Психотерапия. 
Введение в клиническую психологию

Психотерапия представляет собой варианты психологической помощи при уже наступивших проблемах адаптации, нервно-психических расстройствах. Если эта психологическая помощь оказывается на ранних стадиях возникновения проблем адаптации и расстройств, то говорят о вторичной профилактике, или превенции. Отношение между клинической психологией и психотерапией, подчеркивает Bastine (1998. С. 45), — это отношение между целым и частью: клиническая психология является более емкой областью, часть которой образует психотерапия, а именно сферу интервенции, т. е. сферу методов клинической психологии — методов психологической помощи, оказывающей влияние и на другие ее сферы — теории расстройств, диагностику, другие формы психологической помощи — консультирование, кризисную интервенцию, групповую терапию, а также на исследование, образование и общественный имидж клинической психологии.

Впервые термин «психотерапия» был введен в конце XIX в. Д. Тьюком (D. Н. Тике) в опубликованной им в 1872 г. книге «Иллюстрации влияния разума на тело», одна из глав которой названа «Психотерапия», хотя общеупотребительным этот термин становится не раньше 90-х гг. того же столетия. Традиционно психотерапия считалась частью медицины, поскольку понималась буквально лишь как «лечение души» (задача психиатрии), а не «лечение душой», что предполагает ее гуманитарную основу и обеспечивается исключительно психологическими методами. В силу этого термин «психотерапия» не стал чисто медицинским, а согласно Декларации Европейской Ассоциации психотерапии от 21 октября 1990 г., психотерапия является особой дисциплиной из области гуманитарных наук; доступ к образованию в этом направлении возможен при условии широкой предварительной подготовки, в частности, в области гуманитарных и общественных наук (цит. по: Карвасарский, 1998. С. 447)^[1].

Наибольшее развитие и признание получили 3 психотерапевтических направления (всего методов, возникших на их основе, на сегодняшний день свыше 400): психодинамическое (психоаналитическое), бихевиорально-когнитивное и гуманистическое. В этих направлениях психотерапии, ориентированных на «личностные изменения, а не на один лишь симптом» (Карвасарский, 1998. С. 185), наличие определенной личностной концепции позволило создать психотерапевтическую систему, характеризующуюся логической последовательностью взглядов, выразившихся в формулировке соответствующих парадигм или моделей (см. главу 4 данного пособия), из которых вытекают представления о задачах, «мишенях» и способах воздействия — оказания психологической помощи.

Так, психоанализ, рассматривающий в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения первичные влечения и потребности, а невроз — как следствие их вытеснения в бессознательное и конфликта с сознанием, определяет и основную задачу психотерапии — осознание этого конфликта («где было Оно, должно быть Я», «где было Оно, должна быть Самость» и т. д.).

Для бихевиорально-когнитивной терапии личность есть поведение (поступок или паттерн поступков) как единство когнитивного (когниций-значений, когниций-ценностей, когниций-смыслов), эмотивного (эмоций и чувств) и двигательного (вербального и невербального поведения) компонентов. Личность — это человек, думающий и ведущий себя каким-то образом (действующий или бездействующий, человек — это не только то, что он делает, но и то, что он не делает). В таком понимании поведение связывает «тело организма с телом культуры» (если использовать терминологию Л. С. Выготского), «ирдическое (земное, телесное, низшее) с ноэтическим (духовным, высшим) в вечном движении, остановка которого, фиксация на любой точке траектории этого движения может свидетельствовать о нарушениях в развитии и росте (самоактуализации) личности, о нервно-психических расстройствах, о фиксированных формах поведения, о неадаптивности поведения в целом, возникшем в результате неправильного обучения/научения. Поэтому основная задача психотерапии формулируется как обучение/ научение клиента/пациента новым, адаптивным способам поведения (Залевский, 2002, 2006).

Гуманистическая психология и психотерапия рассматривают в качестве основной потребность личности в самоактуализации, а невроз — как блокирование этой потребности. Отсюда задача психотерапии — в приобретении клиентом нового эмоционального опыта, способствующего становлению адекватной Я-концепции, целостного образа Я и возможностей для самоактуализации личности.

В рамках каждого из указанных направлений возникают новые течения, подходы, формы, виды, методы и методики, которых, по некоторым данным, на сегодняшний день уже свыше 400 (Карвасарский, 1998). Можно предположить, что это объясняется не только тем, что мечтой каждого честолюбивого психотерапевта является создание нового, необычного приема, внесение своего оригинального вклада в практику и историю психотерапии, но и тем, что нередко психотерапевтами преуменьшается роль концептуального знания и преувеличивается «метафорический статус психотерапевтического знания» (Бурлачук и соавт., 1999. С. 15).

На мой взгляд, перспективы развития психотерапии, как и любой иной формы профессиональной психологической помощи, будут определяться тем, в какой степени они будут «научным искусством», насколько искусно психотерапевт (психоконсультант и т. д.) будет пользоваться концептуальными и инструментальными знаниями, добытыми науками о психике человека, о человеке и обществе. Очень важным представляется в этом плане разработка теорий, интегрирующих психотерапевтические направления и школы. Одной из таких теорий могла бы быть теория изменений в психотерапевтическом процессе. Так, известный американский психотерапевт, один из активных участников всемирных конгрессов по психотерапии под названием «Эволюция психотерапии», считает, что «терапевт должен добиваться масштабных изменений» (Кроль, 1998. С. 57), «между тем, психодинамическая теория посвящена вовсе не тому, как изменить кого-то; она — о том, что с пациентом происходит и что привело его к болезненному состоянию; суть обучающей теории также не в изменениях, а в определении истоков отклоняющегося поведения; системная теория семейной терапии трактует не об изменениях, а о том, что управляемая система является устойчивой. Мало того, что у нас нет ни одной теории, занимающейся изменениями, но единственный язык, которым владеют наши клиницисты, — это язык диагноза. Такой язык дает весьма смутное представление об истинных задачах психотерапии, и, более того, мешает терапевту свободно мыслить». (Хейли, 1998. С. 72). Некоторые возможности, на наш взгляд, для создания такой общей теории изменений могут предоставить объяснительные модели в рамках теории фиксированных форм поведения (Залевский, 2003, 2004, 2007).

• [1] Об истории развития отечественной психотерапии см.: Карвасарский Б. Д. Клиническая психология. СПб., 2002.