Особенности восстановления речи у больных с атипичными формами афазии: В острой стадии заболевания

Наиболее частыми последствиями инсульта, черепно-мозговой травмы, нейрохирургического вмешательства и др. (примерно в 40−50% от общего числа больных) являются нарушения речевой функции. Они проявляются в форме афазий и дизартрий, которые нередко сочетаются с патологией других высших психических функций (различными видами агнозий и апраксий), гемипарезами и психическими расстройствами. Последние связаны либо непосредственно с очаговой или общемозговой патологиейлибо являются реакцией на дефект, то есть на резко изменившийся социальный статус и положение в семье. По выходе из острого состояния больной начинает оценивать свое положение: невозможность речевого общения, социально-бытовую некомпетентность, ограничение самостоятельного передвижения и, наконец, неверие в возможность возвращения к труду. Все это приводит к появлению депрессий, тяжелых невротических состояний, суицидальных мыслей и к целому ряду других психических расстройств, которые и являются причиной социальной депривации.

Согласно мировой статистике, в настоящее время отмечается стремительная тенденция к увеличению числа больных инсультом, а также к их «омоложению». По данным ВОЗ, 30% больных составляют лица трудоспособного возраста (соотношение мужчин и женщин 3:1). Криминогенная обстановка в стране, участие российских граждан в войнах в Афганистане, Армении, Азербайджане, Туркменистане, Молдове, Грузии, Чечне значительно увеличивают число больных с последствиями черепно-мозговой травмы. 75−80% больных, переживших инсульт или получивших тяжелую черепно-мозговую травму, полностью утрачивают профессиональные навыки и трудоспособность. В результате нарушения речи и расстройств двигательной сферы больные переводятся на инвалидность I или II группы без права работы. При этом важнейшим фактором при определении степени инвалидности являются именно нарушения речи.

Проблема афазии достаточно полно разработана, включая раздел восстановительного обучения. Классиками неврологии (Р.Вгоса, К. Wernice и др.), затем выдающимся нейропсихологом современности А. Р. Лурия и его последователями (Е.Д.Хомская, Л. С. Цветкова, В. М. Шкловский, Т. В. Ахутина, Ж. М. Глозман, Т. Г. Визель и др.) выработана методология и инструментарий изучения и преодоления данного вида патологии речи. Большой вклад внесен также исследователями и практиками (В.К.Орфинская, В. М. Коган, В. В. Оппель, М. К. Бурлакова, М. Критчли, И. М. Тонконогий и др.).

Несмотря на фундаментальную методологическую основу афазиологии, а также значительный арсенал восстановительных методик, некоторые ее аспекты остаются изученными недостаточно. К ним относится, в частности, проблема атипичных афазий, не соответствующих известным, описанным в литературе ее формам, и, главное, специфические особенности восстановительной работы по их преодолению. Внимание к атипичным афазиям в последнее время существенно возросло, что следует из недавно защищенной по этой проблеме докторской диссертации Т. Г. Визель (2002). Наша работа выполнена в русле этого направления афазиологии. При этом исследование Т. Г. Визель охватывает особенности атипичных афазий и восстановительного обучения относительно к больным, находящимся нарезидуалъном этапе заболевания, а в нашей работе предметом специального внимания является клинический и восстановительные аспекты острого и подострого периодов заболевания. При постановке проблемы исследования мы рассчитывали на то, что, благодаря выполненным нами экспериментам, проблема преодоления речевого дефекта при атипичных формах афазии приобретет большую системность и полноту освещения.

Таким образом, недостаточное внимание к атипичным формам афазии и особенностям их преодоления обусловливает актуальность дальнейшего совершенствования комплексной специализированной помощи этому контингенту больных, а именно привнесение дополнительных данных, связанных с методами компенсации утраченных функций и результатами их применения.

Проблема исследования — 1. Каковы отличительные черты эфферентной моторной и сенсорной афазий, при которых структура речевого дефекта не совпадает с классической? 2. Каковы наиболее эффективные формы работы с этими больными?

Цель исследования — разработка системы дифференцированных методов восстановительного обучения больных с атипичными формами афазии в остром и подостром периодах заболевания.

Объект исследования — особенности нарушений речи, не характерные для классических афазических синдромовпредмет исследования — содержание и организация восстановительного обучения изучаемых больных.

В основу исследования положена гипотеза о том, что в работе с больными с атипичными формами афазии (как моторными, так и сенсорными), находящимися в остром и подостром периодах заболевания, необходимы особые прямые методы восстановительного обучения, отличные от методов работы при классических афазиях. Обосновать способность этих методов оживлять следовую память больного, а также интегрировать распавшиеся речевые навыки не только на уровне высоко автоматизированных речевых рядов, но и в рамках упроченного словаря и коммуникативного высказывания.

В соответствии с целью, предметом, объектом и гипотезой в исследовании ставятся следующие задачи:

1. Охарактеризовать состояние актуальных проблем афазиологии и восстановительного обучения по нейропсихологическим, нейролингвистическим, лингвистическим, психолингвистическим и логопедическим литературным источникам.

2. Провести нейропсихологическое изучение больных с моторной эфферентной и сенсорной афазией в острый и подострый периоды заболевания.

3. Выявить больных с атипичной афазией и определить характеризующие их особенности.

4. Научно обосновать выбор наиболее эффективных методов восстановительного обучения больных с атипичными формами афазии,' систематизировать и адаптировать их применительно к острому и подострому периодам заболевания.

5. Апробировать и оценить предложенные методики в логопедической работе с больными с атипичными афазиями в остром и подостром периодах заболевания.

Методологическую основу исследования составили фундаментальные труды в области афазиологии (P.Broca, K. Wernice, А. Р. Лурия и его школа), нейролингвистики (Т.В.Ахутина, А. А. Леонтьев, RJackobson и др.) психолингвистики (Т.Г.Визель, Н. И. Жинкин, И. А. Зимняя, В. П. Зинченко, N. ChomsKy, и др.). Эти представления о теории речевой деятельности, особенностях ее нарушения и восстановления явились базисными при выполнении диссертации.

В соответствии с поставленными целью и задачами в работе использовались следующие методы исследования:

• теоретический анализ и обобщение литературы по теме исследования;

• метод обобщения накопленного опыта в области изучаемой проблемы;

• метод беседы, изучение медицинской документации, наблюдение «острых» больных в динамике;

• нейропсихологический и нейролингвистический методы в констатирующем и обучающем экспериментах.

Полученные экспериментальные данные подвергались в ходе исследования количественному и качественному анализу.

База исследования. Исследование проводилось с 1996 по 2001 год в неврологическом стационаре МУЗ (Муниципального учреждения здравоохранения) «Вологодская городская больница № 1». Изучались больные с острым нарушением мозгового кровообращения и последствиями черепно-мозговой травмы.

Научная новизна исследования. В результате проведенного исследования выявлено:

• наличие у больных с афазией в остром и подостром периодах заболевания атипичных речевых нарушенийдоказано, что они не являются единичными и поэтому требуют к себе специального внимания;

• определены основные пути восстановительной работы с больными, имеющими атипичные формы моторной эфферентной и сенсорной афазии в острой стадии заболевания, выявлены закономерности динамики восстановления речевой функции у больных данной группы;

• проведен сопоставительный анализ результатов восстановительной работы у больных с атипичными и классическими формами афазии в остром и подостром периодах заболеваниядоказано, что темпы регресса патологической симптоматики с атипичными афазиями быстрее, чем с классическими.

Теоретическая значимость. Научно обоснована эффективность прямых методов восстановительного обучения при атипичных формах афазии в остром и подостром периодах заболевания. Описанные особенности нарушений речевой функции у изученных больных уточняют диагностические критерии при афазии и могут служить ориентиром специалистам-афазиологам в постановке речевого диагноза и в разработке индивидуальных программ восстановительного обучения.

Практическая значимость. Использованные методы работы с больными позволяют на качественно ином уровне осуществлять специализированную помощь «острым» больнымпредложенные конкретные формы работы с больными в остром периоде заболевания могут быть рекомендованы к использованию в логопедической практикерезультаты исследования могут быть применены в преподавательской практике в рамках Вуза в лекционных и других видах занятий со студентами.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечивается исходными методологическими позициямисистемностью примененных методов исследования, адекватных его объекту, предмету, цели и задачамвыполнением автором экспериментальных исследованийдинамическим изучением достаточного числа испытуемыхсочетанием количественных и качественных методов анализа при обработке материалаположительной динамикой восстановительной работы и эффективностью обучающего эксперимента.

Апробация и внедрение результатов исследования:

Материалы и результаты исследований докладывались на заседаниях кафедры логопедии МГОПУ им. М.А. ШолоховаРоссийской научно-практической конференции «Современные проблемы логопатологии» в Санкт-Петербурге, июнь 1999 годанаучных и научно-практических конференциях Московского Центра патологии речи и нейрореабилитации (2001) — на межвузовских конференциях молодых ученых в Череповецком государственном университете, январь 2000 и январь 2004 года.

Материалы диссертационной работы были использованы в преподавательской работе на циклах повышения квалификации в Вологодском институте развития образования, при чтении лекций и проведении семинаров со студентами отделения коррекционной педагогики и специальной психологии института валеологии Череповецкого государственного университета.

Предлагаемые методики восстановительного обучения больных внедрены:

В МУЗ «Вологодская городская больница № 1" — в МУЗ «Поликлиника восстановительного лечения» г. Вологдыв Московском центре патологии речи и нейрореабилитации, руководимом действительным членом Российской академии образования, доктором психологических наук, профессором В. М. Шкловскимв Московском институте дефектологии и медицинской психологии. Основное содержание диссертации отражено в 5-и публикациях.

Положения, выносимые на защиту: 1. В клинической практике встречаются атипичные формы афазии не только у больных, находящихся в резидуальной стадии заболевания, но и в острой и подострой. Они не имеют полного соответствия с классическими формами, описанными А. Р. Лурия. Наиболее частыми являются атипичные формы моторной эфферентной и сенсорной афазий.

2. Наличие в острой и подострой стадиях заболевания атипичных форм афазии доказывает, что они носят первичный, а не вторичный характер, обусловленный компенсаторными перестройками на резидуальном этапе.

3. Основной речевой дефект при атипичной эфферентной моторной афазии в остром и подостром периодах заболевания проявляется в виде нарушений произносительной стороны спонтанной речи больных при первичной сохранности артикуляционного праксисау больных с атипичной сенсорной афазией — в нарушениях понимания речи, наличии отчуждения смысла слова при первичной сохранности речевого слухового гнозиса и фонематического слуха.

4. Модифицированные методы обучения обеспечивают более эффективное восстановление, чем традиционные. Наиболее продуктивными в работе с больными являются прямые методы обучения, заключающиеся в использовании средств невербальной коммуникации (СНК) и аудиовизуальной методики.

Организация исследования.

Экспериментальное исследование проводилось в три этапа:

I этап (1996;1997) — поисково-теоретический, который включал изучение и анализ литературы по афазии, восстановительному обучению, нейропсихологии, лингвистике, психолингвистике, нейролингвистике соответственно проблеме исследования.

II этап (1998;2001) — экспериментальный делился на два подэтапа: на первом проводился констатирующий эксперимент по изучению 277 больных с моторной эфферентной и сенсорной афазиями с целью ф отбора больных с формами этих афазий, не укладывающихся в существующие представления о структуре речевого дефекта при них- ¦ на втором подэтапе проводился формирующий эксперимент, на котором систематизировались и адаптировались широко используемые в афазиологической практике методы восстановительного обучения для больных с атипичными афазиями. Оценивалась эффективность методов работы с отобранными больными.

III этап (2002;2004) — обобщающий, на котором выполнялись обработка, анализ и обобщение результатов исследований, оформление диссертации.

Структура и объем исследования.

Диссертационная работа изложена на 178 страницах компьютерного набора, включает введение, 3 главы, заключение, выводы, 25 таблиц, 10 рисунков, список литературы, приложения.

выводы.

1. Анализ изученной литературы показал, что проблема восстановления речи у больных с атипичными формами афазии в острой и подострой стадиях заболевания изучена недостаточно. Публикаций по этой проблеме нами не обнаружено.

2. В результате констатирующего эксперимента обнаружено, что атипичные формы афазии у больных в острой и подострой стадиях заболевания являются первичными, обусловленными очагом поражения речевых зон мозга, а не следствием компенсаторных перестроек на резидуальном этапе. Выявлено, что они составляют 5,7% от общего числа больных.

3. Своеобразие атипичных форм моторной эфферентной афазии состоит в наличии нарушений произносительной стороны спонтанной речи, но при этом в отсутствии предпосылок в виде оральной и артикуляционной апраксии.

4. Своеобразие атипичных форм сенсорной афазии состоит в наличии нарушений понимания речи, но при этом в отсутствии предпосылок в виде речевой слуховой агнозии и недостаточности фонематического слуха.

5. Для выявления атипичных форм афазии, особенно в остром и подостром периодах заболевания, необходима комплексная диагностика, включающая нейропсихологические, нейролингвистичес-кие и медицинские способы обследования больных.

6. Для эффективной работы с больными необходимо реализовать следующие педагогические условия: восстановительное обучение должен осуществлять специалист, обладающий необходимыми знаниями не только в области специальной педагогики, но и смежных дисциплин: нейропсихологии, нейролингвистики, психолингвистики, неврологии и др.- исследование показало, что наиболее эффективной является поэтапная, четко спланированная система работы.

7. Обучающий эксперимент показал, что приоритетными при атипичных формах афазии являются прямые методы восстановительного обучения, не ограничивающиеся автоматизированными речевыми рядамипри их использовании получен более высокий восстановительный эффект, чем у больных с классическими формами афазии.

Мы надеемся, что наше исследование будет способствовать решению актуальных проблем патологии речи при афазии.

Заключение

.

Наше диссертационное исследование является комплементарным по отношению к исследованию Т. Г. Визель, посвященному атипичным афазиям у больных, находящихся на резидуальном этапе заболевания. Отсутствие аналогичных данных по больным в острой стадии заболевания определяет актуальность нашего исследования.

Благодаря тщательному 5-и летнему изучению больных с афазией нам удалось подтвердить, что атипичная структура дефекта при афазии у определенной группы больных является исходной, обусловленной рядом индивидуальных особенностей речевого статуса и мозговой организации речевой функции. Этот результат представляется нам принципиально важным, поскольку уточняет и расширяет понятие афазии, особенностей ее мозговой организации и позволяет сделать более дифференцированным подход к методам восстановительного обучения.

Полученные результаты интересны также в связи с дискуссиями о взаимоотношениях уровней мозга, обозначенных Н. А. Бернштейном как гностико-праксический и символический (языковой). Согласно нашим наблюдениям, они являются достаточно подвижными и индивидуально вариабельными. Кроме того, данные о степени произвольности-непроизвольности высказываний больных, полученных в результате работы по интеграции распавшихся компонентов упроченных навыков, а также диссоциации в состоянии у больных с атипичными формами афазии повторной и собственной речи, имеют отношение к одной из наиболее «загадочных» афазий — проводниковой. Дальнейшие исследования в этом направлении и, прежде всего, атипичных форм афазии, могут пролить свет на ее патогенез.

Методы работы с больными, использованные нами и позволившие констатировать достаточно высокий восстановительный эффект, дополняют арсенал методических приемов работы при афазии. Надеемся, что они могут быть полезными специалистам, работающим в области афазиологии, а также в других областях логопедии.