Содержание программ ранней помощи недоношенным детям

Отдельную группу категории детей, имеющих риск отставания в развитии, представляют недоношенные дети. Это дети, родившиеся с очень низкой массой тела, фактически не имеющие возможности осуществлять жизнедеятельность вне материнского организма. Внешний вид и поведение новорожденного недоношенного ребенка зависят от его гестационного возраста (числа полных недель беременности к моменту рождения). Телосложение его своеобразно: голова относительно велика, черепные швы часто открыты, малый и боковой роднички имеют большие размеры. Состояние ребенка оценивается как состояние незрелости основных функциональных систем организма. Незрелость функциональных систем недоношенных детей выражена особенно резко и медленно нивелируется. Это относится не только к состоянию сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем, респираторной функции и терморегуляции, но и к возможности восприятия и переработки сенсорных стимулов. Поведение недоношенных отличается от поведения новорожденных, родившихся в срок: у первых более глубокий сон, меньшее количество движений, сниженная общая двигательная активность, тонкий однообразный крик, они чаще испытывают отрицательные эмоции и выражают недовольство плачем. В первые дни и месяцы жизни такой ребенок нуждается в стабилизации физиологических функций (дыхание, сердцебиение, питание, терморегуляция). Он не в состоянии реагировать на сенсорные раздражители и вступать в коммуникацию. Сенсорные стимулы окружающей среды не только вредны ребенку, но могут дестабилизировать и ухудшить его состояние. По мере созревания повышаются шансы ребенка на выживание и расширяются возможности реагировать на социальные и сенсорные стимулы. Особое значение для недоношенного ребенка имеет общение с матерью. Малыш должен слышать материнский голос, чувствовать ауру ее тела. Часто это достигается так называемым методом кенгуру. Этот метод выхаживания недоношенных детей впервые был применен в бедных, слаборазвитых в экономическом отношении странах, где по чисто экономическим причинам не было средств обеспечить всех недоношенных детей кувезами, оснащенными оборудованием для поддержания постоянной температуры и других жизненно необходимых условий для выживания. Суть метода кенгуру состоит в том, что ребенок находится в непосредственном контакте с кожей матери. Мама надевает свободную, расстегивающуюся спереди одежду, и ребенок помещается у нее на груди (или на животе). Одежда матери застегивается во избежание потери тепла. Температуру малыша можно контролировать мониторами. Исследования показали, что материнское тепло прекрасно согревает ребенка. Температура его тела поддерживается на должном уровне. Дыхание и насыщение крови кислородом также становятся более правильными и стабильными, как и сердцебиение. К этому методу выхаживания недоношенных младенцев переходят, когда при относительно удовлетворительном состоянии малыш все еще нуждается в искусственной терморегуляции и наблюдении за сердцебиением и дыханием. Данный метод послужил поводом к разработке специфических систем медицинской техники, которые могли бы моделировать тепловой комфорт внешней среды, сравнимый с материнским теплом, необходимым недоношенному ребенку для созревания. В современных родильных домах и отделениях для недоношенных детей в специальных детских стационарах используют кувезы. Простейший из них имеет вид открытой сверху ванны с двойными стенками, между которыми циркулирует горячая вода (температуры до 50—60°С). Новейшие модели имеют электрический нагрев воды с регуляцией ее температуры и влажности воздуха, а также с автоматической подачей кислорода. В настоящее время метод выхаживания недоношенных детей с применением индивидуального микроклимата называется инкубаторным, или кувезным, и признается наиболее эффективным. Он характеризуется созданием оптимальных физиологических условий для поддержания жизнедеятельности недоношенного ребенка с первых минут внеутробного существования. В кувезе поддерживаются оптимальная температура и влажность. Это позволяет уменьшить энергетические затраты ребенка на сохранение температуры тела, потерю жидкости через кожу и при дыхании. Состояние ребенка оценивается по поведению новорожденного и по показателям медицинской техники.

Существенное влияние на психофизическое развитие недоношенного ребенка и качество его жизни оказывают социальные факторы. Среди них наибольшее значение имеет психологическое взаимодействие с матерью. Часто женщина испытывает негативные эмоции, вызванные рождением недоношенного младенца, и, как одно из следствий этого состояния, отказывается от принятия ребенка. Часто такой отказ бывает латентным (скрытым). По данным ряда исследований, матери, у которых родился недоношенный ребенок, испытывают болезненный психический шок, разочарование, крушение ожиданий, ощущение стыда и вины, боязнь неприятия ребенка в семейном окружении. Дополнительным фактором стресса служит тяжелое состояние ребенка и неопределенность исхода этого состояния. У матери формируется реакция эмоционального отторжения. Психологическое объяснение этой реакции — защита от возникающего чувства привязанности к ребенку, который может умереть. Позднее появляется чувство тревоги, возникающее от сознания того, что ребенок родился больным или может тяжело заболеть ввиду недоношенности. Это чувство вновь приводит к нарушениям взаимодействия с ребенком, что чревато формированием у последнего девиаций поведения и трудностей в процессе социальной адаптации.

Рождение недоношенного ребенка является тяжелым стрессом не только для матери, но и для отца, а также для всех членов семьи. Причины этого психологического конфликта многофакторны и нередко ведут к отказу родителей от ребенка. Согласно данным, опубликованным американскими исследователями в 2005 г., 36% детей, рожденных с массой тела менее 1000 г, в пятилетием возрасте жили в неполных семьях; 6% — были усыновлены или взяты на воспитание в другие семьи, а 5% — находились в детских приютах. Многочисленные исследования в этой области показали необходимость разработки программ помощи детям в отделениях интенсивной терапии. «Модель развивающего ухода» (Developmental Саге) и «Индивидуальная программа оценки и развивающего ухода за новорожденным» (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Programm, NIDCAP, 1986), созданные американскими психологами, направлены на решение многофакторной проблемы улучшения качества жизни недоношенных детей и прежде всего на раннее выявление нарушений зрения, слуха и других факторов, ведущих к нарушениям развития, а также на оказание психологической помощи семье. В настоящее время инструментарий оценки развития и программы ранней помощи недоношенным детям совершенствуются и дополняются новыми комплексными технологиями. Имеются разработки отечественных авторов, содержащие лечебные методы в сочетании с терапией для улучшения адаптивных функций (артпедагогика, музыкальная и эрготерапия), физические и психосоциальные мероприятия. Имеется опыт внедрения зарубежных технологий, например, Монтессори-педагогики.

Необходимо отметить, что важнейшим условием стимуляции развития недоношенных детей, является социальная среда, в которой находится ребенок. Во многом влияние социального окружения доминирует над медицинскими проблемами ребенка.

Исследования последних лет в области комплексной помощи недоношенным детям, определяют ряд положений, составляющих основу программ ранней помощи детям и их семьям.

• 1. Ранняя профилактика нарушений здоровья, устранение, нейтрализация факторов, потенциально опасных для развития нарушений нейросенсорных и когнитивных функций. Решение этой задачи подразумевает организацию охранительного режима в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей: исключение факторов, нарушающих нормальное развитие нейросенсорных функций у новорожденного ребенка. Сюда относятся: уменьшение шума и яркого света, снижение болевых ощущений при медицинских манипуляциях; внедрение укладок, предупреждающих формирование ортопедической патологии; обеспечение новорожденного необходимой для нормального развития сенсорной и социальной стимуляцией (контакт с матерью, зрительная и слуховая стимуляция).
• 2. Психологическая помощь родителям для формирования оптимального взаимодействия в диаде «мать — дитя», которая направлена на повышение уровня абилитационной компетентности родителей посредством их обучения и активизации родительской позиции.
• 3. Осуществление ранней междисциплинарной оценки уровня развития основных функциональных систем новорожденного с привлечением возможностей специалистов всех институтов помощи, что способствует раннему выявлению сенсорных и двигательных нарушений.
• 4. Своевременная разработка и реализация ИПР, с целью компенсации влияния сенсорных и двигательных нарушений на темп и качество психомоторного развития.

Эти программы реализуются в практической деятельности учреждений систем здравоохранения и образования.

Таким образом, дети, рожденные с малой и экстремально малой массой тела, составляют основную группу риска, как для формирования тяжелых неврологических и соматических нарушений, так и для возникновения выраженных отклонений в психофизическом развитии, создающих значительные ограничения их жизнедеятельности и социализации.

По мере роста и дозревания недоношенных детей, программы помощи будут строиться с учетом выявленных у ребенка конкретных нарушений развития: детского церебрального паралича, нарушений зрения или слуха, множественных нарушений и других проблем. При конструировании ИПР факт того, что ребенок родился недоношенным, будет учитываться как дополнительный фактор.