Вопрос об оплате пропуска сессий

Вначале, когда обсуждалось установление правил терапии, мы (вроде бы) уже упоминали вопрос пропуска сессий. Но к нему следует вернуться и как самостоятельному. В принципе, не стоит заранее обсуждать, что если пациент пропустит сессию без заблаговременного уведомления терапевта, она должна быть оплачена. Этот вопрос, как и многие другие, целесообразно рассматривать только при возникновении прецедента.

Вообще, большинство хорошо известных специалистам правил привносятся в терапию исключительно по прецеденту. Это еще один фактор или еще один компонент, используя определение 3. Фрейда — «доращивания» пациента. Ни один разумный родитель не будет пытаться сразу довести до сознания ребенка все существующие правила поведения, предложить их безусловно усвоить и непреложно следовать им (если только он не ставит целью спровоцировать у него нервный срыв и вырастить невротика). Представления о всех социальных нормах, о том, что можно и чего нельзя, а также о том — какие последствия может повлечь то или иное, полное или частичное пренебрежение этими нормами — формируются десятилетиями, а в терапии — на всем ее протяжении (включая окончание терапевтического процесса).

Итак, пациент пропустил сессию без какого-либо предупреждения. Вначале, конечно, нужно деликатно выяснить причины неявки, а затем сделать достаточно мягкий переход к тому, какие чувства это вызвало у аналитика^[1]. В целом, обсуждение любого события целесообразно было бы начинать не с его социальной (внешней) характеристики, а именно с чувственной составляющей; человек — существо чувствующее, хотя в обыденной жизни этому, в отличие от социальных функций личности, уделяется не так уж много внимания.

При следующем посещении пациенту уместно сказать, что так как он не сообщил о пропуске сессии заранее, терапевт испытал определенное волнение, предполагая, что что-то случилось, кроме того — он потерял час рабочего времени, а мог бы назначить на это время кого-то другого и провести этот час с пользой для другого пациента и для себя (то есть — иметь этот час отработанным и оплаченным, в отличие от навязанного ему вынужденного безделья). В терапии (впрочем, как и в обыденной жизни) целесообразно совершенно четко обозначать не только свои границы, но и свои интересы, отчасти — противопоставляя последние интересам пациента, чтобы не оказаться в роли того, на ком в очередной раз отыгрываются его невротические комплексы и нарциссические установки.

Обычно пациент легко принимает именно заключительную часть приведенного в предыдущем абзаце упрека, и тут же предлагает компенсировать вынужденное безделье терапевта и оплатить пропущенную сессию. С этим лучше не соглашаться, мотивируя тем, что у нас пока не было такой договоренности, но эта идея (что чрезвычайно важно — сформулированная пациентом), безусловно, принимается, и затем продолжается ее обсуждение, которое должно привести к тому или иному варианту обычного терапевтического стандарта: если сессия отменяется менее чем за сутки, она оплачивается. В итоге мы получаем не некие «унизительные санкции в отношении пациента», с которыми он обычно постоянно сталкивался в его повседневной жизни, а дальнейшее развитие кооперативных отношений, прирост самоуважения (ведь это он все предложил) и уровня принимаемой на себя ответственности.

Пропуск сессии — это довольно часто вовсе не случайное событие. Те, кто имеет детей, хорошо знают этот способ досадить родителям: случайно где-то задержаться (неосознанно стимулируя волнение всей семьи) или даже уйти из дома «навсегда», чтобы они знали, кого они потеряли. И при каждом пропуске мы должны предполагать, что пациент отыгрывает какие-то нерешенные проблемы или конфликты, или демонстрирует сопротивление, пытаясь вновь кому-то досадить (далеко не всегда аналитику, а той фигуре переноса, которую последний символизирует) или переложить груз эмоций и ответственность на кого-то другого, а наша задача помочь ему научиться принимать ответственность хотя бы за одного человека на себя. Поэтому на решении проблем оплаты обсуждение не завершается.

После того как идея и правило оплаты пропущенных без предупреждения сессий приняты, можно придать обсуждению (если ситуация того требует) более жесткий аналитический ракурс: «Мы сейчас, по сути, совместно пришли к выводу, что своим неприходом вы наказали меня вынужденным ожиданием и потерей оплаты. Мне чрезвычайно важно было бы узнать: за что? Возможно, я что-то сделал не так». Пациент, конечно, в большинстве таких ситуаций будет убеждать терапевта, что это произошло чисто случайно, что в этом не было никакого злого умысла, но всегда лучше, если терапевт сумеет помочь ему найти бессознательный мотив и причину. Это бывает достаточно трудным, так как нередко причина кроется в ошибках, допущенных самим терапевтом, и чаще всего — на одной из предшествующих сессий.

Даже если терапевту кажется и приятно сознавать, что пациент склонен полностью довериться ему и всецело «передать себя в руки аналитика» как некоему родительскому, опекающему и контролирующему началу, за этим всегда скрывается определенная опасность. Придавая своему терапевту эти качества, пациент одновременно (бессознательно) рассчитывает и на другую составляющую детско-родительских отношений: контролировать своего терапевта, иногда в такой же степени, как это делает грудной младенец или «несмышленый» ребенок (склонность к игре в прятки с мамой — это еще и проверка: а будет ли искать, а так ли я уж дорог и ценен; а может, стоит заплакать, чтобы она тут же прибежала?).

Полный аналог попыток создания именно такого варианта терапевтических отношений мы встречаем в довольно типичной и далеко не редкой ситуации, когда пациент не приходит на сессию, но в тот же день или даже в тот же час звонит: «Я не смог прийти, но мне очень нужно обсудить прямо сейчас одну проблему». Телефонные и интернетсессии^[2] постепенно становятся обычным явлением, и было бы неверно отвергать такую форму терапевтического взаимодействия, но — только, если такая сессия была согласована заранее, а не предложена без обсуждения в форме своеобразного манипулятивного поведения пациента. Поэтому в описываемой ситуации целесообразно сказать, что у нас не было такой договоренности и это вряд ли хорошая идея («будет лучше, если мы обсудим эту проблему в следующий раз»).

• [1] Одного, безусловно, уважаемого мной рецензента сама постановка вопроса о том, что «аналитик рассказывает о своих чувствах», повергла в изумление. Не буду с нимполемизировать, но останусь при своем мнении.
• [2] В последнем случае имеется в виду проведение сессий с использованием Интернета и программ типа Skype, позволяющих терапевту и пациенту видеть друг другана экране, но, учитывая стандартные принципы терапии, можно было бы порекомендовать вариант (как более адекватный традиционной терапевтической сессии с использованием кушетки), когда только терапевт видит пациента. Если же сессии с конкретнымпациентом обычно проводились лицом к лицу — то и в дистанционном варианте этотпринцип следовало бы сохранить.