Результаты исследования и их обсуждение

Все беременные основной группы получали после купирования основного клинического симптома раннего токсикоза — рвоты — дидрогестерон (Дюфастон®) по 10 мг 2 или 3 раза в сутки.

Кроме того, 57 беременных с рвотой средней степени тяжести получали дидрогестерон (Дюфастон®) в дозировке 10 мг 2 раза в сутки до 20 нед гестации, а 19 беременных с чрезмерной рвотой после ликвидации клинической картины токсикоза — в дозировке 10 мг 3 раза в сутки также до 20 нед гестации.

В группе сравнения 32 беременные терапию дидрогестероном не получали. На наш взгляд, представляется особенно актуальным использование разработанных нами эхографических критериев, которые позволяют не только своевременно диагностировать ранние нарушения, но и помогают выбрать наиболее рациональную лечебную тактику в отношении каждой пациентки с данной патологией.

При проведении ультразвукового исследования у беременных основной группы и группы сравнения были получены следующие данные (табл. 1).

Таблица 1. Эхографические особенности эмбриона и фетоплацентарной системы у беременных с ранним токсикозом.

Как видно из приведенных в таблице данных, маркеры угрожающего (повышение тонуса миометрия) и начавшегося (наличие отслоек хориальной ткани и плодных оболочек) прерывания беременности, а также нарушений развития эмбриона (отставание КТР эмбриона, брадии тахикардия, малои многоводие) выявлялись у беременных, получавших дидрогестерон, в 2,4−3,9 раза реже или не выявлялись совсем.

При изучении кровотока в маточных артериях у 5 (6,58%) беременных основной группы и у 5 (15,63%) — группы сравнения было установлено повышение сосудистого сопротивления в сроки от 8 до 14 нед. При оценке кровотока в спиральных артериях в указанные сроки также отмечено повышение сосудистого сопротивления у 7 (9,21%) женщин основной группы и у 10 (31,25%) — группы сравнения. Следует подчеркнуть, что лишь в одном наблюдении в основной группе наблюдался рецидив клиники среднетяжелой рвоты беременных.

С целью оценки степени тяжести нарушений метаболизма и контроля за эффективностью терапии нами было проведено исследование уровня лептина у беременных основной группы и группы сравнения при поступлении в стационар (на пике клинической картины рвоты средней степени тяжести и чрезмерной) в сроки 6−12 нед гестации и в сроки 16−18 нед беременности по завершении плацентации (начало активной плацентарной гормонпродукции).

Как установлено последними исследованиями, отмечается связь между уровнем лептина и выраженностью клинических симптомов раннего токсикоза. В работе N. Aka et S. Atalay, обследовавших 36 беременных с неосложненным течением гестационного процесса и чрезмерной рвотой беременных, в сыворотке крови последних отмечено значительное повышение уровня лептина, инсулина.

В то же время уровни кортизола, хорионического гонадотропина и тиреотропного гормона были ниже, чем при нормальном течении беременности. Таким образом, авторы рассматривают лептин как маркер тяжелого течения раннего токсикоза [14]. В указанные сроки нами также было проведено исследование уровня лептина в контрольной группе (соматически здоровые женщины с неосложненным течением беременности). Полученные нами данные представлены в табл. 2.

Таблица 2. Значения лептина в сыворотке крови у беременных с ранним токсикозом (нг/мл).

*Достоверность разницы при сравнении аналогичных показателей при неосложненной беременности.

Как видно из таблицы, при чрезмерной рвоте и в основной группе, и в группе сравнения исходные значения лептина в сыворотке крови были достоверно выше, чем при неосложненной беременности. При рвоте средней степени тяжести достоверных отличий в уровне лептина выявлено не было. Средние значения лептина у беременных основной группы (получавших дидрогестерон) к 16−18-й нед при среднетяжелой и чрезмерной рвоте в 1-м триместре достоверно не отличались от нормативных параметров. Высокие значения его сохранялись лишь у 2 (2,63%) беременных с метаболическим синдромом, у которых впоследствии манифестировал гестационный сахарный диабет в сроки 24−26 нед.

При повторном эхографическом и допплерометрическом исследовании в 16−19 нед беременности нами было отмечено, что у женщин основной группы, которые получали дидрогестерон (Дюфастон®), биометрические параметры плода (бипариетальный размер, окружность головки, окружность живота, длина бедра) соответствовали нормативным параметрам или даже превышали их на 7−10 дней. В группе же сравнения у беременных, не получавших дидрогестерон, во всех трех наблюдениях с исходным отставанием КТР эмбриона от срока беременности снижение биометрических параметров сохранялось и в дальнейшем.

При контрольном допплерометрическом исследовании параметров маточно-плацентарного кровотока было выявлено, что в спиральных артериях повышенные индексы сосудистого сопротивления сохранялись лишь у 2 из 7 (28,57%) беременных, получавших дидрогестерон, и у 6 из 10 (60,0%) — не получавших препарат. Аналогичные значения были выявлены при изучении кровотока в маточных артериях. Значения сосудистого сопротивления в маточных и спиральных артериях у беременных группы сравнения представлены в табл. 3.

Таблица 3. Показатели сосудистого сопротивления в маточных и спиральных артериях в группе беременных с выявленными нарушениями в сроке 16−19 нед.

*Достоверность разницы при сравнении аналогичных показателей при неосложненной беременности.

Вместе с тем сохраняющиеся гемодинамические нарушения в маточных и спиральных артериях потребовали продолжения комплексной терапии с использованием дидрогестерона с повторным контрольным допплерометрическим исследованием в 20−22-й нед беременности. При этом у 3 (42,86%) из 7 беременных основной группы патологические изменения носили односторонний характер, а у одной — двусторонний с наличием дикротической выемки. Дальнейший контроль за течением беременности выявил развитие у этих пациенток клиники нефропатии. У 6 (5,0%) беременных в сроке от 32 до 34 нед диагностирована субкомпенсированная форма ПН с присоединением нарушений в плодово-плацентарном звене системы мать-плацента-плод. У женщин группы сравнения окончательная нормализация гемодинамических параметров маточно-плацентарного кровотока к 20−22-й нед беременности произошла лишь в 4 из 10 (40,0%) наблюдений. Гемодинамические нарушения сохранялись у 6 (60,0%) женщин. В дальнейшем у них были диагностированы плацентарная недостаточность различной степени тяжести и гестоз. При допплерометрическом исследовании кровотока в артерии пуповины в 16−19 нед у 65 (85,52%) обследуемых беременных основной группы получены значения, соответствующие неосложненному течению беременности. Для них установлено достоверное уменьшение величин уголнезависимых индексов в течение всего периода наблюдения. При этом к доношенному сроку беременности отмечено максимальное снижение значений ПИ и ИР до 0,75 ± 0,09 и 0,52 ± 0,04, соответственно.

В то же время в 11 (14,47%) наблюдениях в основной группе на сроке 16−19 нед выявлено повышение сосудистого сопротивления в артерии пуповины. В группе сравнения повышение сосудистого сопротивления в артерии пуповины плода было выявлено в 11 (34,4%) наблюдениях (табл. 4).

Таблица 4. Показатели сосудистого сопротивления в артерии пуповины в группе беременных с выявленными нарушениями в сроке 16−18 нед.

Достоверность разницы при сравнении аналогичных показателей при неосложненной беременности.

В сроке 20−22 нед при контрольном допплерометрическом исследовании у всех беременных основной группы нами выявлена нормализация параметров кровотока. Однако в группе сравнения нарушения сохранялись у 7 (63,6%) из 11 женщин.

Во всех указанных наблюдениях при сохранении нарушений плодово-плацентарного кровотока в сроки 32−34 нед диагностирован синдром задержки роста плода I-II степени. При этом в половине из них выявлено сочетание нарушений кровотока в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном звеньях (II степень гемодинамических нарушений) системы мать-плацента-плод, что дало основание диагностировать субкомпенсированную плацентарную недостаточность.

Полученные нами данные свидетельствуют, что на начальных этапах формирования плацентарной недостаточности большое значение имеют нарушения маточно-плацентарного кровообращения с вовлечением в патологический процесс плодово-плацентарного звена. Следует отметить, что в нашем исследовании у всех беременных были исключены пороки развития плода и хромосомные аномалии, так как для плацентарной недостаточности при данной патологии характерны другие патогенетические механизмы развития. Всем включенным в группы исследования пациенткам в дальнейшем проводилось определение уровня СЭФР и ФРП в материнской крови в 16−18, 27−29, 35−37 нед беременности. Полученные результаты показали, что при неосложненной беременности, уровень СЭФР увеличивался на протяжении всего срока гестации с наиболее быстрым ростом после 30 нед беременности, а именно к началу 2-го триместра беременности. Средние значения СЭФР составили 21,7 пкг/мл, продолжавшие расти к концу 2-го триместра — 34,9 пкг/мл, а в 3-м триместре составили 94,4 пкг/мл.

В те же сроки определялось количество ФРП в материнской крови: к началу 2-го триместра беременности средние значения ПФР составили 133,66 пкг/мл, продолжавшие неуклонно расти и достигавшие своего пика к концу 2-го триместра беременности, к началу 3-го триместра — 335,8 пкг/мл. Далее отмечается снижение уровня ФРП: в 3-м триместре составили 221,2 пкг/мл, тем не менее концентрация его остается на более высоком уровне по сравнению с данными начала 2-го триместра беременности. У беременных со среднетяжелой и чрезмерной рвотой меняется концентрация факторов роста. Так, у беременных основной группы (получавших в первой половине беременности дидрогестерон) средний уровень СЭФР достоверно не отличается от показателей при нормально протекающей беременности. У беременных с чрезмерной рвотой в 1-м триместре, не получавших дидрогестерон, при развитии плацентарной недостаточности уровень СЭФР возрастает в 6,4 раза. Однако несмотря на эффективность профилактических мероприятий риск развития плацентарной недостаточности у женщин с чрезмерной рвотой в 1-м триместре сохраняется в 3-м триместре. Так, концентрация ФРП у беременных основной группы с чрезмерной рвотой все равно ниже, чем при неосложненной беременности в 1,36 раза, у беременных группы сравнения со среднетяжелой рвотой в 1-м триместре — почти в 2 раза, с чрезмерной — в 2,46 раза.

В процессе динамического клинико-лабораторного и ультразвукового мониторинга за дальнейшим течением беременности во 2-м и 3-м триместрах в основной группе и группе сравнения выявлены осложнения, представленные в табл. 5.

Таблица 5. Осложнения 2-го и 3-го триместров беременности у женщин с ранним токсикозом.

Таким образом, у женщин с ранним токсикозом, не получавших дидрогестерон в первой половине беременности, в 2,65 раз чаще сохраняются признаки угрожающего прерывания беременности и недонашивания беременности, в 3,1 раза чаще развивается плацентарная недостаточность.