Психотерапия как искусство общения

Психотерапия — это не столько техника, сколько искусство общения между людьми, один из которых обращается за помощью к другому человеку, посвятившему свою жизнь служению медицине. Встреча Я и Ты. Именно данный момент бытийственности человеческого существования был провозглашен экзистенциализмом как важный и необходимый для понимания специфики бытия в мире. Именно он стал учитываться теми психотерапевтами, которые ратовали за развитие экзистенциальной психотерапии и экзистенциального психоанализа.

Дело в том, что уникальная способность человека к трансценденции, т. е. к выходу за собственные пределы, предполагает приближение его не только к другому человеку, но и к смыслу. Для человека важно переступать через самого себя и обратиться к смыслу, находящемуся за пределами терапевтического диалога между врачом и пациентом.

Если экзистенциальный анализ ориентировался на то, чтобы избавить слушающих друг друга от «онтологической глухоты», то логотерапия стремилась освободить их также и от «онтологической слепоты», что достигается путем обращения их к осязаемому смыслу. В процессе психотерапии в центре внимания оказывается не только бытие человека, но и смысл его существования, обретение которого становится для пациента катализатором его исцеления.

Исцеление с помощью обретения смысла

Восприятие человека в качестве отлаженного или нарушенного механизма функционирования психических, соматических или психосоматических структур — все это приводит к такому взгляду на человеческое существо, в соответствии с которым им можно и необходимо управлять. В отличие от различных видов психотерапии логотерапия не предполагала установку на то, чтобы управлять человеком. Направить его в русло изменения отношения к экзистенциальным фактам существования (боли, вине, смерти) обретения и реализации смысла жизни.

Если обычная психотерапия ориентировалась на освобождение человека от психических нарушений, а классический психоанализ — на расширение сферы Я относительно сферы Оно, то логотерапия стремилась сделать людей свободными в другом смысле, а именно свободными для того, чтобы они могли принять ответственность за самих себя. Акцент на ответственности отражен в категорическом императиве логотерапии, который гласит: «Живи так, как если бы жил во второй раз, и в первый раз уже поступил так неправильно, как собираешься поступить сейчас!» .

Метод парадоксальной интенции — чрезмерное внимание человека к чему-то может оказаться существенным патогенными фактором, а чрезмерная интенция невротиков на своих страхах, опасениях, беспокойствах способствует углублению и обострению их болезненного состояния. Метод — привести пациента к такому состоянию, чтобы он не избегал невротических симптомов, не боролся с ними, а, напротив, преувеличивал их и тем самым оказывался способным дистанцироваться по отношению к неврозу посредством высмеивания его.

Суть данного метода состояла не только в изменении взгляда на свое заболевание и замене обычной реакции избегания интенциональными усилиями, но и в том, чтобы использовать чувство юмора в качестве средства ослабления и снятия того внутреннего напряжения, которое он испытывает и которое порождает у него страх, неуверенность и тревогу. Если страдающий фобией человек пытается избежать соответствующих ситуаций, например нахождения в закрытом помещении, будь то лифт, автобус или самолет, то в подобных случаях происходит усиление его невротических симптомов. Однако если при работе с пациентом удается подвести его к тому, чтобы он перестал избегать проявления соответствующих симптомов, не только прекратил свою борьбу с ними, но, напротив, постарался усилить их и при этом, отделив себя от невроза, оказался в состоянии смеяться над ними, то симптомы исчезают и уже не преследуют человека.

Для логотерапевта имеет значение не симптом как таковой, но позиция пациента в отношения своего заболевания и его невротических проявлений. Этот метод не универсален, тем не менее его применение оказывается эффективным при характерных неврозах навязчивости, расстройствах сна, фобиях, в основе которых лежит механизм страха ожидания.

Метод дорефлексии, предполагающий нейтрализацию гиперрефлексии пациента, его невротической склонности к самонаблюдению посредством игнорирования его невротических симптомов. При помощи дорефлексии можно противодействовать склонности пациента к навязчивому самоконтролю. Если благодаря парадоксальной интенции удается превратить в смешное то, что тревожит пациента, то дорефлексия с ее переключением внимания человека на что-то другое, с направлением его сознания на что-то позитивное способствует научению игнорировать в той или иной степени саму тревожность.

Метод дорефлексии связан с доверием к бессознательной духовности человека, т. е. с доверием к его не поддающейся рефлексии духовности. И если в различных видах врачевания исследовательский и терапевтический акцент делается или на теле (соматика), или на душе (психика), или на том и другом одновременно, то в рамках логотерапии основное внимание уделяется духовному измерению человека. Франкл признавал наличие не только инстинктивного бессознательного с его физиологическими или психическими проявлениями, но и духовного бессознательного, базирующегося на интуиции и экзистенции, не поддающейся рефлексии.

Из подобного понимания бытия человека, центром которого является его духовно-экзистенциальная составляющая, вытекал и метод дорефлексии, направленный на преодоление гиперрефлекции, ведущей к патологии навязчивого самонаблюдения и различного рода страхам. Посредством дорефлекции самоозабоченность пациента отходит на задний план, и открывается возможность реализации его способности к самосвершению.

В логотерапии метод дорефлексии использовался при лечении сексуальных расстройств, включая импотенцию и фригидность, когда внимание пациента переключалось с необходимых усилий по совершению качественного сексуального акта и достижению оргазма на сами сексуальные отношения.

Гиперинтенция (излишек намерения, форсированная направленность) и гиперрефлексия (избыток внимания, форсированная рефлексия) в интимных отношениях приводит к тому, что сексуальный акт превращается из процесса желания в стремление к достижению конечного результата. В интимной близости утрачивается спонтанность, и партнеры начинают ощущать не столько потребность в сексуальном акте, сколько обязанность совершить его, чтобы доказать свою состоятельность самим себе, оправдать ожидания других людей, соответствовать требованиям субкультуры или общества, основными ценностями которых являются сексуальные наслаждения.

Но чем больше сексуальное наслаждение становится самоцелью, тем меньшее удовлетворение испытывает человек. При этом у многих сексуальных партнеров происходит интенсивное порождение всевозможных страхов и тревог по поводу того, что они окажутся не на высоте и их потенция будет не столь значительной, как того хотелось бы для демонстрации своей силы и изощренной техники. В свою очередь эти страхи ведут к импотенции и фригидности.

Метод дорефлексии предполагал смещение установок пациента с его фиксации на конечном результате полового акта на спонтанный процесс интимной близости, предполагающей проявление влюбленности и трепетности, нежности и самозабвения, отрешенности и непринужденности. Рекомендовалось также переключение внимания пациента с его собственных ощущений и наблюдений за тем, что происходит с ним во время интимной близости, на сексуального партнера, воспринимаемого в качестве субъекта, а не объекта интимных отношений.

Причем использование метода дорефлексии могло дополняться методом парадоксальной интенции, когда, например, в случае импотенции со стороны пациента логотерапевт рекомендует ему и обоим партнерам использовать всевозможные ласки, но в течение какого-то времени воздерживаться от непосредственного сексуального акта. При такой рекомендации воздержание сексуальных партнеров оказывается чаще всего неисполнимым, и страдающий импотенцией пациент становится нарушителем предписаний врача, но зато обретает способность к полноценной интимной жизни.

В целом дорефлексия связана со способностью и возможностью человека концентрировать свои усилия не на внутренних конфликтах, а на конечных целях. В этом отношении она предполагает переключение сознания пациента на то, что существует смысл, ждущий своей реализации. Зацикливание на самом себе, на своих страхах и страданиях — прямой путь к усилению невротических симптомов. Выход пациента за пределы своего Я, стремление к достижению чего-то находящегося над ним — предпосылка обретения здоровья, связанного со свободно выбранным смыслом жизни.

Отличие человека от животного обнаруживается в трансцендентном чувстве. Способность человека к самотрансцендентности и самодистанцированию, к стремлению интересоваться смыслом жизни и умению смеяться, в том числе и над своими собственными страхами. И если в основе некоторых видов терапии лежали «крысоантропоморфные» представления о человеке, когда его влечения и реакции рассматривались по аналогии с соответствующими влечениями и реакциями животных, то, с точки зрения Франкла, логотерапия являлась регуманизированной психотерапией, предполагающей приобретение индивидом опыта самотрансценденции и навыка самодистанцирования.

Логотерапия предполагала решение двойственной задачи. С одной стороны, она побуждала пациента к объективированию процесса заболевания и самодистанцированию от этого процесса. С другой — стремилась не только обьективировать болезненный процесс, но и побудить пациента придать болезни личностные характеристики, сделать все для того, чтобы произошло столкновение между человеческим в больном и болезненном в человеке. В этом отношении логотерапия выступала в качестве регуманизированной терапии, которая ориентирована на выявление и проявление человеческого в больном.

Логотерапевтическая техника лечения предназначена для изменения внутренних установок пациента по отношению к своему заболеванию. Поэтому цель логотерапии заключалась не в светской исповеди, способствующей смягчению страданий человека, а в медицинском служении, помогающем ему трансформировать его страдания во внутренние достижения с тем, чтобы придать смысл его собственной жизни.

По мнению Франкла, человек может придать смысл своей жизни посредством реализации трех типов ценностей:

• 1) творческих ценностей;
• 2) ценностей переживания (созерцание прекрасного, восприятие добра);
• 3) ценностей установки, т. е. отношения или страдания (видение смысла даже в безнадежной ситуации, в которой человек оказывается не в силах что-либо противопоставить, как в случае неизбежной смерти).

Три типа ценностей предопределяют три пути, какими человек может следовать в стремлении обрести смысл жизни:

• 1) первый путь связан с тем, что он дает миру в своих творениях;
• 2) второй — с тем, что он берет от мира в своих встречах и переживаниях;
• 3) третий — с позицией, которую он занимает по отношению к жизненной ситуации, когда он не может изменить ни ее, ни свою судьбу.

Жизнь никогда не перестает иметь смысл, так как даже лишенный ценностей творчества и переживаний человек все еще имеет смысл своей жизни, который необходимо осуществить, — «смысл, содержащийся в праве пройти через страдание, не сгибаясь» .

В поле зрения Франкла оказывались главным образом ценности установки (ценности отношения), связанные с тем, что Франкл называл трагической триадой человеческого бытия. Речь шла о встрече человека с тремя экзистенциальными фактами жизни — болью, смертью и виной, которые связаны с конечностью его существования.

Боль, смерть и вина неизбежны. Трагическая триада неустранима. Хотя человек и пытается избавиться от нее при помощи различного рода рационализации, тем не менее на его долю выпадают всевозможные страдания. Так что чем больше невротик отрицает свою боль, смерть и вину, тем в большей степени он навлекает на себя дополнительные страдания.

Преобразовывать неизбежные страдания в достижения. Нет трагических и негативных аспектов, которые не могли бы посредством занимаемой по отношению ним позиции быть превращены в позитивные достижения. Вина предполагает ответственность, хотя в ряде случаев виновность человека оказывается не сопряженной с его свободой. Человек свободен выбирать правильную позицию по отношению к своей вине. Он может искренне раскаяться в содеянном, и хотя он не в состоянии изменить то, что уже произошло в его жизни, тем не менее, раскаявшись, он способен измениться сам и придать соответствующий смысл собственной жизни.

Смерть является реальным экзистенциальным фактом человеческой жизни. Человек смертен, и его встреча со смертью неизбежна. Смерть человека как таковая не перечеркивает смысл конкретной жизни. Безусловная вера в смысл, но и в процесс установления терапевтических отношений с пациентом. Спектр смыслов и ценностей, актуализация потенциального смысла своей жизни. При этом психотерапевт придерживается точки зрения, согласно которой подлинный смысл жизни должен быть найден в окружающем мире, а не в самом человеке или в его собственной психике, поскольку сущность человека характеризуется направленностью и настроем на что-то или на кого-то, на дело или на человека, на идею или на личность. Без вины виноватый. Возможность становления виновным — своеобразная привилегия человека. Ответственность человека состоит в способности преодолевать свою вину. Вместе с тем человек ответствен не только за преодоление своей вины, но и за осуществление своего уникального смысла, предполагающего помимо всего прочего понимание того, перед кем он несет ответственность.

Коль скоро каждая болезнь человека имеет свой смысл, который он же и придает ей, то, следовательно, именно на него возлагается соответствующая ответственность. Больной несет ответственность не столько за свою болезнь, сколько за свое отношение к ней.

Было бы некорректно говорить о том, что в рамках логотерапии врач навязывает ответственность пациенту. Напротив, придавая важное значение ответственности как таковой, логотерапевт с уважением относится к той свободе пациента, которую он может проявлять при выборе того или иного решения, в том числе и по отношению к своему заболеванию. Негативная свобода — произвол. Перед кем пациент несет ответственность — перед своей совестью, обществом, человечеством или Богом. Человек несет ответственность за реализацию ценностей и осуществление смысла своей жизни. И если логос предполагает не только разумность, но и духовность, то в этом случае смысл, к которому апеллировала логотерапия, не является исключительно религиозным. Франкл придавал религиозности духовно-экзистенциальный характер.

Размышляя о стремлении к смыслу и о смысле жизни, Франкл пришел к мысли о наличии в мире того, что он назвал сверхсмыслом. Это не предмет мышления, а предмет веры. И коль скоро речь идет о вере не только в смысл, но и в сверхсмысл, то тем самым логотерапия стала неоправданно восприниматься как религиозная вера. Но это не протестантская, не католическая, не иудейская психотерапия. Религиозное и нерелигиозное в человеке могут сосуществовать.

Вера человека не только в бытие, но и в смысл как таковой, включая сверхсмысл. Для успешной терапии пациентам необходима безусловная вера в безусловный смысл, что и определяет не только концептуальные, но и клинические основания логотерапии. Мы не делаем человека здоровым. Он им был.

Пять сфер применения логотерапии:

• 1) во-первых, она выступала в качестве специфической терапии, основанной на смысле и используемой при лечении ноогенных неврозов;
• 2) во-вторых, она играла роль неспецифической терапии, применяемой при лечении психогенных неврозов и устранении различных типов патогенных реакций, не связанных с проблематикой смысла;
• 3) в-третьих, логотерапия могла выступать в качестве такого врачевания души, связанного с неизлечимыми соматогенными заболеваниями, при котором речь шла не о терапии как таковой, а о том, чтобы помочь больному обрести смысл в своем страдании благодаря реализации ценностной установки;
• 4) в-четвертых, она могла быть использована как средство социогенных явлений (ощущения бессмысленности, опустошенности, экзистенциального вакуума), в отношении которых не применяется медицинская модель;
• 5) в-пятых, логотерапия могла выступать в качестве человеческого утешения в случаях социогенного сомнения и отчаяния в поисках смысла жизни, т. е. профилактики ятрогенных неврозов (психиатрогенных неврозов), возникновение которых обусловлено неумелыми действиями врача, создающего патогенную ситуацию своими необдуманными и бездумными высказываниями в адрес пациента.

Таковы сферы практического использования логотерапии Франкла, основанной как на экзистенциальных, так и на психоаналитических идеях, поскольку несмотря на критику психоанализа В. Франкл считал, что психоанализ остается фундаментом и для психиатрии будущего. В этом отношении логотерапия как медицинское служение занималась не спасением души, а здоровьем души человека, приведением его к глубинному переживанию его собственной ответственности.