ляуш Л. Б. Медицинские и биоэтические вопросы организации трансплантологи-ческой помощи в России. С. 291—300.
• [3] Галибин О. В., Беляева И. Г. Трансплантация органов: этические и юридическиеаспекты // Качественная клиническая практика. 2006. № 2. С. 24—28.
• [4] Там же. См. также: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25 декабря 2014 г.№ 908н «О порядке установления диагноза смерти мозга человека».
• [5] Латов 10. В. Криминальная трансплантация — дым почти без огня. URL: http://ecsocman.hse.ru/iconf/16 206 509/participant/16 174 962.htm (дата обращения: 26.04.2016).
• [6] Латов 10. В. Указ. соч.
• [7] Латов 10. В. Указ. соч.
• [8] Там же.
• [9] Бабасян И. и др. Удар по почкам. В России запретили трансплантацию // Известия науки. 2003. URL: http://www.inauka.ru/hcalth/articlc33199.html (дата обращения:26.04.2016).
• [10] Галибин О. В., Беляева И. Г. Трансплантация органов: этические и юридические аспекты.С. 24−28.