Эффективность мониторинга туберкулеза в регионе при стабилизации эпидемической ситуации

Актуальность проблемы. Сегодня туберкулез продолжает оставаться распространенной инфекцией во многих странах мира [Перельман М.И., 2001; Ерохин В. В., 2006; Шилова М. В., 2010]. Он является важнейшей медико-социальной проблемой общества и прямым отражением социально-экономической ситуации в стране или в любом регионе [Пунга В. В., Хоменко А. Г., Стоюнин М. Б. и др., 1997]. В России эпидемическая ситуация по туберкулезу стала ухудшаться^ с начала 90-х годов XX века [Стародубов В.И., Перельман М. И., Борисов С. Е. и др., 1999; Шилова М. В., 2001]. Причиной послужил политический кризис и социально-экономические потрясения, которые привели к ухудшению финансирования противотуберкулезных мероприятий и нарушению функционирования фтизиатрической службы [Капков Л.П., 1998]. Показатель заболеваемости туберкулезом за 10 лет (1991;2000) вырос в 2,9 раза и достиг значения — 90,7 на 100 тысяч населения- [Шилова М.В., 2002]. В ряде регионов он превысил эпидемический порог. По показателю смертности от активного туберкулеза Россия была отброшена до уровня 60 годов 20 столетия [Шилова М.В., 2004].

Создавшаяся ситуация требовала принятия, экстренных мер административного, правового, законодательного и организационного порядка. Необходимо было найти новые формы управления и контроля противотуберкулезными мероприятиями, позволяющими предотвратить распространение туберкулеза и повлиять на улучшение эпидемической ситуации. Инструментом реализации стал мониторинг туберкулеза. В соответствии с приказом, Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 03.07.1997 г. № 193 «О создании Государственной системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза» на базе организационно-методических кабинетов республиканских, краевых, областных противотуберкулезных диспансеров были внедрены территориальные системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза [87]. Однако сокращение финансирования противотуберкулезных мероприятий стало тормозом в развитии государственной системы мониторинга туберкулеза (ГСМТ) в регионах.

Ситуация изменилась в 2007 году, когда в соответствии с подпрограммой «Туберкулёз» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007;2011 гг.» было принято решение расширить систему мониторинга туберкулеза. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.03.2007 г. № 143 «О создании Федерального центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза в Российской Федерации» при ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава» был создан вышеназванный центр, обеспечивающий единое информационное пространство по проблеме туберкулеза в стране [Сон И.М. и др., 2007]. При этом разработанный Проект положения о территориальных центрах (кабинетах) мониторинга туберкулеза до сих пор не утвержден. Между тем эффективность работы существующих региональных Центров мониторинга в стране различная.

Результативность работы Центров напрямую зависит от социально-экономических особенностей регионов, ресурсного, кадрового обеспечения противотуберкулезной службы и учреждений здравоохранения. [Белиловский.

Е.М., 2001; Борисов С. Е. и др., 2003]. В. изученных публикациях отсутствуют данные об эффективности внедрения комплекснойсистемы мониторинга туберкулеза в конкретных регионах и их готовность к реализации системы мониторинга противодействия распространению туберкулёза. Это диктует необходимость детального изучения существующей системы мониторинга туберкулеза в области с целью-разработки единых унифицированных и экономически эффективных противотуберкулезных мероприятий, способных относительно быстро достичь улучшения эпидемической ситуации, что и послужило основой для определения цели и задач диссертационного исследования.

Цель исследования: Повышение эффективности противотуберкулезных мероприятий путем модернизации системы мониторинга туберкулеза с разработкой и внедрением многоуровневого управления и контроля над туберкулезом в области.

Задачи исследования:

1. Изучить существующую систему мониторинга «выявление больных туберкулезом» и разработать организационную модель повышения эффективности выявления туберкулеза в области.

2. Провести анализ функционирования системы мониторинга «диагностика и лечение больных туберкулезом» и разработать организационную модель повышения результативности диагностических и лечебных мероприятий в области.

3. Оценить работу модернизированной системы мониторинга туберкулеза как инструмента повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий в области.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

— впервые объективно оценены возможности системы мониторинга туберкулеза в управлении противотуберкулезными мероприятиями в «области;

— впервые научно обоснована? необходимость модернизации системы мониторинга туберкулеза, как инструмента управления и контроля, в целях повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий, и улучшения эпидемической ситуации в области.

Научно-практическая значимость работы заключается^ том, что:

— разработана организационная модель реализации мониторинга выявления туберкулеза;

— разработаны унифицированные' формы (таблицы) планирования, учета, отчетности, обмена информацией и оценки результатов проверочных осмотров на туберкулез населения Белгородской области (всего — 9 форм);

— разработана форма журнала посемейного персонифицированного учета всех групп- (дети, подростки, взрослые) обслуживаемого населения в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП);

— разработана форма журнала подворных обходов обслуживаемого населения в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП);

— разработаны формы картограмм распространенности случаев туберкулеза и групп риска среди населения по отдельным населенным пунктам (участкам), включающие результаты осмотров населения на туберкулез, противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции (населения до 500 жителей);

— разработана организационная модель реализации мониторинга диагностики и лечения больных туберкулезом;

— разработан еженедельный мониторинг «0» группы диспансерного учета с целью контроля диагностики туберкулеза;

— разработаны технологии многоуровневого управления и контроля, как основы регионального мониторинга туберкулезакоторые позволили включить вмониторинг противотуберкулезных мероприятий медицинскихработников общей^ лечебной^ сети, административных структур региона и муниципальных образований;

— разработаны критерии оценки" противотуберкулезных мероприятий, проводимые специалистами* первичной медико-санитарной помощи, участковыми терапевтамируководителямилечебно-профилактических учреждений и их подразделениями;

— разработана модель реализации модернизированного регионального варианта мониторинга туберкулеза в Белгородской области.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная организационная модель мониторинга «выявление больных туберкулезом» позволяет увеличить охват населения области проверочными осмотрами на туберкулез и улучшить качество выявления больных туберкулезом.

2. Разработанная организационная, модель мониторинга «диагностика и лечение больных туберкулезом» позволяет повысить результативность диагностических и лечебных мероприятий в области.

3. Модернизированная система мониторинга туберкулеза позволяет повысить эффективность противотуберкулезных мероприятий и улучшить эпидемическую ситуацию по туберкулезу в области.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертационного исследования внедрены в работу ОГУЗ Белгородский противотуберкулезный диспансер, ОГУЗ Курский противотуберкулезный диспансер, ОГУЗ Рязанский противотуберкулезный диспансер, ОГУЗ Липецкий противотуберкулезный^ диспансер, ОГУЗ Орловский противотуберкулезный диспансер, ОГУЗ Волгоградский противотуберкулезный диспансер. Результаты исследования внедрены в учебный процесс: кафедры фтизиопульмонологии ГОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Росздрава, Центра подготовки врачей общей практики в ГОУ ВПО Белгородский государственный университет Росздрава.

На выводах и материалах диссертационной работы основаны:

— методические рекомендации управления здравоохранения Белгородской области «Мониторинг выявления туберкулеза среди населения области» от 1.11.2005г. № 315;

— методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития^ Российской1 Федерации «Организация выявления! больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях» от 20.07.2007 г. № 5589-РХ;

— ежегодные статистические сборники Департамента здравоохранения и социальной защиты, населения^ Белгородской области «Основные показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений и состояния здоровья населения Белгородской области» (2001;2010 гг.);

— приказ Департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области от 20.04.2007 г. № 266 «Об утверждении эспериментальных территорий по реализации системы мониторинга туберкулеза», ежеквартальные и годовые информационные письма главам муниципальных образований и городских округов с анализом эпидемической ситуации и оценкой эффективности противотуберкулезных мероприятий в территориях (всего — 352) — распоряжения Глав местного самоуправления муниципальных образований области «О мониторинге противодействия распространению туберкулеза на территории района» (всего — 18);

— семинары для врачей фтизиатров, специалистов первичной медико-санитарной помощи, руководителей лечебно-профилактических учреждений и их заместителей, руководителей административных структур: «Организация противотуберкулезной помощи населению на уровне района, города" — «О взаимодействии в работе противотуберкулезных учреждений области и учреждений первичной медико-санитарной помощи, региональным отделением Красного Креста, учреждениями Федеральной службы исполнения наказания, Роспотребнадзором, миграционной службой по организации противотуберкулезных мероприятий" — «Об эпидемиологической ситуации по туберкулезу в городах и районах области и факторах, способствующих её улучшению" — «Микробиологическая диагностика туберкулеза" — «Химиотерапия при туберкулезе" — «Роль административной поддержки всех уровней власти на местах в повышении эффективности противотуберкулезных мероприятий" — «Система мониторинга туберкулеза в управлении и контроле проведения противотуберкулезных мероприятий на уровне муниципальных образований и городских округов», всего — 52.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Белгородского областного общества фтизиатров" (Белгород, 20 042 010) — ежегодных научно-практических конференциях медицинских работников здравоохранения Белгородской области (2004;2010) — Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в современном здравоохранении» (Москва, 2006) — научных сессиях ГОУ ВПО Курского государственного медицинского университета Росздрава (2006;2010) — международном обучающем семинаре «Лечение больных туберкулезом» (Рига, 2007) — VIII съезде фтизиатров России (Москва, 2007) — научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы фтизиатрии» (Белгород, 2007) — IV Международном симпозиуме «Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия» (Санкт — Петербург, 2007) — Всероссийских совещаниях главных врачей противотуберкулезных учреждений субъектов Российской Федерации (2007;2010) — межобластной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы организации системы борьбы с туберкулезом и пути их решения с использованием современных методик и информационных технологий мониторинга и контроля противотуберкулезных мероприятий» (Белгород, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 — в изданиях, рекомендуемых ВАК. 2 — методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. В списке литературы 186 источников, в том числе 130 отечественных и 56 иностранных авторов.

выводы.

1. Внедрение государственной системы мониторинга туберкулеза (ГСМТ) на. региональном уровне наиболее эффективно при политической и административной поддержке всех структур власти, начиная от губернатора области, глав городских округов, глав муниципальных образований до глав сельских поселений, и при участии в его выполнении всех учреждений системы здравоохранения, других ведомств и служб.

2. Модернизированный региональный вариант мониторинга туберкулеза (МРВМТ), при котором наряду со сбором и анализом данных, осуществляется оперативное многоуровневое планирование, управление, контроль организации и выполнения противотуберкулезных мероприятий на основе унифицированных учетно-отчетных форм, является главным инструментом повышения эффективности территориальной Программы борьбы с туберкулезом в области и позволяет сдерживать распространение туберкулезной инфекции.

3. Внедрение мониторинга выявления туберкулеза (МВТ), как раздела МРВМТ, позволило усовершенствовать планирование и контроль проведения проверочных осмотров населения на туберкулез и увеличить их охват (20 012 009) на 9,9% (с 66,2% до 72,8%) — уменьшить в 2,3 раза (с 44,1% до 19,0%) число лиц, не обследованных 2 и более летулучшить показатель выявления методом флюорографии на 46,3% (с 0,43 до 0,6), методом микроскопии в 5,6 раза (с 0,3 до 1,7 на 1000 обследований) — уменьшить заболеваемость фиброзно-кавернозным туберкулезом на 70,8% (с 2,4 до 0,7 на 100 тысяч населения) — снизить число умерших от туберкулеза среди впервые выявленных больных туберкулезом на 65,7% (с 3,5% до 1,2%) и число умерших, неизвестных диспансеру на 20,% (с 1,5% до 1,2%).

4. Внедрение МВТ среди детско-подросткового населения привело к снижению частоты реакции первичного периода туберкулезной инфицированности (РППТИ) среди детей на 40,0% (с 2,5% до 1,5%), среди подростков на 78,3% (с 1,2% до 0,26%) — а также к снижению показателей заболеваемости детей с 9,2 до 5,3 (РФ и ЦФО — 14,7 и 11,6) и подростков с 18,8 до 14,3 на 100 тысяч соответствующего населения (РФ и ЦФО-37,5 и 22,7).

5. Внедрение мониторинга диагностики и лечения больных туберкулезом позволило: уменьшить число снятых случаев туберкулеза на 80,8%, с 6,8% до 1,3%- повысить результаты комплексного лечения у впервые выявленных больных туберкулезом легких с 78,7% до 81,2% (РФ — 68,9%), в том числе с лекарственно — чувствительными формами с 85,5% до 90,8%- среди больных рецидивами с 63,3% до 71,4%- уменьшить число случаев досрочного прекращения лечения' среди впервые выявленных больных на 69,2%, с 7,8% до 2,0%- среди рецидивов на 39,7%, с 7,8% до>4', 7%- среди лиц с повторными курсами^лечения на 71,7%, с 22,6% до 6,4%.

6. Внедрение МЛТ позволило повысить частоту достижения клинического излечения при туберкулезе органов дыхания на 55,8% (с 45,1% до 70−3%), среди внелегочных локализаций В1 1,9 раза (с 38,3% до 75,8%). При этом, одновременно достигнуто сокращение длительности наблюдения больных туберкулезом, в. активной группе на 48,1% с 2,7 до 1,4 года.

7. Использование при МЛТ мер социальной' поддержки (СП) пациентам позволило достоверно повысить результаты< лечения среди них, достигнув среднего значения-92,8% и превысив аналогичный показатель 61,6% в группе больных, не получавших её на 50,4%- при этом число случаев прерывания лечения среди них сократилось с 0,8% до 0,4%, среди пациентов, не принимавших СП с 6,4% до 4,9%.

8. В результате эффективного функционирования* МРВМТ достигнуто достоверное улучшение эпидемической ситуации по туберкулезу в области: показатель заболеваемости туберкулезом (2001;2009) уменьшился> на 31,5%, с 75,2 до 51,5 (РФ — 82,6), показатель распространенности туберкулеза уменьшился на 54,3%, с 166,1 до 75,9 (РФ — 185,1), показатель инвалидности уменьшился в 1,4 раза, с 46,4 до 21,7 (РФ — 53,2) — показатель смертности от туберкулеза снизился на 60,6%, с 9,4 до 3,7 на 100 тысяч населения (РФ — 16,5).