Характеристика аффективных нарушений в подростковом и юношеском возрасте

Подростковый и юношеский возраст является одним из важных этапов онтогенеза: в этот период формируются системы, определяющие индивидуальные физиологические особенности организма и социального поведения индивидуума.

Наступающие в пубертатном периоде психологические изменения выражены столь значительно, что многие психиатры и психологи образно характеризуют период юности как время «бури и натиска», «шторма и стресса», отмечая родство происходящих в юности перемен с болезненными проявлениями (X. Ремшмидт, И. С. Кон и др.). В этом смысле У. Блюменфельд (1988) рассматривает пубертат как «психическое расстройство особого типа» и отмечает, что продолжительное существование внутреннего равновесия в данный период является аномальным состоянием. Специалисты, даже занимающие более осторожную позицию в этом вопросе, все же подтверждают, что большинство юношей строптивы, дерзки, непокорны, проявляют беспокойство, нервозность, грубость, невоспитанность, склонны к безрассудному, опрометчивому поведению, импульсивным поступкам (С. М. Buchanan, G. N. Holmbeck, 1998). Молодые люди часто конфликтуют с родителями, эмоционально неустойчивы, легко срываются, часто бывают подавлены или проявляют другие отрицательные эмоции.

Заметные качественные изменения происходят в области высших психических функций. Созревающая когнитивная сфера, развитие комплексной и ассоциативной памяти, логического и критического мышления обеспечивает способность мыслить абстрактно, испытывать заботу о будущем. Процесс перестройки сферы мышления носит характер «когнитивной революции», когда происходит не только созревание, но и раскрываются высшие формы когнитивных мыслительных процессов, наступает переход к формально-логическому и гипотетико-дедуктивному мышлению, развиваются комбинаторные, пропозициональные операции с отвлеченными абстрактными понятиями.

Отмеченные особенности в данном возрасте сочетаются с определенными физиологическими и психологическими изменениями: недостаточность регулирующих влияний лобных отделов коры на процессы корковой активации, недостаточное участие переднецентральных отделов коры в оценке результатов деятельности, неполная зрелость механизмов стратегии восприятия, с одной стороны, и бурный процесс развития высших форм когнитивных процессов мышления — с другой. Все это создает предпосылки для возникновения юношеской склонности к формированию сверхценных образований, «поразительной переоценки чего-то одного», «моноидеистических тенденций» (Т. Циен).

Главные психические особенности пубертатного периода составляют: легкая возбудимость, изменчивость и лабильность аффекта, высокие частота и интенсивность колебаний настроения, а также конфликтность, склонность к оппозиции, борьба с «авторитетами», появление стремления к осознанию своего физического и духовного Я с возможностью возникновения, с одной стороны, фиксации на своих физических недостатках, с другой — выраженной рефлексии, склонности к самоанализу, а также перевеса интересов в сторону абстрактных «мировых» проблем и тяги к их разрешению (A. Busemann).

Внутри этого периода различают две фазы, способные трансформироваться впоследствии в те или иныеаффективные (депрессивные) состояния. Первая (в возрасте 11—15 лет) — подростковая, или «негативистическая», фаза «упрямства», или «протеста против отцов», характеризуется преобладанием психопатоподобного поведения. Во второй фазе (16—20 лет) больше представлено созревание самосознания и осознания окружающего мира («философская» фаза, по W. Villinger). Т. Циен называет эту стадию «философской интоксикацией». Бурная физиологическая перестройка и физические перемены, происходящие в период полового созревания, вызывают у юношей повышенный интерес к собственному телу и его функциям, переменам своей внешности, телосложения, пробуждению сексуальных влечений, что в свою очередь приводит к появлению озабоченности и опасений, аффективной лабильности. В это время появляется ощущение беспокойства, связанное с сомнениями в своем соответствии возрастным нормам, чувства недовольства своими физическими данными, смущения, неловкости. Как отмечал К. Ясперс, только в пубертатном периоде «ощущение измененности собственной личности», «осознание перемены физического и психического Я» не являются отклонением от нормы. Несмотря на легко возникающие в юношеском возрасте идеи собственной физической или психической неполноценности, X. Ремшмидт считает, что «повышенное внимание в отношении собственного роста, веса, пропорций, лица, прически может быть свойственно и здоровым юношам, которые весьма склонны находить у себя физические отклонения даже в тех случаях, когда все показатели соответствуют норме».

Наступающие в подростково-юношеском возрасте изменения нейроэндокринных процессов и когнитивное созревание тесно связаны с переменами в аффективной сфере. Эмоциональная жизнь отличается крайней неустойчивостью, частыми сменами настроения. Только для этого возрастного периода характерны так называемая «пубертатная лабильность настроения» и резкие перемены эмоциональных полюсов. В связи с этим Т. Циен даже называл пубертатный период «возрастом настроения», Дж. Мастерсон определял его как «период юношеского смятения», а Л. Шольц считал юношеский возраст временем неуправляемого аффекта, когда неуравновешенное настроение определяет основную особенность взрослеющего человека.

Качественное изменение стереотипов поведения является еще одной важной стороной взросления. Период полового созревания знаменуется выраженным стремлением к независимости, самостоятельности, протестом или сопротивлением авторитарному влиянию родителей, учителей и, вообще, старших по возрасту людей. Взаимоотношения с родителями и другими взрослыми людьми в это время приобретают весьма противоречивый характер ввиду чередующихся смен бунта и эмоционального тепла, недоверия и сотрудничества (О. Ю. Казьмина и др.). Одновременно в жизни молодого человека приоритетным становится признание со стороны сверстников. Подростки и юноши, стремясь соответствовать языку, одежде, музыкальным вкусам ровесников, формируют особую молодежную субкультуру с определенным набором ценностей, поведенческих норм, позиций.

Специфика данного возрастного периода — бурная пубертатная психофизиологическая перестройка и необходимость решения трудовых, социальных, семейных и интерперсональных проблем — создает реальные предпосылки для развития у ряда лиц юношеского возраста психических нарушений. Возникающие в юношеском возрасте аффективные и в первую очередь депрессивные расстройства, наряду с другими психопатологическими проявлениями, нередко приводят к значительному искажению социального развития, что способно оказать необратимое влияние на дальнейшую судьбу молодого человека (М. Я. Цуцульковская). Изложенное в сочетании с информацией о возрастании распространенности депрессивных расстройств в юношеском возрасте выводят данную проблему на одно из центральных мест как в психологической, так и в психиатрической практике.

Эпидемиологические исследования показали, что в подростковом и юношеском возрасте депрессии развиваются особенно часто (AaltoSetala Т., Marttunen М.). В работе Г. И. Копейко и И. В. Олейчика (2007) приведены данные S. Riole: частота депрессий в возрасте 15—19 лет составляет 35,5% и достигает к 20—24 годам 40,5%, при этом тяжелых депрессий — соответственно 7,5 и 9,7%, затяжных (свыше 2 лет) — 5,9 и 7,9%.

В последние годы все большее внимание психиатров, психологов, криминалистов и социологов привлекает социально-медицинская сторона проблемы юношеских депрессий. Речь идет о суицидальном поведении в подростковом и юношеском возрасте^[1] (А. Г. Амбрумова, Л. Я. Жезлова, Е. М. Вроно). Суицидальное поведение у подростков — вариант патохарактерологических реакций, по А. Е. Личко (1985 г.). Различаются: а) истинное суицидальное поведение, связанное с длительной, тяжелой психической травматизацией и отличающееся осознанной суицидальной мотивацией; б) аффективное суицидальное поведение — импульсивные суицидальные попытки, предпринимаемые в состоянии аффекта или депрессии; в) демонстративное суицидальное поведение.

В настоящее время в лаборатории медицинской психологии ФГБНУ НЦПЗ было проведено исследование у больных, страдающих депрессией, направленное на выявление предикторов прогноза суицидального поведения. Исследование показало на достаточно большой выборке юношей, что само понятие «смерть» приравнивается к некоторой эстетизации, «красоте смерти», тем самым снимаются барьеры страха, морали для совершения суицида. У испытуемых с депрессией с суицидальными тенденциями также отмечается отрицание «смерти» как некоторого «конца» или «завершающей точки». «Смерть» здесь представлена «в динамике» и является скорее «выходом» в новую жизнь, избавленную от страданий. Характерно, что такой образ «смерти» не является устрашающим и негативным и носит скорее защитную функцию. Эта тема нашла отражение в работе «Депрессии юношеского и раннего взрослого возраста: предикторы прогноза суицидального риска» (О. Ю. Казьмина и др., 2014).

Следует отметить, что в последнее время участились случаи аутоагрессивного поведения у больных юношеской депрессией: всевозможны самопорезы тела, ожоги от сигарет и т. д. Такое поведение характерно для депрессивных больных подросткового и юношеского возраста для снятия душевной боли, ощущения, что «Я существую», «Я жив». Дальнейшие исследования в этой области показывают, что эти действия не коррелируют с истинным суицидальным поведением. Прогнозу суицида при депрессии посвящена работа О. Ю. Казьминой, С. Н. Ениколопова и др. (2015). Кроме того, популярное неправильное представление о самоповреждающем поведении связано с тем, что оно является средством привлечения внимания: большинство людей, склонных к самоповреждению, скрывают свое поведение и его следы от других, предлагают другие объяснения своих ран и шрамов. В частности, поэтому точная статистика о самоповреждащем поведении отсутствует.

Считается, что самоповреждающее поведение в большей степени распространено среди подростков женского пола, впрочем, последнее обстоятельство может быть связано с тенденцией мужчин больше скрывать подобное поведение. К группе риска относятся люди, страдающие различными формами психических и поведенческих расстройств, прежде всего депрессией, с недостаточностью навыков решения проблем, импульсивностью, высоким уровнем безнадежности и агрессии, росшие в среде, препятствующей выражению гнева.

В качестве первичных социальных факторов самоповреждающего поведения принято рассматривать насилие в детстве, раннюю потерю родителей, одиночество и проблемы в семейных отношениях. С одной стороны, в большинстве случаев самоповреждающее поведение является следствием желания «уйти» от мучительных чувств, своеобразной «уловкой»: физическая боль действует как средство отвлечения от эмоциональной боли. Самоповреждающее поведение встречается и в результате потребности остановить, прекратить переживание не только эмоциональной боли, но и волнения, беспокойства, тревоги, фобий и других навязчивых состояний, сопровождающихся ажитацией. С другой стороны, самоповреждающее поведение может быть средством «ощутить, почувствовать что-то», даже если это ощущение крайне неприятно и болезненно: молодые люди с самоповреждающим поведением иногда описывают чувство пустоты или нечувствительности (ангедонии), и физическая боль помогает облегчить эти чувства или избавиться от них. «Человек может быть отделен от себя или от жизни, воспринимать себя оцепенелым и бесчувственным. Он может тогда испытывать потребность чувствовать себя реальным снова, и он решает создать ощущение, чтобы пробудиться» (А. А. Зайченко, 2015).

Все исследователи подчеркивают сложность проблемы распознавания и нозологической квалификации юношеских аффективных расстройств, обусловленную их атипичностью. Последнюю обычно связывают с особой выраженностью возрастной психо-биологической перестройки организма. В формировании картины депрессии участвуют: 1) проявления пубертатного криза; 2) признаки начинающегося заболевания; 3) особенности преморбидной личности. Именно по причине чрезвычайно сложного переплетения указанных элементов патогенеза депрессивных состояний у юношей П. Б. Ганнушкин считал «психологию и психопатологию юношеского возраста одной из самых трудных проблем психиатрии».

В Научном центре психического здоровья РАМН в течение ряда лет проводилось углубленное изучение проблемы юношеских депрессий (М. Я. Цуцульковская, А. Б. Смулевич. О. Ю. Казьмина, И. В. Олейчик и др.). Рассмотрим специфику аффективной патологии юношеского возраста на примере осуществленного в НЦПЗ РАМН наблюдения 486 больных в возрасте 16—25 лет, проведенного М. Я. Цуцульковской, И. В. Олейчиком, Т. В. Владимировой.

• [1] Более подробно эта тема освещена в гл. 3.