Восстановительное лечение структурно-функциональных нарушений опорно-двигательной системы (донозологическая диагностика и комплексное лечение при эмоционально-аффективных расстройствах)

Актуальность проблемы.

Разработка новых диагностических технологий и комплексного восстановительного лечения заболеваний локомоторной системы, протекающих с болевыми синдромами, является актуальной медико-социальной проблемой в связи с широкой распространенностью среди лиц трудоспособного возраста и огромными экономическими потерями (Антонов И.П., 1986; Попелянский Я. Ю., 2002). В материалах X Всемирного Конгресса, посвященного боли (США, Сан — Диего, 2002), отмечено, что заболевания ОДС сравнимы с пандемией, так как занимают второе место по числу обращений после ОРЗ и третье место при госпитализации в общеклинической практике (Яхно H.H., 2001 — Парфенов В. А., 2003).

В Международной статистической классификации болезней МКБ — 10 боли в спине отнесены к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани. Термин «дорсопатия» объединяет болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника и дегенерацией межпозвонковых дисков, которые рассматривались ранее как вертеброгенные неврологические синдромы остеохондроза (Попелянский Я.Ю., 1974; Веселовский В. П., 1991; Гойденко B.C., 1994; Коган О. Г., 1994). К дорсал-гиям относят невертеброгенные болевые синдромы, связанные с формированием триггерных точек в фасциях и мышцах (Travell D., Simons D. 1989; Лиев A.A. 1993; Скоромец A.A. 1994).

В последние годы сместились акценты при анализе этиопатогенеза дорсалгий: помимо эндогенных (наследственных) и экзогенных производственных, профессиональных, травматических, вибрационных, техногенных токсических и температурных (Боровлева Ю.А., 1990; Карамова Л. М., 1993; Fossgreen J., 1997; Engstrom T., Hanse J., Kadefos R., 1999), все больше авторов в качестве причин болевых синдромов рассматривают стрессовые влияния на вегетативную нервную систему, с последующим нарушением регуляции сосудистого и мышечного тонуса, обменных процессов в соединительной ткани, а также срывом процессов адаптации и поддержания гомеостазиса (Вейн A.M., 1996; Ситель А. Б., 2001). На VIII Конгрессе «Клиника боли» (Испания, 1998), основной причиной боли в спине назван «мышечный стресс», сочетающийся с нарушением сна, эмоциональными проблемами и «болевым поведением».

Предполагается, что именно развитие стресса — реакции на разные по качеству, но сильные раздражители, лежит в основе многих патологических процессов и является неспецифической основой болезней XXXI века (Селье Г. 1934 -I960- Судаков К. В., 1993; Гаркави Л. Х., 1996; Агаджанян H.A., Баевский P.M., 2000; Тарабрина Н. В., 2001). По мнению Е. А. Юматова (1992), проблема эмоционального стресса при современной психосоциальной напряженности охватывает всех без исключения и, практически, не имеет границ: информационные, коммуникационные и экологические нагрузки неблагоприятно воздействуют на психическую сферу человека и его соматические функции. В МКБ-10 аффективные расстройства настроения и поведения рассматриваются в 3 разделах (F3 — F5) и примерно в 12 рубриках, а соматические нарушения при этом определяются как «соматоформные расстройства».

Исследования последних лет показали, что мышечное напряжение, автоматически сопровождающее эмоциональный стресс, не исчезает после прекращения стрессового воздействия (Вейн A.M., 2001) и приводит к развитию разнообразных биомеханических нарушений в локомоторной системе (Левит К., Засхе Й., Янда В., 1993: Иваничев Г. А., 2001). Затяжные эмоционально-аффективные расстройства становятся и причиной и следствием дисбаланса мышечного тонуса, болевых мышечных синдромов, вегетативно-сосудистой симптоматики, что снижает качество жизни пациентов (Фролов В.А., 2005).

Предлагающееся множество схем лечения миофасциальных болей, протекающих на фоне эмоционально-стрессовых и вегетативных расстройств, указывает на отсутствие единых подходов в проведении коррекции соматической, вегетативной и психической сфер пациента (Gutgesell Н. Р etal., 1997; Olden К. W., 1998).

С целью купирования вертеброгенных и миофасциальных болевых синдромов назначают НПВП, десенсибилизирующие препараты, центральные миорелаксанты, физиотерапевтические процедуры, блокады триггерных точек, «сухие пункции», ЛФК, акупунктуру, чрескожную электронейростимуляцию, которые воздействуют на отдельные звенья патогенеза и часто приводят к хронизации процесса. Для лечения вегетативной дисфункции назначают вегетотропные средства (? — блокаторы, беллоид и др.). Коррекцию эмоционально-аффективных расстройств проводят методами психотерапии, медикаментозной терапии (Вейн A.M., 1997; Карлов В А., 1998). Однако, сочетание психотропных средств с НПВП, противоболевыми препаратами, в силу токсичности и побочных эффектов, исключает возможность назначения их работающему человеку (Рябкова A.A., 2004; Kumar A., Gupta Р., 1999).

В соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, утвержденной Постановлением Президента РФ 30.03.2002 г., получает развитие Восстановительная медицинанаправление, ориентированное на укрепление здоровья с использованием комплексных лечебно-профилактических и медико-социальных мероприятий. Концепция восстановительной медицины предполагает интеграцию современных подходов в оценке функциональных резервов и донозо-логической диагностики в соответствии со стадиями развития адаптационного синдрома (А.Н. Разумов, И. Н. Бобровницкий 2001;2005).

Отсутствие аллергических реакций и побочных эффектов привлекает все большее внимание врачей разных специальностей к методам ВМмануальной терапии, ароматерапии. рефлексотерапии (Табеева Д.М.1991: Гойденко B.C., Саморуков А. Е., 2001; Неборский А. Т., 2002; Васильева Л. Ф. 2003; Быков А. Т., 2004; Василенко A.M., 2002, 2005). С позиции теории функциональных систем (Анохин П.К., 1976; Судаков К. В., 1996), эти методы направлены на мобилизацию внутренних резервов организма и механизмов саморегуляции (Зилов В.Г., 2001), поскольку развитие, течение и исход патологического процесса зависят часто не от внешних повреждающих факторов, а от резистентности организма, состояния его систем адаптации (Хадарцев A.A., 2003).

Общность этиологических факторов в развитии патологии ОДС и соматоформных расстройств, четкая их связь с такими факторами риска как стресс, ожирение, гиподинамия, курение способствуют интеграции клиницистов разных специальностей в поиске теоретической базы, позволяющей объяснить взаимное влияние и патогенез вертебро-висцеральных и висцеро-вертебральных взаимоотношений (Насонова В.А., Халтаев Н. Г., 2001). Научные работы, посвященные изучению общих неспецифических реакций организма в ответ на психосоциальный стресс, разработке новых диагностических и профилактических технологий, а также комплексного восстановительного лечения пациентов с шейно-грудной дорсопатией и эмоционально-аффективными расстройствами, практически отсутствуют, что и определило целесообразность проведения настоящего исследования.

Цель исследования:

Разработка новых диагностических подходов и комплексного восстановительного лечения структурно — функциональных нарушений опорно-двигательной системы у пациентов с эмоционально-аффективными расстройствами на основе клинического анализа неспецифических реакций организма на внешние воздействия.

Задачи исследования:

1. Изучить миоадаптивные реакции у пациентов в ответ на внешние воздействия.

2. Разработать критерии оценки патобиомеханических изменений (ПБМИ) и микроциркуляторных нарушений в шейно-грудном отделе позвоночника у пациентов с эмоционально-аффективными расстройствами на донозологическом и клиническом этапах.

3. Изучить связь эмоционального напряжения с развитием болевого синдрома и разработать дифференциально-диагностические критерии вертеброгенной и висцерогенной боли в области грудной клетки.

4. Изучить влияние многоуровневых «туннельных» синдромов на формирование боли и вегетативных нарушений в шейно-грудном отделе позвоночника и грудной клетки у пациентов с эмоциональноаффективными расстройствами.

5. Разработать методику мягкотканевой мануальной терапии в сочетании с ароматерапией для коррекции ПБМИ и микроциркуляторных расстройств в области грудной клетки и шейно-грудного отдела позвоночника у данной категории пациентов.

6. Разработать комплекс физических и дыхательных упражнений с целью активизации лимфооттока, восстановления тонусно-силового баланса мышц и вертикальной оси тела для пациентов с различными статико-динамическими нарушениями.

7. Изучить клиническую эффективность применения комплексного восстановительного лечения пациентов с болевыми синдромами в области шейно-грудного отдела позвоночника и грудной клетки при эмоциональных расстройствах.

8. Разработать практические рекомендации по применению полученных данных в широкой медицинской практике.

Научная новизна.

Описаны закономерности формирования патобиомеханических изменений в виде неспецифических миоадаптивных синдромов со смещением центра тяжести при компенсаторной перестройке осевого скелета у пациентов с эмоционально-аффективными расстройствами.

Представлен новый подход к диагностике и коррекции синдрома верхней апертуры грудной клетки с учетом кожно-миофасциальных, межмышечных, межпозвонковых «туннельных» нарушений, приводящих к развитию вертебральной и висцеральной патологии в органах грудной клетки.

Впервые на обширном клиническом материале и анализе ПБМИ, формирующих многоуровневые «туннельные» синдромы, неспецифические микроциркуляторные нарушения с явлениями ретроградного тока лимфы представлены в виде «почвы» для развития специфических (воспалительных, дистрофических и др.) патологических процессов в ОДС и висцеральных системах организма. Полученные данные позволяют сформулировать новое научное направление в вопросах патогенеза, донозологической диагностики и восстановительного лечения дорсалгий и соматоформных расстройств методами мануальной терапии, ароматерапии с применением физических и дыхательных упражнений.

Впервые весь комплекс неспецифических (микрои макро-циркуляторных) и структурно-функциональных изменений в соединительнотканной «конструкции» организма, которая при стрессах претерпевает перестройку, ведущую к патологическому процессу, представлен в виде структурной составляющей Общего Адаптационного Синдрома в дополнении к описанной Г. Селье нейроэндокринной составляющей.

Разработаны показания и противопоказания для комплексного лечения структурных и лимфодинамических (метаболических) нарушений методами мануальной терапии в сочетании с ароматерапией и физическими упражнениями у пациентов с шейно-грудной дорсопатией и эмоционапьно-аффективными расстройствами.

Выявлена прямая зависимость между статико-динамическими изменениями локомоторной системы и развитием микрои макро-гемодинамических нарушений в шейно-грудном отделах позвоночника.

Установлено отсутствие прямой зависимости между дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника и развитием болевых мышечных синдромов. Показано влияние эмоционального фактора на формирование «туннельных» нарушений, следствием которых являются болевые и вегетативные проявления.

Разработана методика неспецифической коррекции ПБМИ и нарушений гомеостаза, которая не зависит от локализации и стадии патологического процесса. Методика направлена на восстановление основных функций лимфатической (дренажной, иммунной) системы, которая в силу анатомо-физиологических особенностей первая реагирует на эмоциональные и физические стрессы.

Научно-практическая значимость исследования.

Разработаны донозологические диагностические критерии статико-динамических и лимфодинамических изменений, которые на донозологическом этапе приводят к нарушению нейро-иммунноэндокринных процессов в организме и становятся неспецифической основой болезней ОДС и соматоформных расстройств.

Предлагаемая методика позволяет повысить уровень и качество диагностики за счет выявления метаболических нарушений в сегментарной проекции органов с нарушенным лимфооттоком, характеризующих разные стадии развития патологического процесса в конкретной функциональной системе, а также провести дифференциальную экспресс-диагностику миофасциального и висцерального болевого синдрома.

Разработанная методика мягкотканевой МТ представлена в виде базисной неспецифической методики, подготавливающей метаболическую «почву» для выполнения специфических методик при проведении комплексного восстановительного лечения миофасциапьных и висцеральных болевых синдромов у пациентов с патологией ОДС и эмоционально-аффективными расстройствами.

Разработанная методика донозологической безаппаратной оценки и комплексной коррекции статико-динамического и метаболического стереотипа может быть включена в учебные программы для подготовки врачей мануальных терапевтов, рефлексотерапевтов, специалистов по восстановительной медицине, а также в программы обучения пациентов методам саморегуляции.

Разработанный комплекс нелекарственных методов восстановительного лечения пациентов с шейно-грудной дорсопатией и эмоционально-аффективными расстройствами позволяет ограничить или избежать применение психотропных средств, следовательно, исключить развитие лекарственной интоксикации и фармакологической зависимости.

Применение предлагаемой методики обследования и восстановительного лечения пациентов с патологией ОДС и эмоционально-аффективными расстройствами позволяет сократить сроки проведения лечебно-диагностических мероприятий на 3−5 дней.

Саногенетическая направленность предлагаемой методики позволяет применять ее с целью первичной профилактики статика-динамических и соматоформных нарушений у пациентов с эмоционально-аффективными расстройствами, а также оптимизации здоровья в целом.

Положения, выносимые на защиту.

1. Миоадаптивные реакции — неспецифическая основа болезней опорно-двигательной системы и соматоформных расстройств.

2. Эмоционально-аффективная реакция организма в ответ на значимую информацию является стереотипной реакцией, проявляющейся дисбалансом как в пределах позвоночных двигательных сегментов, так и в пределах продольных сухожильно-мышечных синергий, что приводит к смещению центра тяжести от вертикальной оси и формированию многоуровневых «туннельных» синдромов.

3. Коррекцию ПБМИ необходимо проводить с учетом компенсаторной перестройки осевого скелета по законам гравитации (по «восходящему» принципу), начиная с выравнивания асимметрии конечностей, дисфункций таза. ПБМИ шейного отдела, как наиболее удаленного от плоскости опоры, рекомендуется устранять по мере выравнивания вертикальной оси тела.

4. Коррекцию лимфодинамических нарушений необходимо проводить последовательно, начиная с разгрузки центральных коллекторов в подключичных областях — от центра к периферии. Методики мануальной терапии, направленные на снятие отека и санацию тканей должны предшествовать коррекции биомеханических нарушений.

5. Научно обоснованная комбинация нелекарственных методов (мануальная терапия, ароматерапия, дыхательные и физические упражнения) является эффективной при лечении пациентов с шейно-грудной дорсопатией и эмоционально-аффективными расстройствами.

6. Разработанные подходы донозологической диагностики и коррекции структурно-функциональных нарушений ОДС методами мягкотканевой мануальной терапии необходимо шире внедрять в программы последипломной подготовки специалистов по восстановительной медицине, медико-психологической реабилитации соматоформных и постстрессовых расстройств, а также эндоэкологической реабилитации неспецифических расстройств при синдроме хронической усталости и других нарушениях лимфосанации у детей и взрослых.

Внедрение результатов исследования.

1. Результаты комплексной мануальной диагностики и терапии биомеханических и метаболических (циркуляторных) нарушений внедрены в практику Центрального клинического санатория им. Дзержинского г. Сочив Специализированной клинической больнице восстановительного лечения Департамента здравоохранения г. Москвыв реабилитационных центрах и ЛПУ Краснодара, Санкт-Петербурга, Новокузнецка, Томска, Перми.

2. Методики визуально-пал ьпаторной диагностики и коррекции статико-динамических нарушений включены в программы проведения циклов профессиональной переподготовки, тематического и сертификационного усовершенствования по МТ на кафедре мануальной терапии ФГ1ПОВ ММА им. И. М. Сеченована кафедре курортологии и физиотерапии с курсом мануальной терапии ФППО Кубанской Государственной Медицинской Академиина кафедре мануальной терапии, рефлексотерапии и неврологии ГОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВана кафедре мануальной терапии НПО Башгосмедуниверситета. Методики оценки и коррекции лимфодинамических нарушений включены в программы циклов тематического усовершенствования «Рефлексотерапия с основами лимфологии» и «Гирудотерапия» на кафедре нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФДПОП ММА им. И. М. Сеченова.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертационной работы «Мануальная диагностика и коррекция неоптимального статико-динамического стереотипа», «Особенности мануальной диагностики и коррекции лимфодинамических нарушений», «Возможности мануальной медицины в системе эндоэкологической реабилитации» доложены на 19 научно-практических конференциях, конгрессах, из них на ?0 международных и 9 российских:

Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию ФКБ г. Москвы и 70-летию кафедры физиотерапии РМАПО (Москва, 19 декабря 2002);

I съезде лимфологов России с международным участием (Москва, 12 марта 2003);

Научно — практической конференции «Физическая культура — одно из основных немедикаментозных средств оздоровления» (Москва, ММА им. И. М. Сеченова, 2 июня 2003);

VI — VIII международных конференциях Ассоциации специалистов восстановительной медицины (АСВОМЕД) «Современные технологии восстановительной медицины: Профессиональное долголетие и качество жизни» (Сочи, ЦК санаторий им. Ф. Э. Дзержинского — 2003, 2004, 2005);

Международном Конгрессе «Акупунктура и качество жизни» (Рига, Латвия, 13−14 декабря 2003);

Международных конференциях «Euromedicina» (Ганновер, Германия -2004, 2005);

Научно-практических конференциях мануальных терапевтов (Днепропетровск — 2005, 2006);

Международном симпозиуме по изучению боли «ISPRAT — 2005» (Бангалор, Индия, 2−4 февраля 2005);

Международной конференции «Здравница — 2005» (Москва, 2005) — Всероссийской Научно-практической конференции: «Современные методологические подходы к восстановительной медицине и медицинской реабилитации лиц опасных профессий» (Москва, 17 ноября 2005);

Международной конференции: «Непрерывное саморазвитие человека в современном мире — Здоровье. Образование. Конкурентноспособность» (Москва, 25−26 апреля, 2006);

Научно-практических конференциях Московского профессионального объединения мануальных терапевтов (Москва, 2003, 2004, 2006).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры и лаборатории нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФДПОП, кафедры мануальной терапии ФППОВ и кафедры восстановительной медицины ФДПОП ММА им. И. М. Сеченова 4 октября 2006 года.

Публикации.

По материалам исследования опубликовано 70 печатных работ, из них 1 монография, 9 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ. 4 патента.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы

включает в себя 549 научных работ, из них 396 отечественных и 153 зарубежных источника. Работа изложена на 238 страницах и содержит 15 рисунков, 12 диаграмм и 27 таблиц.

Заключение

результаты и выводы диссертационной работы Сафоничев<�"й О, Г рекомендуется использовать в образовательных модулях по программе диагностики, коррекции и профилактики статико-днномических и микроцнркуляторных нарушений у пациентов с патологией опорно-двипггельноП системы, висцеральных органон и эмоционально-аффективными расстройства-ми.

Академик РАМН, профессор кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФДПОП ММА им. И. M Сеченова, дм и.

Дедкнгг кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФДПОП /—.

ММА нм. И. M, Сеченова, дни.

Доие1гт кафедры нелекарственных методов лечения и клинической фичиолощ и ФДПОП.

ММА им И М Сеченова" к м, и, Кудвева Л.М.