Особенности функционирования платного сектора стоматологических услуг

Сфера стоматологии на отраслевом уровне реализует принципы смешанной экономики. Многоукладность сферы стоматологии в России характеризуется взаимодействием трех секторов: государственного (общественного), негосударственного (коммерческого) и смешанного, каждый из которых имеет как общие, так и специфические особенности, что требует соответствующих подходов к их государственному регулированию и применению маркетинга.

Общее и особенное присуще, прежде всего, продукции и услугам стоматологии. Поскольку услуга как вид деятельности формируется в ходе профессионального разделения труда и применения технологий, то стоматологическим услугам присуши общие черты как в общественном, так и в коммерческом секторах. Однако по контингенту потребителей, набору и объему предоставляемых услуг имеются отличия, например, в коммерческом секторе выше удельный вес лабораторнодиагностических, хирургических, стоматолого-косметических услуг¹.

Условия лицензирования, аттестации, аккредитации и сертификации учреждений и специалистов, единая система подготовки и переподготовки кадров, а также единые критерии оценки качества предоставляемых услуг и продукции² свойственны всем трем секторам сферы стоматологии.

Леонтьев В.К., Золотусская И. Б. Стоматология переходного периода: оценка и прогноз профессионалов и населения // Стоматология для всех. — 1998. — № 4. — С. 61. Леонтьев В. К. Государственный и альтернативный сектор в стоматологии: партнерство или борьба? // Стоматология для всех. — 1997. — М? 1. — С. 50.

В соответствии с Федеральным законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»¹ в форме социальной защиты населения осуществляется медицинское страхование. Государственный сектор стоматологии реализует федеральные и территориальные программы обязательного медицинского страхования, что гарантирует всем гражданам общественно необходимый объем медицинской помощи. Согласно законодательству, граждане имеют право выбора медицинской страховой организации, медицинского лечебного учреждения и врача.

Коммерческий сектор стоматологии представляет собой часть экономического пространства, на котором взаимодействуют взаимосвязанные рынки, различающиеся целым рядом признаков: составом поставщиков (продавцов) продукции, услуг и их потребителей, открытостью на вход хозяйствующих субъектов, доступностью потребителям, типом конкуренции, особенностями предпринимательской деятельности, распространением рыночной информации, ценовой эластичностью рыночного спроса.

Стоматологический рынок может быть представлен в виде взаимосвязанной системы, включающей рынок медицинских стоматологических услуг, рынок лекарственных препаратов, материалов и гигиенических средств, рынок стоматологического оборудования и инструментария, рынок труда медицинских работников, рынок научно-технических разработок, интеллектуальных продуктов, рынок ценных бумаг (Бутова В.Г., Комаров Г. А., 1998).

Рынок медицинских стоматологических услуг и проду кции может быть сегментирован по различным признакам:

• • по контингенту и уровню доходов обслуживаемых потребителей, возрастному составу (дети, взрослые), социальному статусу, потребительским предпочтениям и т. п.;
• • по видам предоставляемых услуг (терапевтическим, хирургическим, ортодонтическим, ортопедическим, физиотерапевтическим, лабораторно-диагностическим и т. п.);
• • по деловой организации (частные и коммерческие клиники, практикующие стоматологи, в том числе зарегистрированные и незарегистрированные, стоматологические поликлиники и кабинеты стоматологических городских поликлиник, работающие по схеме добровольного медицинского страхования);
• • по моделям финансирования и уровням обслуживания (прямая оплата, компенсация через систему добровольного медицинского страхования).

Федеральный закон РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (с изменениями на 11.02.2013 № 5-ФЗ).

Смешанный сектор стоматологических услуг и продукции занимает промежуточное положение между государственным и коммерческим секторами, базируясь на многоканальности финансирования, сочетающей бюджетные, страховые и частные источники средств. В этом секторе функционируют преимущественно бюджетные медицинские учреждения, оказывающие платные услуги по ценам, уровень которых несколько ниже рыночных цен, что привлекает контингент пациентов с невысоким уровнем доходов. Поскольку такие платные услуги организуются на материально-технической базе государственных и ведомственных бюджетных медицинских учреждений, то их себестоимость включает лишь часть затрат на амортизацию зданий и сооружений, приобретение оборудования, техники и т. п.

Государственное регулирование цен на платные стоматологические услуги и продукцию имеет рекомендательный характер и достигается с помощью территориальных прейскурантных цен, включающих расчетную прибыль, в этом состоит отличие от бюджетных оценок, применяемых в государственном секторе для взаиморасчетов между учреждениями одной территориальной принадлежности и характеризующих суммарную величину основных расходных статей (себестоимость). Такой подход, с одной стороны, обеспечивает выживаемость медицинских учреждений, позволяет направлять часть средств на развитие, материальное стимулирование труда, с другой — обеспечивает доступность услуг определенным категориям населения.

Государственное регулирование этой части рынка должно осуществляться так, чтобы динамика цен не ограничивала доступность стоматологических услуг и продукции населению. При этом разнообразие подходов к непосредственному установлению цен, ориентация на фактические затраты, стремление к максимизации прибыли должны регулироваться государственными и местными органами через систему налогообложения, предоставление льгот, государственных заказов и др.

Сфера стоматологических услуг и продукции в Российской Федерации в современных условиях продолжает процесс своего формирования, о чем свидетельствует динамика роста количества самостоятельных стоматологических поликлиник (бюджетных и хозрасчетных).

Динамика обеспеченности населения стоматологической помощью характеризуется с помощью показателя «число врачей-стоматологов на 10 000 жителей страны». Для обеспечения доступной и качественной амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи по расчетам Центрального НИИ стоматологии, необходимо 6 врачей-стоматологов всех специальностей на 10 000 жителей¹.

Леонтьев В.К., Вагнер В. Д., Полуев В. И., Логинов А. А. Анализ и планирование деятельности стоматологической службы // Экономика и менеджмент в стоматологии. — 2000. — № 1.-С. 9.

Рынок труда, поставляющий кадры для сферы стоматологии, вследствие длительного срока и большой стоимости подготовки специалистов, различий в уровне оплаты труда стоматологов в государственном и коммерческом секторах отличается дисбалансом спроса и предложения высококвалифицированной рабочей силы. Различия существуют и в применяемых формах оплаты труда; если в государственном секторе применяется тарифная (повременная) система, то в коммерческом секторе преобладает сдельная модель оплаты труда с использованием нормативов объема получаемой выручки.

В Российской Федерации, как и в мировой практике, существует государственная регламентация процедуры входа новых хозяйствующих субъектов на рынок стоматологических услуг и продукции вследствие их высокой социальной значимости, что используется государством для защиты интересов потребителей. Однако ограничения входа на рынок ведут к уменьшению объема предложения услуг и продукции и соответствующему росту цен на них, что снижает их доступность.

Зависимость спроса на стоматологическое обслуживание от цены меняется по различным видам услуг, например, более высокая ценовая эластичность свойственна косметической стоматологии. Вместе с тем, спрос к ценам малоэластичен на рынках лекарственных препаратов, материалов и гигиенических средств, на рынке стоматологического оборудования и инструментария, что требует реализации антимонопольной политики государства. Минимизация на этих рынках асимметрии информации достигается использованием стандартизации и государственного контроля, доброкачественной рекламой.

Специфика рынка стоматологических услуг и продукции заключается в том, что объем реализации складывается не только в результате потребительского выбора, но и под воздействием врача. Возникает ситуация, порождающая риск как для пациента, так и для врача, поскольку врач заинтересован в увеличении объема платных услуг, кроме того, не исключены ошибки медицинского персонала при исполнении профессиональных обязанностей. Интересы пациента защищаются соответствующим законодательством о защите прав потребителей, но так как затрагивается здоровье человека как важнейшая жизненная ценность, гарантированная Конституцией РФ, то необходим государственный контроль и регулирование.

Рынок стоматологических услуг и продукции считается преимущественно олигопольным. что видно по динамике уровня цен на стоматологические услуги, которые в регионах следуют за лидерами — московскими клиниками. Движение цен отражает не только влияние платежеспособности населения, но и во многом монополии региональных клиник, обслуживающих жителей крупных и средних городов. Население малых населенных пунктов вынуждено ограничиваться минимальным перечнем услуг, что отрицательно сказывается на здоровье.

Доступность услуг провинциальному населению может быть расширена за счет реализации государственного заказа государственными и муниципальными стоматологическими службами, а также коммерческими клиниками в рамках программ государственных гарантий, стимулируя их «мягким» налоговым и арендным режимом.

Российский рынок стоматологических услуг и продукции постепенно насыщается, о чем свидетельствует стабилизация цен и переход к неценовой конкуренции. Рыночное положение стоматологических клиник все больше зависит от перечня видов стоматологических услуг и численности обслуживаемого контингента. Параллельно происходит укрупнение клиник, возрастает их количество с числом кресел более восьми, с наличием детского отделения, врача-гигиениста, использования в ортопедии керамики на безметалловой основе, проведения хирургических операций по имплантации. Перечень услуг и продукции, качество обслуживания становятся факторами конкурентоспособности, используемыми в рекламе и информации для потенциальных пациентов.

По мере сокращения возможностей государственного бюджетного финансирования постепенно развивается рынок услуг добровольного медицинского страхования, характеризующийся ростом страховых взносов и количеством заключенных договоров.

Однако развитие добровольного медицинского страхования на рынке стоматологических услуг и продукции сдерживается в силу следующих обстоятельств¹:

• • из-за большой потребности российского населения в стоматологических услугах и продукции, что делает ситуации наступления страховых случаев заболевания не вероятностными, а массовыми, что противоречит принципам страхования;
• • привлекательность для пациентов программ страхования (например, по подготовке к протезированию, имплантированию и т. п.) снижается вследствие введения ограничений по ним;
• • высокая стоимость стоматологических услуг вызывает неофициальные манипуляции с оплачиваемыми страховщиками счетами;
• • несовершенство государственной налоговой политики сдерживает рост расходов на добровольное медицинское страхование предприятий, так как по законодательству на себестоимость можно относить расходы по страхованию сотрудников в размере не более 1% от официального оборота, остальное выплачивается из прибыли;

Гераскин В. Основные проблемы рынка ДМС в стоматологии // Дентал менеджмент групп. — 2000. — № I.

• • неустойчивость финансового положения многих предприятий не позволяет реализовать программы добровольного медицинского страхования персонала;
• • мало стоматологических клиник, предлагающих полный комплекс современных высокотехнологичных услуг и продукции.

Рынок стоматологических услуг и продукции взаимодействует с рынками материальных ресурсов для стоматологической сферы, среди которых рынок лекарственных препаратов, материалов и гигиенических средств, рынок стоматологического оборудования и инструментария в основном реализуют дорогостоящую импортную продукцию, что сдерживает техническое оснащение и модернизацию, ведет к росту издержек, а значит, цен на услуги. Применение лизинга как альтернативного варианта может получить большое распространение при условии государственного регулирования развития малого бизнеса, к которому можно отнести многие стоматологические клиники. Государство должно усилить поддержку отечественных производителей материальных ресурсов для стоматологии, что ослабит давление роста издержек на уровень цен.

Российская сфера стоматологии имеет некоторые отличия от аналогичных сфер других стран: во-первых, в структуре отечественной стоматологии на данном этапе преобладает государственный сектор с системой обязательного медицинского страхования, тогда как в Германии, например, он не превышает 45%'; во-вторых, в стоматологии развитых стран выше доля услуг, предоставляемых корпоративным потребителям и населению по системе добровольного страхования; в-третьих, государственное регулирование рынка стоматологических услуг и продукции в развитых странах более жестко регламентирует вход на рынок новых предпринимателей (например, в Германии территориальные органы власти дают разрешение на открытие новой стоматологической клиники (практики) при условии, что фактически сложившаяся квота врачей-стоматологов не превышает в данном регионе установленный норматив. Действующие германские стоматологические практики обязаны выполнять норму дежурств в качестве скорой стоматологической помощи (не менее четырех раз в год); в-четвертых, в развитых странах жестко регламентированы трудовые отношения врачей-стоматологов и государства (например, в Германии выпускник-стоматолог после окончания учебного заведения обязан отработать четыре года ассистентом врача. Каждые три года врач и-стоматологи должны пройти обучение и последующую аттестацию); в-пятых, различаются уровень и организация пропаганды стоматологических услуг и продукции, поскольку во многих развитых странах категорически запрещена реклама медицинских, в том числе стоматологических учреждений (например, в Герма;

Опыт западных коллег // Дентал менеджмент групп. — 2001. — № 3. — С. 5.

нии разрешается лишь давать объявления от открытии частной практики).

Состояние рынка платных стоматологических услуг может характеризоваться посредством расходов домашних хозяйств на оплату отдельных видов услуг в зависимости от уровня среднегодовых располагаемых ресурсов. Для выяснения и детального анализа рынка стоматологических услуг и продукции необходимы специальные выборочные наблюдения, с помощью которых возможно обосновать применение наиболее эффективных маркетинговых инструментов.

Поскольку в целом в масштабе Российской Федерации, а также в регионах стоматология представляет собой многоукладную систему, объединяющую государственный (общественный), негосударственный (коммерческий) и смешанный секторы, то целесообразно охарактеризовать их соотношение и особенности, выявив число активно работающих клиник, т. е. регулярно рекламирующих свою деятельность, участвующих в договорах добровольного медицинского страхования, поддерживающих членство в различных профессиональных ассоциациях.

Размещение стоматологических клиник по территории зависит от таких факторов, как социально-экономическая направленность региона, развитость промышленного производства, обеспеченность населения социальной инфраструктурой и т. п.

Структура рынка стоматологических услуг может быть охарактеризована долевым распределением клиник по числу стоматологических установок различных категорий, в том числе клиники, оказывающие детскую, ночную помощь, представляющие системы скидок клиентам.

Особое внимание следует уделить анализу объема рыночного предложения услуг, в том числе сопоставить долю маленьких клиник, имеющих по одной-трем установкам, с их долей в численности обслуживаемого населения.

Динамика, численность и доля крупных клиник с числом стоматологических установок 12—13 единиц должны анализироваться с учетом контингента и высокоплатежеспособности обслуживаемого населения, сервиса, комплексности, качества, участия в программах добровольного медицинского страхования, в организационном отношении необходимо принимать во внимание их участие в сети из нескольких клиник и т. п.

Рынок должен характеризоваться соотношением сегментов клиник по уровню цен на аналогичные услуги, что можно проследить с помощью изменения уровня цен на гелиокомпозитную пломбу. Тенденции обычно таковы, что с увеличением размера клиники возрастает стоимость предлагаемых услуг и продукции, так как используется более современное оборудование, предоставляются дополнительные услуги, в том числе диагностика, физиотерапия и т. п.

В ортопедической стоматологии динамику цен можно проследить по среднему уровню условных единиц за металлокерамическую коронку.

Для изучения рыночной конъюнктуры важно установить количество клиник, работающих по ценам, уровень которых не превышает среднерыночный. Многообразие цен не исключает ориентации некоторых клиник на дорогостоящие услуги, но существенного влияния на среднерыночные цены это не оказывает.

Поэтому можно считать, что среди негосударственных стоматологических клиник постепенно формируется монополистическая конкуренция¹, когда потребители (пациенты) воспринимают услуги и продукты конкурирующих клиник как близкие, сходные по качеству, ценам, но не полностью взаимозаменяемые. Дифференциация качества стоматологических услуг и продукции дает возможность каждому монополистическому конкуренту некоторую власть над рынком, вследствие чего он может в небольших пределах повышать цену, не теряя при этом всех своих традиционных потребителей.

Современному рынку стоматологических услуг и продукции свойственно наличие так называемых «сетей клиник». Если клиника имеет филиал, то ее можно отнести к данной категории.

Расположение сетей по территории характеризует различные подходы к охвату рынка. Так, например, сеть клиник может работать под одной торговой маркой, а в других случаях каждая клиника имеет свое название.

Конкуренция внутри сегмента усиливается межсегментной конкуренцией, вследствие которой возникает «миграция» пациентов, приводящая, в свою очередь, к уменьшению спроса на услуги коммерческих стоматологических клиник.

В частности, часть пациентов обращается в ведомственные лечебнопрофилактические учреждения (ВЛПУ), деятельность которых базируется на принципах смешанного финансирования. Наряду со средствами обязательного медицинского страхования они используют добровольное медицинское страхование, а также предлагают платные услуги.

По своей структуре ВЛПУ в сравнении с негосударственными стоматологическими клиниками — это более крупные предприятия, значительные мощности которых позволяют обеспечить комплексное медицинское обслуживание, что делает их весьма привлекательными для корпоративных и частных клиентов.

Конкурентоспособность ведомственных лечебно-профилактических учреждений базируется на многоканальном финансировании, дополнении бюджетных источников страховыми и частными средствами. Они выигрывают также от того, что репутация их сервиса традиционно Фишер С., Дорнбуш Р., Шмалензи Р. Экономика. — М.: Дело, 1993. С. 193.

известна и не требует крупных затрат на рекламу, их кадры высококвалифицированны, имеют хорошие гарантии занятости. Вследствие этого ВЛПУ следует рассматривать в качестве основных конкурентов стоматологических клиник.

В качестве другого конкурента выступает государственный сектор стоматологии, многие поликлиники которого осуществляют платный прием по основным видам стоматологической помощи.

Коммерческие аспекты рыночного предложения могут быть отражены по количественным параметрам (динамика и доля клиник различных форм собственности и деловой организации, число стоматологических установок на одну клинику, размещение по административным единицам и т. п.), анализу ценовой политики, динамике цен на услуги и продукцию. Социальные аспекты предложения стоматологических услуг и продукции характеризуются посредством обеспеченности населения стоматологическими установками, врачами основных профильных специальностей, лабораторно-диагностическим оборудованием в расчете на 1000 чел. или 10 000 чел., для сравнительного анализа которых необходимы дифференцированные нормативы обычного и экстренного (помощь на дому, скорая помощь в выходные дни и вечернее время и др.) обслуживания.

Анализ состояния и обеспеченности стоматологической помощью в территориальном разрезе следует использовать для жесткой государственной регламентации входа на рынок вновь организованных негосударственных клиник и частных практик.

Для характеристики рыночного спроса на стоматологические слуги и продукцию целесообразно использовать материалы выборочных наблюдений и анкетных опросов. На этой основе изучается частота посещений стоматологических клиник населением в разрезе половозрастных групп, рода занятий.

Результаты выборочных наблюдений позволяют оценить мотивы выбора стоматологической клиники различными группами пациентов, а также влияние факторов, определяющих потребительский выбор, в том числе: уровень технической оснащенности и интерьер клиники; условия обслуживания, наличие скидок, гарантий; стоимость услуг; престижность клиники; возможность парковки автомашин.

Особое внимание необходимо уделять выяснению вопроса об использовании при выборе стоматологических услуг помощи страховой компании.