Актуальность работы.
Масштабность и общественная значимость, проблемы психической травматизации4 вследствие военных -.действийопределяет актуальность работ научноисследовательской и практической психиатрии в решении: лечебно-реабилитационных задач, связанных с последствиям" боевого стресса (Александровский ЮА., 1996, Литвинцев С. В., 2000; Снедков Е. В., 1997).
Каждая война, отличаясь, от остальных своиммасштабом, причинами возникновения, общественным резонансом и историческими! последствиями, демонстрировала множество вариантоввзаимодействия? экзо-, эндои психогенных факторов, приводящих к многочисленным формам: психических расстройства разных, психопатологических регистрах.
Выделяемаяс. 1980 г. в международной? классификациипсихических расстройств- (DSM-III) категорияпосттравматических стрессовых расстройств, служила изначально для-, описания! отдаленныхпоследствийперенесенного' катастрофическогобоевого" стрессаВ последующем" накопленный. опыт современных войн, показал недостаточность,.
I категориальных границ! П’ГСР для отражения всего спектра t психопатологическихрасстройству возникающих в: условиях боевой t обстановки. Особенности этих расстройств, а также различные клиникодиагностические оценки привели, к необходимости выработки единых методологических подходовв оценке этиопатогенетических факторов и механизмов развития психической патологии в условиях современной войны-(Литвинцев С.В., Лыткин В. М., Шамрей В: К., 2000). На. сегодняшний-день, решению этой проблемы в наибольшей мере соответствует построение многофакторной модели развития боевого стресса: «личность-событие». Эта модель позволяет разрешить исторически сложившуюся полемику по поводу примата «психопатической конституции», «органической почвы» или собственно психотравмирующего фактора в возникновении психогений л экстремальной' обстановки (Александровский Ю.А., 1989 Ушаков Г. К.,. 1987, Fontana> A., Rosenheck R., 1993). В рамках этой моделиизучение острого периодапсихогений1, боевой обстановки, может дать, наиболее полное представление о всем комплексе взаимодействующих этиопатогенетических факторовформировании механизмов адаптации и клинических разновидностях боевой психической5 травмы, однако в современной литературе этот период освещен отрывочно-Ибнеполно.
Таким образом, недостаточность теоретической разработки проблемы реактивных состояний боевой обстановкинеочерченность их границ, отсутствие чётких диагностических и* прогностических критериев, наряду с выраженными различиями в терминологии и методологических подходах, создают значительные трудности при распознавании начальных проявлений психических расстройствформировании терапевтических приемов и клинико-экспертной оценке военнослужащих, проходящих службу в условиях боевых действий;
Цель исследования.
Установление: значимости" объективных га субъективных факторов оценкипсихического состояния, клиникО' - патогенетических закономерностей развития психогенных расстройств у военнослужащих в условиях локального вооруженного конфликтадля определения критериев' годности к военной службе.
Задачиисследования.
— Исследование структурно-динамических особенностей острых психогенных расстройств у военнослужащих в условиях локального вооруженного конфликта.
— Выявление основных факторовбоевой обстановки, влияющих наразвитие психогенных расстройств у военнослужащих.
— Изучение личностных особенностей, поведенческих стратегий преодоления стресса при острых психогенных расстройствах, их влияния на исход заболевания. и*.
— Сравнение прогностической значимости методов* объективной1 и субъективной оценки, тяжести острых психогенных расстройств, и возможности их практического использования? при определению годности к военной службе:
Научная новизна. Определяется комплексным характером исследования, оригинальным1 исследовательским подходом с противопоставлением объективной- (экспертной) и субъективной (самооценочной) оценки психических расстройств в динамике, что позволило выявить важные патогенетические закономерности: развития острых психогенных расстройстввозникающих в условиях боевой? обстановки. Впервые показана возможность* выделения-? в остром* периоде боевой? психической травмы факторовуказывающих на неблагоприятный прогноз в отдаленном периоде. Предложена1: математическая модель, прогнозирующая «благоприятный» и «неблагоприятный» исходы на этапе ближайших и * отдаленных, последствий острых психогенных расстройств боевойюбстановки.
Практическая значимость.
Полученные результаты: будут способствовать, совершенствованию? диагностики: и клинико-экспертнош оценки?" острых психогенных расстройств у военнослужащих срочнойюлужбыв условиях боевой обстановки.
Преобладание в клинической картине поведенческих дезадаптационных нарушений! указывает на перспективность разработки методов психологического сопровождениями: коррекции состояния ^военнослужащих.
Показано снижение информативности устоявшихся: значений: «нормы» в психометрических методиках патопсихологического1 исследования в условиях боевой обстановки без учета клинико-динамического аспекта психогении.
Выделены критерии оценки психического состояния: в остром периоде психической травмы, позволяющие прогнозировать. исход психопатологических расстройств: на этапе ближайших и отдаленных последствий, что дает возможность, строить, индивидуальнуюлечебно 4 У реабилитационную программу и облегчает решение задач? военно-врачебной? экспертизы.
Положения, выносимые на защиту:
1. Клинический? полиморфизм, синдромальная, незавершенность, различнаядинамика и исходы острыхпсихогенных расстройств, возникающих^ в условиях боевой’обстановки, являются следствием сложного взаимодействия комплексной' многофакторной психотравмы и личностных особенностей;
2. Острые психогенныерасстройствавозникающие в условиях боевой обстановки-, характеризуются определенным стереотипом?- и этапностью развития, что указывает на целесообразность изучения данных расстройств с позиций общих механизмов патогенеза;
3. Признаки напряженного и лабильного аффекта являются характерной чертой длявсего спектра психогенных расстройств, возникающих в условиях боевой обстановки.
4. Острые психогенные расстройства, возникающихв условияхбоевой обстановки^ характеризуются несовпадением результатов объективной и субъективной оценки психического состояния, что связано с: аффектогенной дезинтеграцией личности и нарушением^самооценки.
5. В остромпериоде психогенных расстройств, возникающих у военнослужащих в условиях боевыхдействий, возможно выделение признаков неблагоприятного исходана этапе отдаленных последствий психической травмы.
Апробация работы-и реализация полученных результатов.
Результаты выполненного исследования! используются в клинической практике психиатрического центра 1585 Окружного военного клинического госпиталя^ Московского ' военного округа ивнедреныв< учебный процесскафедры психиатрии Государственного института^ усовершенствования! врачей МО РФ.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на внутриотделенческих конференциях и заседаниях проблемной комиссии «Клинико — патогенетические проблемы психиатрии» ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (декабрь 2004 г., апрель 2005 г., май 2006 г.), на XII конгрессе европейской ассоциации психиатров (2004г.), научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (Подольск, 2005 г.), научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (С.-Петербург, 2005 г.), юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (Подольск, май 2006 г.). По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Объем и структура диссертации.
Работа объемом 164 страниц машинописного текста состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 12 рисунками проанализировано 6 историй болезни. Библиографический указатель включает 128. отечественных и 72 иностранных источника.
139 ВЫВОДЫ.
1. Острые психогенные расстройства у военнослужащих по призыву, возникающие в условиях службы в зоне локального вооруженного конфликта, в наибольшей мере соответствуют диагностическим критериям расстройства адаптации и диссоциативных расстройств.
2. Клиническая картина характеризовалась следующими особенностями: возникновение психопатологических расстройств на астеническом фонечастое сочетание невротической симптоматики с поведенческими нарушениямизначительное напряжение и лабильность аффекта с тенденцией к его накоплению и реализацией в поведенческих реакцияхэлементарный характер симптомовпреимущественную динамику количественных, а не качественных характеристик.
3. Преобладание в клинической картине поведенческих нарушений, тревожно-депрессивных тенденций, эмоциональной лабильности с импульсивностью, деструктивных или регрессивных стратегий психологической защиты снижает эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий ичасто приводит к необходимости увольнения данной категории военнослужащих с военной службы.
4. Выраженность и стойкость расстройств эмоциональной сферы, является одним из основных факторов, определяющих неблагоприятный прогноз на этапе, как ближайших, так и отдаленных последствий боевой психической травмы.
5. У 34,1% бывших военнослужащих через .2−4 года после перенесенного острого психогенного расстройства, возникшего в условиях боевой обстановки, вне зависимости от результатов терапии, выявляются признаки посттравматического стрессового расстройства с выраженной социальной дезадаптациеи. В остром периоде психогенного расстройства этих военнослужащих отличали более высокие показатели эмоциональной лабильности, тревожности, депрессиитенденция к вытеснению факторов, вызывающих тревогуригидность личностных установок, с более выраженной субъективной оценкой ситуации и пассивным отказом от трудностейнизкая самооценка с формированием убежденности в своей неспособности находиться в армейской среде.
6. Использование современных математических методов позволяет осуществить прогноз отдаленных последствий боевой психической травмы со степенью надежности распознавания в 73−85% - для благоприятного исхода, 71−79% - для случаев с признаками формирования затяжных форм ПТСР.
7. Профилактика острых психогенных расстройств, возникающих в условиях боевой обстановки, на этапе подготовки военнослужащих должна включать тренинги с учетом всего комплекса психотравмирующих факторов боевой обстановки и выработкой конструктивных поведенческих стратегий преодоления стресса. Психиатрическая помощь должна включать в первую очередь создание охранительного режима и максимально быстрое купирование проявлений тревоги, депрессии, аффективной напряженности эффективными дозировками седативных, анксиолитических и антидепрессивных средств.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При подготовке военнослужащих к службе в зоне вооруженного конфликта, включить в работу психолого — психиатрической службы войскового звена практические занятия по изучению всего комплекса психотравмирующих факторов боевой обстановки.
2. Не допускать к службе в зоне вооруженного конфликта военнослужащих, у которых выявлены анамнестические критерии неблагоприятного прогноза острых психогенных расстройств.
3. В комплексных психопрофилактических мероприятиях, а также при проведении военно-врачебной экспертизы военнослужащих с острыми психогенными расстройствами активно, в динамике применять самооценочные шкалы, характеризующие эмоциональное состояние.
