Лечение и профилактика

Уникальный механизм репликации, отсутствие собственных полимераз и высокий патогенный потенциал обусловливают трудности лечения гепатита D (дельта).

Рекомбинантный интерферон б. Первые попытки противовирусной терапии ХГД относятся к середине 80-х годов [40]. В систематическом обзоре 10 рандомизированных клинических исследований терапии рекомбинантным ИФНб устойчивый вирусологический ответ (УВО, авиремия РНК HDV через 24 нед после завершения терапии) был отмечен всего у 17,4% [41]. Гистологическое улучшение и нормализация уровня АЛТ в результате лечения ИФНб были достигнуты у 27,2 и 34,8% пациентов соответственно, однако устойчивый биохимический ответ (УБО, нормальный уровень АЛТ через 6 мес после завершения терапии) был отмечен только у 11,9% пациентов. Два клинических исследования, включенных в обзор, авторы которых сравнивали применение высоких и низких доз ИФНб (9 млн МЕ 3 раза в неделю или 3 млн МЕ 3 раза в неделю) показали отчетливый дозозависимый эффект с достижением УВО в 23,3 и 10% случаев соответственно.

В крупном итальянском исследовании 90 больных (72% с циррозом печени) получали рекомбинантный ИФНб в дозе 6—9 млн МЕ [34]. У 72% больных проведен 1 курс лечения (в среднем 17 мес), у 24% — 2 курса и у 4% — 3 курса. УВО был достигнут и сохранялся в течение 36 мес наблюдения у 25 (27,8%) больных, из них у 15 больных на стадии хронического гепатита.

Нуклеоз (т)идные аналоги. Применение фамцикловира [42], ламивудина [43], рибавирина [44], клевудина [33] и адефовира [45] оказалось неэффективным при HDV-инфекции. Следует отметить, однако, что эти исследования ограничивались наблюдением в течение двух лет; между тем доказано, что нуклеоз (т) идные аналоги при длительном применении способны снижать уровень cccDNA и HBsAg, что лишает HDV субстрата для экспрессии и таким образом может опосредованно ингибировать репликацию РНК HDV. Длительное применение тенофовира в составе высокоактивной антиретровирусной терапии у 16 больных ХГД с коинфекцией ВИЧ в Италии позволило достигнуть авиремии РНК HDV и нормализации уровня АЛТ у 3 (18,8%) больных, а у остальных 13 (81,2%) — снижение виремии РНК HDV и уровня АЛТ [46]. В настоящее время в Германии и Турции проходят клинические исследования с применением тенофовира у больных ХГД. Результаты этих исследований будут известны уже в ближайшие годы, что позволит уточнить роль нуклеотидных аналогов в терапии ХГД. Таким образом, в настоящее время показанием к назначению современных мощных нуклеотидных аналогов в терапии ХГД можно считать случаи с активной репликацией HBV, а длительный прием с целью ингибирования cccDNA HBV требует дальнейших исследований с участием большого количества больных.

Пегилированный интерферон б.

В настоящее время пегилированный (Пег)-ИФНб является препаратом выбора в терапии ХГД. В 3 клинических исследованиях (n = 64), проведенных во Франции, Германии и Италии [44, 47, 48], при лечении Пег-ИФНб2b УВО был достигнут в среднем у 25% больных. Во французской выборке (14 больных) авиремия РНК HDV на 24-й неделе терапии ассоциировалась с достижением УВО (р = 0,021) [47]. В крупном рандомизированном мультицентровом исследовании HIDIT-I, включавшим 90 больных ХГД из Германии и Турции, УВО при применении Пег-ИФНб2а был также достигнут в 25% случаев, устойчивый биохимический ответ — в 40% [45]. Альтернативные методы лечения. Среди наиболее перспективных альтернативных методов лечения к настоящему времени можно выделить ингибиторы пренилирования ферментов фарнесилтрансферазы и геранилгеранилтрансферазы и preS-производный ингибитор входа HBV — Myrcludex B. Механизм действия ингибиторов пренилирования заключается в блокировании сборки полноценного вируса путем препятствования связи нуклеокапсида HDV с HBsAg [49]. Эффективные модели ингибирования пренилирования были продемонстрированы на мышах; при этом исследователи добились авиремии РНК HDV уже через 7 дней терапии ингибитором фарнесилтрансферазы [50]. PreS-производный ингибитор входа продемонстрировал in vitro одинаково высокую эффективность в отношении как HBV, так и HDV, подтвердив предположение о том, что они используют единый механизм проникновения в гепатоциты [51]. В исследовании немецких ученых preS-производный ингибитор входа HBV Myrcludex B. успешно блокировал инфицирование гепатоцитов мышей [52]. Высокая эффективность альтернативных методов лечения HDV-инфекции обосновывают дальнейшую необходимость исследований в этом направлении.

Трансплантация печени.

В первых наблюдениях трансплантации печени при гепатите D (дельта), опубликованных с 1987 г., отмечен высокий риск реактивации HDV, несмотря на комбинированную профилактику, включающую HBIG и вакцинацию против HBV53]. В последующем с усовершенствованием схем профилактики реинфекции HBV стало очевидно, что риск реинфекции после трансплантации печени при HDVинфекции меньше, чем при моноинфекции вирусами гепатита В и С (см. таблицу) [54—56]. В настоящее время для профилактики реинфекции применяют комбинацию HBIG и нуклеоз (т)идного аналога. Монопрофилактика ламивудином и HBIG ассоциируется с высоким риском реинфекции HBV [55, 56].

Единственным эффективным методом профилактики гепатита D (дельта) в настоящее время является вакцинация против HBV, так как HDV способен развить свой патогенный потенциал только в присутствии HBsAg.