Проблема качества медицинской помощи и стандартизация в медицине

Понятие и значение качества медицинской помощи и деятельности медицинских организаций

Порядок оказания медицинской помощи в лечебных учреждениях РФ согласно ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» разрабатывается по отдельным ее видам, заболеваниям, состояниям. Он включает:

• 1) этапы оказания медицинской помощи;
• 2) правила организации деятельности медицинского учреждения или его структурного подразделения;
• 3) стандарт оснащения медицинской организации и ее подразделений;
• 4) рекомендуемые штатные нормативы;
• 5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи и с учетом обеспечения качества оказанной медицинской помощи.

Порядок оказания медицинской помощи является обязательным для исполнения на территории РФ всеми медицинскими учреждениями.

В России качество товаров и услуг во все времена было актуальной проблемой. Великий русский философ И. А. Ильин, находясь в эмиграции, обращался к своим современникам: «…Россия восстанет от распада и унижения и начнет эпоху нового расцвета и нового величия. Но возродится она и расцветет лишь после того, как русские люди поймут, что спасение надо искать в качестве!»^[1] Удивительно актуальны эти слова и сегодня.

Научная разработка проблем качества в здравоохранении ведется много лет. Еще в 1991 г. ВОЗ, определяя политику в медицине, сформулировала задачу под названием «Качество обслуживания и технологии»: к 2000 г. все государства должны иметь соответствующие структуры и механизмы для обеспечения непрерывного повышения качества медицинской помощи и совершенствования использования высоких технологий.

Важнейшим средством достижения цели, стоящей перед здравоохранением и направленной на улучшение неблагополучной демографической ситуации в России, является обеспечение высокого качества оказания медицинской помощи. Для этого мы должны иметь четкое представление о том, чем определяется качество медицинской помощи, разработать критерпи оценки качества, создать систему контроля и экспертизы качества и определить стратегию улучшения всех видов медицинской помощи.

Качество медицинской помощи — это эффективность обследования и лечения пациента, основная характеристика медицинского обслуживания; это фактор, влияющий на развитие здравоохранения, степень соответствия медицинской помощи современному уровню стандарта медицинской технологии и потребностям пациента.

Для объективного определения качества необходимы оценочные критерии: оценка диагностических и лечебных методов; оценка правильного выполнения установленных наборов мероприятий и в достаточном объеме в соответствии со стандартом; оценка правильности и полноты заполнения медицинских документов. Приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан утверждены критерии оценки качества медицинской помощи при отдельных заболеваниях и состояниях.

В Германии и Австрии уже несколько лет работают федеральные институты качества и эффективности медицинской помощи.

Президиум Государственного совета РФ, рассматривая проблему качества медицинской помощи, отметил необходимость его повышения, ибо состояние здоровья населения остается неблагополучным и по ряду важных показателей отстает от многих стран. Было отмечено, что одной из главных причин этого является неэффективность отечественного здравоохранения. Это особенно важно в преддверии реформ модернизации здравоохранения, о необходимости которой говорится в течение многих лет. Кроме того, гарантированное высокое качество оказания медицинской помощи является не только одним из определяющих факторов здравоохранения, но и повышает степень удовлетворенности населения системой здравоохранения, поднимает рейтинг профессии врача.

Качество медицинской помощи имеет ряд определений. Всемирная организация здравоохранения нашла возможность выделить четыре ее основных компонента:

• 1) максимальное выполнение медицинским работником профессиональных функций, к которым относятся: обоснованность, своевременность, адекватность и безопасность;
• 2) оптимальное использование кадровых, технологических, лекарственных и других ресурсов в конкретных условиях оказания медицинской помощи;
• 3) минимальный и обоснованный риск для пациента;
• 4) максимальное удовлетворение пациента результатами медицинской помощи.

Качество оказания медицинской помощи находится в зависимости не только от действий медицинского персонала (даже при неблагоприятных последствиях), но и от умелого применения им при контакте с больным этико-деонтологических, психологических и правовых знаний.

Перечень дефектов оказания медицинской помощи и нарушений при ее оказании содержится в п. 67 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230. К ним, в частности, относятся:

• — дефекты, связанные с нарушением условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам;
• — дефекты, связанные с причинением вреда здоровью застрахованным лицам;
• — доказанные в установленном законодательством РФ порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации при несоблюдении ими принятых этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей;
• — невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение пепоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств;
• — нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица;
• — развитие ятрогенного заболевания;
• — отсутствие объективных причин непредставления первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации;
• — дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

Большая роль в повышении качества медицинской помощи отводится созданной в 2010 г. Национальной медицинской палате, учредителями которой выступили 35 общественных и некоммерческих организаций, объединений и профессиональных ассоциаций^[2]. Еще более важным элементом в повышении качества медицинской помощи являются меры, принимаемые медицинскими работниками. Президент Национальной медицинской палаты Л. Рошаль отметил: «Мы хотим взять на себя ответственность за качество оказания медицинской помощи, связанное с квалификацией медработников»^[3].

Выделяют универсальные принципы управления качеством медицинской помощи, применимые ко всем ее видам. По мнению ряда западных специалистов, качество медицинской помощи может быть ограничено четырьмя ключевыми принципами:

• 1) понимание работы в форме процессов и систем, направленных на достижение лучшего результата;
• 2) важность соучастия. Поскольку разные специалисты вовлечены в процесс на разных его стадиях, они должны иметь свою точку зрения и вносить свой вклад;
• 3) ориентация на потребителя: качество можно рассматривать как функцию степени, до которой удовлетворяются запросы пациентов;
• 4) использование научной методологии, так как качество медицинской помощи основано на доказательствах эффективности медицинских вмешательств и особенностях организации ее оказания.

В Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» качество и доступность медицинской помощи отнесены к основным принципам охраны здоровья (ст. 4).

В последние годы все большую актуальность приобрели ведомственные и вневедомственные досудебные экспертизы качества медицинской помощи, на которых остановимся отдельно.

В ст. 64 «Экспертиза качества медицинской помощи» указанного выше федерального закона отмечается, что экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

• [1] Ильин И. Л. Спасение в качестве // Русский колокол. 1928. № 4.
• [2] См.: Национальная медицинская палата: [офиц. сайт]. URL: http://www.nacmcdpalata.ru (дата обращения: 12.02.2016).
• [3] Из выступления на Первой Всероссийской медицинской конференции «Саморегулирование профессиональной медицинской деятельности. Улучшение качества оказания медицинской помощи населению России. Защита интересов медицинских работников», проходившей в Москве с 1 по 3 октября 2010 г. Цит. по: Национальная медицинскаяпалата выступает за защиту пациентов от непрофессиональных медицинских работников //MedLinks.Ru. 2010. 5 окт. URL: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=42 576 (дата обращения: 12.02.2016).