Медицинские ошибки и ятрогении: правовая оценка и классификация

Медицинские ошибки — самый распространенный дефект медицинской помощи. Его часто называют врачебной ошибкой, хотя допускается он нередко и медицинским работником среднего звена. Дефект профессиональной деятельности медицинского работника, не относится к юридическим понятиям и не предусматривает вины медицинского работника, даже несмотря на тяжесть последствий. Он освобождает от уголовной ответственности, но не от моральной и гражданской.

Десятилетиями было признано определение врачебной ошибки, сформулированное академиком И. В. Давыдовским: «Врачебная ошибка — эго следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие от других дефектов врачебной деятельности заключается в исключении умышленных преступных действий — небрежности и халатности, а также невежества»^[1]. Есть мнение, что И. В. Давыдовский своим известным определением хотел оградить врача от юридической ответственности. Но он же поставил диагноз болезни самой медицины, отметив, что «когда ошибки не вскрываются, не регистрируются и не изучаются», чтобы можно было принять превентивные меры, то они продолжают множиться.

С тех пор, особенно в последние десятилетия, было предложено 65 иных определений врачебной ошибки^[2]. Например, С. Г. Стеценко приводит такое определение: «Врачебная ошибка — это дефект оказания медицинской помощи, связанный с неправильными действиями медицинского персонала, характеризующийся добросовестным заблуждением при отсутствии признаков умышленного или неосторожного преступления»^[3].

В проекте федерального закона «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи» приводится такое определение врачебной ошибки: «…действие или бездействие медицинской организации, а равно и ее медицинского работника, повлекшее независимо от вины причинение вреда жизни или здоровью пациента при оказании медицинской помощи».

К объективным причинам медицинской ошибки относят:

• — недостаточную материально-техническую базу конкретного медицинского учреждения;
• — неудовлетворительные условия для использования имеющихся возможностей;
• — неудовлетворительную организацию лечебно-диагностического процесса, включая комплексное решение вопроса с другими по специальности участниками;
• — позднее обращение за медицинской помощью;
• — атипичное или бессимптомное проявление болезни, невозможность контакта с пациентом;
• — оформленный отказ пациента от обследования или лечения;
• — недостаточный уровень развития медицины.

К субъективным причинам медицинской ошибки относят:

• — неудовлетворительную профессиональную или общемедицинскую подготовку врача или среднего медицинского работника;
• — неисполнение или недостаточно удовлетворительное исполнение медицинским работником профессиональных или должностных обязанностей, его самоуверенность, недобросовестность или небрежность при исполнении определенного процесса;
• — незнание или невыполнение стандартов медицинской помощи, определенных требований медицинского права;
• — индивидуальные дефекты, ограничивающие восприятие специалистом особенностей объекта исследования.

Медицинские ошибки можно подразделить на организационные, правовые, профессиональные, тактические (нарушение ведомственных правил, стандартов, научных рекомендаций), выбора, последовательности и качества исполнения дополнительных методов исследования, методологические, технологические, этико-деонтологические.

Не всякий неблагоприятный исход свидетельствует о медицинской ошибке, но в СМИ и в обычной жизни понятие ошибки медицинского работника принято связывать с любым дефектом оказания медицинской помощи.

Медицинская (врачебная) ошибка освобождает от уголовной, но не от моральной и гражданской ответственности. Понятие врачебной или медицинской ошибки, долгое время считавшейся неправовой категорией, так как не содержится в уголовном законодательстве, упоминается в медицинской литературе и приравнивается к другим дефектам медицинской помощи. Впервые она получает закрепление на законодательном уровне: в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусматривается право врача на страхование риска своей профессиональной ответственности, т. е. косвенно законодательно признается возможность совершения врачом профессиональных ошибок, наносящих вред здоровью, при отсутствии в его действиях халатности и небрежности. Поэтому давно распространенное мнение, что врачебная ошибка — не юридическое понятие, в настоящее время меняется.

Крупнейшие ученые в области медицины и в прошлые времена, и в нынешние признавались в своих ошибках. Еще Гиппократ писал: «Если мы будем требовательны к себе, то не только успех, но и ошибка станет источником знаний». Великий хирург Н. И. Пирогов в книге «Вопросы жизни: дневник старого врача»^[4] откровенно вспоминал о своих ошибках. Знаменитый русский ученый-терапевт С. П. Боткин признавался: «Я был бы счастлив, если бы половина моих диагнозов соответствовала истине»^[5]. Академик Н. Н. Бурденко утверждал: «Я часто и сам во время своей деятельности совершал ошибки и в диагнозе, и в технике операций… Не уныние, а еще большую жажду исканий должны вызывать наши неудачи и несовершенство знаний»^[6]. Принципиально важно мнение замечательного клинициста академика И. А. Кассирского: «…Нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, очень внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно определять любое заболевание и столь же безошибочно его лечить»^[7]. Сердечно-сосудистый хирург академик Н. М. Амосов писал: «…Асы, корифеи, скрупулезно добросовестные хирурги и те порой ошибаются. Но если мы умолчим наш просчет, он неизбежно повторится»^[8]. Еще более остро об отношении к своим ошибкам писал в 1834 г. основатель деонтологии И. Бентам в книге «Деонтология, или Наука о морали»: «…Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед признанием своей ошибки»^[9].

Р. Ригельман, автор монографии «Как избежать врачебных ошибок»^[10], вслед за многими специалистами отмечает, что врачебные ошибки неизбежны. Он выделяет три линии неправильного поведения врача: отрицание, оправдание и отстранение. Автор замечает, что перегруженным практикующим врачам со стажем легко убедить себя в том, что их квалификация вполне достаточна, и они не занимаются ее повышением. Удивительно, пишет он, что врач может практиковать, читая совсем мало, неудивительно, что это у него плохо получается.

Хотя официальной статистики врачебных ошибок в России не ведется, по данным общественных организаций, они ежегодно уносят до 50 тыс. жизней и по-разному проявляются у различных специалистов. У представителей «агрессивных» медицинских профессий (в частности, хирургов) их всегда больше, чем у отличающихся известным консерватизмом терапевтов. У реаниматологов, работающих с тяжелыми больными, больше, чем, например, у дерматологов. Понятно, что это зависит и от характера болезни, степени ее тяжести, многих других причин, но, безусловно, и от того, где быстрее и понятнее виден результат врачебного действия. О врачебных ошибках, допускаемых специалистами различного медицинского профиля, написаны сотни, если не тысячи, работ.

Особняком, но близким к медицинским ошибкам стоит ятрогения (от др. — греч. iaxpoq — врач и yevea — рождение) — заболевание, возникающее вследствие неправильного, необдуманного высказывания или действия врача. Соррогения (от лат. sorror — сестра, gennao — делать, производить) обозначает вред здоровью, причиняемый медицинской сестрой.

Р. В. Коротких и соавторы относят ятрогении к дефектам медицинской помощи и делят их на четыре группы: умышленные, неосторожные, ошибочные и случайные ятрогении соответственно классификации дефектов медицинской помощи^[11].

С. Г Стецепко с позиций современного медицинского права приводит следующие виды ятрогений^[12]:

• — диагностические (неустановленный диагноз, гипердиагностика и дефекты выполнения диагностических процедур);
• — лечебные (дефекты выполнения лечебных процедур, повреждения органов или тканей при операции, оставление в полости инородного тела, радиационное поражение при лучевой терапии);
• — профилактические (неблагоприятные реакции организма на прививки, отрицательное влияние внешних факторов, погрешности в проведении профилактических мероприятий);
• — лекарственные (последствия неправильного применения медикаментов, нарушения режима приема или дозировки, назначение не показанных при данной патологии лекарств);
• — информационно-диагностические (неправильно истолкованные слова медработника, недостаточная информация относительно своего заболевания, отступление медиком от должных правил взаимоотношений с пациентом, нарушение сохранения врачебной тайны).

Эти нежелательные или неблагоприятные последствия могут быть следствием как ошибочных, так и правильных действий медицинского работника.

Результаты анкетирования врачей, проведенные В. В. Сергеевым и С. О. Захаровым^[13], показали, что 25% из них считают, что термин «врачебные ошибки» надо заменить на «ятрогению». Мы считаем, что ятрогению стали рассматривать слишком широко и чуть ли не все дефекты оказания медицинской помощи относят к ятрогении. Но этот дефект совершенно очевидно отличается и от умышленного профессионального правонарушения, и от неосторожного действия медицинского работника, и от врачебных ошибок. С нашей точки зрения, более логично было бы указать на другую характеристику ятрогении: неумышленное невиновное причинение вреда здоровью пациента, возникновение которого зависит как от специфики условий и действий врача, так и от особенностей логики и характера пациента. Как и всякая врачебная ошибка, ятрогенные заболевания требуют профессионального разбора с целью устранения недостатков в работе и повышения профессионализма.

К многочисленным причинам ятрогении относятся: незнание врачом основ медицинской психологии, несоблюдение медицинской этики, невнимательность, неосторожность, непродуманная информация о болезни или непредоставление информации некоторой части пациентов; неквалифицированное проведение диагностической или лечебной манипуляции, особенно при реанимационных или анестезиологических процедурах; извращенная реакция больного на лекарства и (или) их сочетание. По данным патолого-анатомической службы Москвы, среди причин смерти больных, умерших в стационарах за 10 лет, доля ятрогении достигает 3%. Считают, что 30% случаев от общего числа ятрогений остаются нераспознанными.

Международная медицинская квалификация болезней (МКБ-10, 1995) выделяет ятрогенную патологию и включает 70 (!) ее разновидностей. По данным ВОЗ, диагностическая ятрогения встречается у 20% больных и составляет 10% в структуре госпитальной смертности^[14]. В России в последние годы большинство авторов приводят цифры в 1—2%, в зарубежных странах — до 10%. Например, Ю. В. Каминский и В. С. Тимошенко^[15] пишут, что побочные эффекты лекарственной терапии встречаются у 20% больных. Однако только в редких случаях авторы, называя процент ятрогений, указывают, за какой период приведены данные, и нозологию, поэтому цифры обычно разнятся. Прав В. И. Витер, который пишет, что «статистика ятрогений в отечественной медицине до сих пор остается „дверью за семью печатями“»^[16].

Различают также ятрогении в связи с особенностями той или иной специальности: хирургии (при которой она встречается в 45%), педиатрии, реаниматологии и т. д. Уголовное и гражданское законодательство РФ не предусматривает понятия ятрогенных воздействий.

Таким образом, при отсутствии признаков умышленного правонарушения и неосторожности, как уже отмечалось, несчастный случай, врачебные ошибки и ятрогении не являются преступлениями. Однако для решения этого вопроса проводится предварительное расследование с производством судебно-медицинской экспертизы.

Вопросы и задания для самоконтроля

• 1. Раскройте понятие «ненадлежащая медицинская помощь».
• 2. Укажите основные признаки и обстоятельства ненадлежащей медицинской помощи.
• 3. Приведите классификацию дефектов медицинской помощи.
• 4. Какие группы дефектов имеют перспективу уголовного преследования?
• 5. Что такое медицинская (врачебная) ошибка?
• 6. Чем принципиально медицинская (врачебная) ошибка отличается от других дефектов медицинской помощи?
• 7. Что такое ятрогения? Действиями кого из участников лечебного процесса она вызывается?
• 8. Назовите объективные и субъективные виды медицинских ошибок.
• 9. Какие дефекты можно отнести к несчастному случаю?
• 10. Что называют умышленным профессиональным преступлением медицинского работника?
• 11. Чем в правовом отношении отличается неосторожное действие от медицинской ошибки?
• 12. Как следует относиться к дефектам медицинской помощи?

• [1] Давыдовский И. В. Врачебные ошибки // Советская медицина. 1941. № 3.
• [2] Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи.М. — Иваново, 2001.
• [3] Стеценко С. Г. Медицинское право: учебник. СПб.: Юрид. центр Пресс, 2004. С. 534.
• [4] СПб., 2011.
• [5] Боткин С. Я. Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции. М.: Медгиз, 1950.
• [6] Бурденко Я. Я. Собр. соч.: в 7 т. Т. 7. М.: Медгиз, 1952.
• [7] Кассирский И. А. О врачевании. М.: Аслан, 1995.
• [8] Амосов Н. М. Раздумья о здоровье. М.: Мол. гвардия, 1978.
• [9] Цит. по: Элыитейн Н. В. Медицина и время. Таллин: Валгус, 1990.
• [10] М" 1994.
• [11] См.: Коротких Р. В., Жилинская Е. В., Симакова Н. В., Лукова И. X. Страхование профессиональной ответственности как форма социальной защиты медицинских работников //Здравоохранение. 2000. № 7.
• [12] См.: Стецепко С. Г. Медицинское право: учебник. СПб.: Юрид. центр Пресс, 2004.
• [13] См.: Сергеев В. В., Захаров С. О. Медицинские и юридические аспекты врачебных ошибок // Здравоохранение РФ. 2000. № 1. С. 7—9.
• [14] См.: Пристанское В. Д. Теоретические и методологические проблемы расследованияятрогенных преступлений: автореф. дис… канд. юрид. наук. СПб, 2000.
• [15] См.: Каминский Ю. В., Тимошенко В. С. Ятрогении: классификация, категории, рубрифи-кация//Тихоокеанский медицинский журнал. 2007. № 1. С. 12—14.
• [16] Витер В. И., Поздеев Л. Р. у Геиршнова И. В. Юридическая и экспертная оценка неблагоприятных исходов при расследовании профессиональных правонарушений медицинскихработников. Ижевск, 2007.