Тревожные расстройства. 
Психические заболевания в практике психолога

Тревожные расстройства — это состояния, при которых пациент испытывает субъективно очень неприятное, часто смутное опасение, внутреннее напряжение, беспокойство, желание избежать тревожащих ситуаций или объектов, что проявляется комплексом вегетативных реакций, а также может приводить к субъективному ухудшению соматического состояния.

Тревожно-фобические расстройства — психические расстройства, при которых тревога вызывается определенными ситуациями или объектами, не являющимися в настоящее время опасными. Пациенты пытаются избегать этих ситуаций (объектов) или переносят их с чувством страха, который может колебаться по степени интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса.

Как правило, в ситуации тревоги пациент обеспокоен своим соматическим состоянием (сердцебиение, ощущение колебаний артериального давления, затрудненное дыхание, дурнота и т.и.). Это беспокойство и соматовегетативные симптомы часто сочетаются с вторичными страхами смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Рациональные доводы пациентами игнорируются, несмотря на объективные свидетельства безопасности данных ситуаций, они остаются уверенными в том, что какая-то угроза их жизни и здоровью все-таки существует.

Следует отметить, что в пугающих ситуациях вегетативный компонент тревоги, интерпретируясь больным как свидетельство надвигающейся катастрофы (смерти, сумасшествия и т. п.), приводит к нарастанию страха вплоть до ужаса с сопутствующими вегетативными проявлениями, которые усиливают эти переживания.

Вместе с тем важным фактором, подкрепляющим избегающее поведение больных и нарастание тревожной симптоматики, является успокоение при уклонении от пугающих ситуаций. Таким образом, восстановленный эмоциональный комфорт становится для пациентов подкреплением их страха и боязливости.

Описанные зависимости («порочные круги») осложняют самостоятельное преодоление больным своих страхов и, более того, часто приводят к их генерализации, распространению на другие объекты и ситуации.

В МКБ-10 группа фобических расстройств (тревожных расстройств с преобладанием фобического синдрома) представлена:

• • агорафобиями (F40.0);
• • социальными фобиями (F40.1);
• • специфическими (изолированными) фобиями (F40.2).

При диагностике фобических расстройств существенными являются:

• • связь отчетливого страха с конкретными ситуациями (при агорафобии — страх толпы, публичных мест, путешествий в одиночку; при социальных фобиях — страх быть в центре внимания, страх потери контроля в общественном месте; при изолированных фобиях — страх специфических объектов и ситуаций);
• • выраженность соматовегетативных проявлений страха;
• • тенденция к избеганию объектов и ситуаций, вызывающих страх.

В качестве примера можно привести диагностические критерии агорафобии как одного из вариантов фобического расстройства.

А. Отчетливый и постоянно появляющийся страх по меньшей мере в двух из следующих ситуаций, или их избегание:

• • толпы;
• • публичных мест;
• • путешествия в одиночку;
• • передвижения вне дома.

Б. С начала заболевания хотя бы в одном случае должны быть представлены одновременно не менее чем два симптома тревоги в пугающих ситуациях, причем один из них должен относиться к п. 1—4 нижеследующего списка.

Вегетативные симптомы:

• 1) сильное или учащенное сердцебиение;
• 2) потливость;
• 3) дрожание или тремор;
• 4) сухость во рту (но не из-за лекарств или обезвоживания).

Симптомы, относящиеся к груди и животу:

• 5) затруднения дыхания;
• 6) чувство удушья;
• 7) дискомфорт или боли в грудной клетке;
• 8) тошнота или неприятное ощущение в животе (например, жжение в желудке).

Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:

• 9) чувство головокружения, полуобморочное состояние;
• 10) чувство, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное «Я» отдалилось или «по настоящему находится не здесь» (деперсонализация);
• 11) страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;
• 12) страх умереть.

Общие симптомы:

• 13) приливы или чувство озноба;
• 14) онемение или ощущение покалывания.

В. Значительный эмоциональный дистресс из-за стремления уклониться от пугающей ситуации или избежать симптомов острой тревоги, при этом больной осознает, что они чрезмерны или необоснованны.

Г. Появление симптомов тревоги только или преимущественно в специфических ситуациях или при мыслях о них.

Д. Наиболее значимые критерии исключения: страх или избегание ситуаций (критерий А) не обусловлен бредом, галлюцинациями, шизофренией, аффективными, обсессивно-компульсивными расстройствами или органическими психическими расстройствами и не вытекают из культуральных верований.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) — психическое расстройство, основным признаком которого являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые, как правило, не ограничены определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы.

Доминирующие симптомы варьируют, но общими являются неожиданно возникающие сердцебиение, боли в груди, ощущение удушья, головокружение и чувство нереальности (деперсонализации-дереализации). Почти неизбежны также вторичный страх смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя временами и дольше; их частота и течение расстройства достаточно вариабельны.

Генерализованное тревожное расстройство — психическое расстройство, при котором тревога носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-то определенными обстоятельствами.

Симптомы расстройства разнообразны, но частыми являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. Часто больного преследуют страхи, что он или его родственники скоро заболеют или с ними произойдет несчастный случай. Возможны также другие волнения и дурные предчувствия.

При генерализованном тревожном расстройстве выявляется следующая триада:

• • опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.);
• • моторное напряжение (суетливость, головные боли, напряжения, дрожь, невозможность расслабиться и др.);
• • вегетативная гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и др.).

Клиенты с генерализованным тревожным расстройствам жалуются, что не находят себе места, постоянно озабочены чем-то, предчувствуют неблагоприятные события. Постоянное эмоциональное напряжение приводит к хронизации симптомов вегетативной неустойчивости, головным болям, скачкам артериального давления, сердцебиениям, нарушениям функционирования желудочнокишечного тракта, которые могут изнурять больного и выступать в качестве основных жалоб в «запросе» при обращении к психологу.

В целом соматовегетативная симптоматика у больных с невротическими расстройствами часто выступает на первый план и «затеняет» собственно психологическое содержание проблемы — специфический характер переживаний, представлений, поведения. При расспросе клиента важно выяснить, были ли проведены медицинские исследования, подтверждающие отсутствие объективных соматических причин его плохого самочувствия, каковы изменения его поведения в связи с навязчивыми страхами или другими негативными переживаниями (насколько выражен компонент ограничения), как изменились жизненная ситуация и взаимоотношения с близкими.

Часто клиент с невротическим расстройством, фиксируя внимание на физических симптомах недомогания, частично теряет критичность к изменениям своего поведения, недооценивает, хотя и не отрицает его нелепость. Подобная тенденциозность в предъявлении жалоб и подаче материала в целом весьма характерна для лиц с невротическими расстройствами, требует особого внимания консультанта и проведения целенаправленного расспроса для выяснения степени нарушения социальной адаптации.

В любом случае, в особенности если клиент пока не проходил необходимых медицинских обследований, важно порекомендовать ему обращение к врачу-спсциалисту для оценки психического и соматического статуса, в том числе для исключения физических заболеваний, способных провоцировать вегетативную неустойчивость.