Когнитивная модель агорофобий

Интерес к агорофобиям вызван стремлением исследовать их природу, этиологию и методы лечения ввиду чрезвычайной распространенности фобической симптоматики. Конкретно изучались страхи открытых и закрытых пространств, панические атаки, социальные фобии и прочие или сложные фобические комплексы в синдромах аффективной патологии и тревожно-фобических расстройств.

С когнитивной точки зрения агорофобия — уязвимость, возникшая в результате перехода от переживания внешней или внутренней опасности к потере эффективности пациента в межличностных отношениях. Пациент панически боится оказаться в ситуации, когда его жизнь могла бы оказаться под угрозой физической или психологической катастрофы, и когда нет доступа к так называемым «сигналам безопасности» — выходу, больнице, врачу, другу, и пациент окажется один на один с враждебным ему миром. Оказавшись в одиночестве, человек ожидает либо неминуемой смерти, либо сумасшествия. Пациент полагает, что расстройства можно предотвратить, если быстро принять меры; объясняя свое возбуждение как признак надвигающегося страдания, пациент усугубляет нарастание соматических симптомов, которое ведет к всеохватывающему приступу паники.

Ситуации, предваряющие тревожность (нахождение в закрытых помещениях, под арками, в подземных переходах, на мостах и т. д.), обычно рассматриваются как препятствия к возможному подходу помощи. Вероятно, они приближаются по эффекту к угрозе сохранения жизни пациента. Пациент с синдромом агорофобии, с которым случались приступы паники в помещениях склада, боялся споткнуться на эскалаторе или попасть в аварию в лифте. Точно так же туннели и подземные переходы могут быть завалены, а пациент может задохнуться и погибнуть. Мосты могут рухнуть, а пациент — погибнуть. Автомобиль может попасть в аварию. Избежать подобных ситуаций для пациента, быть может, так же важно, как и получить скорую помощь немедленно после катастрофы. Возникновение агорофобии может начинаться и с переживания предчувствия быть захваченным врасплох, удушенным или атакованным.

Многие из этих страхов подобны детским, однако пациент с синдромом агорофобии считает, что у него нет защиты от внешней опасности. Свои реакции он интерпретирует как внутренние страдания, укрепляя представление, будто он жертва не зависящих от него обстоятельств. Страхи при агорофобии некорректно считать установившимися в результате возникновения ассоциаций между жизненными ситуациями и аффектами, поведенческими и психическими реакциями на них (Д. Чамблес и А. Голдштейн, 1980; В. Гвидано и Дж. Лиотти, 1983), это скорее результат уменьшения способности пациента справляться с ними. Потеря уверенности в себе — результат сложного комплекса заторможенности, склонности покоряться и негативного возбуждения пациента, ведущих к возникновению диспропорции во взаимоотношениях, страха попасть в ловушку или под влияние других людей.

У пациентов с синдромом агорофобии хорошо заметны когнитивные конфликты, возникающие из-за страха принуждения или страха одиночества, мыслей о защищенности и свободе, о зависимости, самоконтроле и самостоятельности, они уделяют повышенное внимание к подготовке себя к чему-либо в будущем, более чувствительны к опасности быть стесненным кем-то или подконтрольным кому-либо, чем другие психиатрические пациенты.

Панические атаки, часто возникающие у пациентов с синдромом агорофобии, воспринимаются ими как специфический признак наступающего расстройства и, естественно, вызывают соответствующие эмоции. Точно так же эпизодическая деперсонализация может рассматриваться как факт «наступления безумия», сопровождающегося увеличением частоты сердечных сокращений как признака сердечного приступа и гипервентиляции легких, ведущей к остановке дыхания.

Отсюда делается вывод, что предполагаемыми последствиями неминуемо будут смерть от сердечного приступа, апоплексический удар, остановка дыхания, стыд быть публично осмеянным, страх потери контроля над собственной импульсивностью вплоть до убийства кого-то.