Расстройства произвольной регуляции поведения

В результате изучения данной главы студент должен:

знать

• • современное понимание в психологии терминов «воля», «инстинкт», «влечение»;
• • симптомы расстройств процесса побуждений к действию, процесса борьбы мотивов и реализации намерений;
• • варианты отклонений в поведении пациентов при недостаточности волевого контроля за реализацией желаний, возникающих на базе инстинктивных влечений при их патологическом ослаблении, усилении или извращении;

уметь

• проводить психологический и психопатологический анализ и интерпретацию действий и поступков психически больных людей с точки зрения адекватности их произвольной регуляции поведения;

владеть

• определенными психодиагностическими методами при обследовании психически больных людей для возможности интерпретации состояния у них произвольной регуляции поведения и оценки, может ли больной полностью отдавать отчет в своих действиях и руководить ими в контексте всей имеющейся у него психопатологической симптоматики.

Нарушения произвольной регуляции поведения при психических заболеваниях рассматриваются преимущественно как патология волевых качеств личности пациентов.

Целенаправленные действия человека начинаются с возникновения у него побуждения к тому или иному действию. При заболеваниях может происходить резкое возрастание количества стимулов, побуждающих человека к действиям. Например, при маниакальном синдроме или синдроме гиперактивности неадекватно большое количество осознаваемых больным разнообразных стимулов приводит к хаотическому, сумбурному, непоследовательному, непрерывно меняющемуся по содержанию поведению, в которое он стремительно вовлекает окружающих людей. Любые изменения в текущей ситуации мгновенно становятся источником очередной направленности их сиюсекундного интереса и соответствующих поступков. Такая неуемная сверхактивность чрезвычайно утомительна для окружающих. В случаях ярко выраженной патологии такого рода продуктивность в поведении больного почти отсутствует из-за сумбурности действий. Больные обрушивают на окружающих шквал вопросов без выслушивания ответов, многое начинают делать одновременно, переключаясь на все новые цели действий.

Противоположный вариант патологии целевой активности проявляется в виде резкого уменьшения побудительных мотивов к действиям.

Например, при депрессивном синдроме, особенно при депрессивном ступоре, больные ни к чему интереса не проявляют и не стремятся к какойлибо деятельности. Они полностью погружаются лишь в узкий круг переживаний, нередко суицидального содержания.

Полное отсутствие спонтанной целевой активности в сочетании с гипокинезией отмечается при апато-абулическом синдроме. Больные способны совершать простые, конкретные действия под влиянием инструкций от окружающих людей. При отсутствии стимулов извне такие больные не проявляют никакой активности даже в опасных для себя ситуациях.

Своеобразное расстройство произвольной регуляции поведения наблюдается при кататоническом синдроме. Больные могут совершать разные, часто достаточно однотипные, стереотипные действия, но как бы автоматически, без поставленной осознаваемой цели, хотя при этом у больных сознание остается клинически ясным. Может, например, наблюдаться кататонический ступор, при котором больные обездвижены, себя не обслуживают, не говорят, проявляют мутизм, не выполняют никаких инструкций, и за всем этим поведением не стоят какие-либо переживания и цели. После окончания кататонического ступора пациенты не могут объяснить, почему они себя так вели, хотя обычно помнят о событиях, происходивших в это время.

Частичные проявления ступорозного состояния могут проявляться в виде каталепсии — застывания пациента на длительный отрезок времени в одной позе, например, с длительным удерживанием головы над подушкой, лежа на спине в кровати (симптом «воздушной подушки»). Больные могут длительно сидеть или стоять в вычурных позах как манекены.

При кататоническом синдроме может наблюдаться внезапно возникающее психомоторное возбуждение, при котором больной внезапно вскакивает, кричит, куда-то бежит, может кого-либо ударить, и за всеми этими действиями нет осознанной цели. Больные могут стереотипно повторять одни и те же движения, например, раскачиваться из стороны в сторону как маятник, ходить по кругу, ходить из угла в угол, но одной прямой. Могут наблюдаться не только двигательные, но и речевые стереотипии — больные могут многократно повторять одну и ту же фразу или слово.

К кататонической симптоматике относятся и эхо-симптомы в виде непроизвольного повторения больными жестов и движений окружающих людей (эхопраксия) или их слов и фраз (эхолалия).

Нередко при кататоническом синдроме наблюдаются явления активного негативизма, при котором больной немотивированно действует наоборот получаемой инструкции, а при пассивном негативизме не выполняет никаких обращенных к нему инструкций.

При произвольной регуляции поведения вслед за возникновением появляющихся у человека побуждений к действиям происходит борьба различных стимулов с принятием какого-либо одного, необходимого человеку и актуального в данный момент. При психических заболеваниях борьба мотивов может носить патологический характер. Например, борьба мотивов может почти редуцироваться, и больной будет действовать мгновенно, импульсивно, без анализа ситуации. Так бывает у больных людей при наличии у них насильственных мыслей, действий и влечений. Несмотря на то что больные осознают неадекватность и даже опасность возникших побуждений, они стараются их реализовать почти без борьбы мотивов. Достаточно ярко такая патология проявляется, например, при насильственных (компульсивных) влечениях. Встречается несколько вариантов таких патологических влечений.

• 1. Патологическое влечение к огню (пиромания) проявляется во внезапно возникающем непреодолимом для больных желании немедленно видеть огонь, сцену пожара. В таких случаях больные, невзирая на обстоятельства, совершают поджоги, где бы они ни находились, и с напряженным наслаждением созерцают происходящее.
• 2. Патологическое воровство (клептомания) заключается во внезапном, непреодолимом желании взять чужую вещь, обычно совершенно ненужную больному, однако само желание настолько сильное, что он реализует похищение при понимании предосудительности своего поступка. В дальнейшем они прячут или выбрасывают взятый предмет, не пользуются им и забывают о его существовании.
• 3. Патологическое бродяжничество, побеги (дромомания) проявляются в неожиданном бегстве больного без каких-либо на то оснований. Это внезапное стремление мчаться куда-то до полного изнеможения больные в дальнейшем объясняют непреодолимостью этого побуждения.
• 4. Патологические запои (дипсомания) заключаются во внезапно возникающем непреодолимом влечении к употреблению алкоголя длительностью от нескольких дней до нескольких недель. Вне таких приступов у больных может быть даже отвращение к алкоголю и длительное время они могут вообще не алкоголизироваться.

Борьба мотивов при психических заболеваниях может носить у больных затяжной характер. Например, при навязчивых мыслях больные, понимая их неадекватность, мучительно борются с ними до тех пор, пока для снятия эмоционального напряжения и тревоги все-таки прекращают эту борьбу и реализуют их содержание.

Борьба мотивов может у пациента не заканчиваться принятием окончательного решения, тогда существует двойственность побуждений (амбитендентность). При этом сосуществуют нередко совершенно противоположные друг другу тенденции, например, встать-лечь, ударить-приласкать, хвалить-ругать и т. п.

Реализация намерения, доведение мотива до цели является третьим этапом волевого процесса вслед за возникновением побуждений к действиям и борьбой мотивов. При психических заболеваниях это движение к цели может быть крайне жестким, игнорирующим любые препятствия, не считающимся ни с какими обстоятельствами. Так происходит, например, при сверхценных и бредовых идеях, при только что рассмотренных компульсивных влечениях и насильственных мыслях и действиях.

Может наблюдаться и обратный вариант патологии третьего этапа волевого акта, при котором больные не доводят до конца задуманное. Такое поведение достаточно характерно для больных с синдромом гиперактивности, с умственной отсталостью. Недоведение до конца намерения на фоне многих планов и побуждений характерно и для больных в маниакальном состоянии, при котором пациенты легко переключаются на очередной возникший стимул к действию.

Расстройства произвольной регуляции поведения при психических заболеваниях можно рассматривать и в контексте реализации пациентами инстинктивных побуждений. Инстинкт — это врожденная, генетически обусловленная программа действий, направленная на сохранение видового и индивидуального существования. Волевой контроль такой программы невозможен. В структуре инстинктов функционируют соответствующие им влечения, которые характеризуются способностью организма искать ситуации, где инстинкт может быть реализован. Влечение частично осознается человеком, но большей частью такое поведение регулируется на неосознаваемом уровне психической деятельности, поэтому произвольная регуляция влечений тоже невозможна. На базе влечений в конкретных ситуациях у человека возникают желания. Желания конкретны и осознаются человеком, поэтому они поддаются волевому контролю: когда, где, с кем и как целесообразно реализовать данное желание.

При психических заболеваниях может искажаться тем или иным образом функционирование инстинктивного механизма и осуществление волевого контроля за его реализацией на уровне желаний.

У пациентов может снижаться интенсивность проявления влечений и, соответственно, могут резко уменьшаться и даже исчезать желания. Например, при заболевании возможны стойкие отказы от любой, даже в прошлом любимой пищи на фоне полного отсутствия аппетита. Такое расстройство влечения к пище часто встречается у больных с депрессивными и апатоабулическими состояниями. При этих же синдромах наблюдается снижение полового влечения и стремления к самозащите.

При психических заболеваниях возможно и резкое усиление интенсивности влечений. Например, встречается усиление аппетита до явления, называемого «волчьим голодом», или булимией. Такие больные постоянно хотят есть и едят много, с жадностью, не чувствуя предела. Может наблюдаться усиление полового влечения в виде гиперсексуальности или грубого эротизма. Обострение защитных форм поведения наблюдается при дисфории, когда на фоне высокого эмоционального напряжения больной по любому ничтожному поводу готов проявлять агрессию.

Нарушения влечений могут заключаться и в их извращениях, когда объект для достижения цели или способ действий, избираемый для этого больным, неадекватны и биологически нецелесообразны. Извращение пищевого влечения, например, проявляется в поедании человеком несъедобных объектов (мусор, земля, экскременты, одежда, бумага и пр.). Извращение механизмов самосохранения проявляется в самоистязаниях и актах самоубийств. Извращения полового влечения могут проявляться в виде предпочтения неадекватных для этого объектов (предметы одежды, статуи, трупы, люди своего пола, дети, люди старческого возраста, животные и пр.). Или может страдать механизм для достижения полового удовлетворения. Особенно значим в этом отношении садизм — мучительство и истязание жертвы, даже ее изощренное убийство с целью получения сексуального удовлетворения.

Таким образом, при психических заболеваниях для пациентов может оказаться невозможным обеспечение адекватной произвольной регуляции поведения и оптимальной адаптации к разным жизненным обстоятельствам.

Контрольные вопросы и задания

• 1. Что такое воля человека?
• 2. 11азовите этапы формирования и осуществления целенаправленных действий человека.
• 3. Охарактеризуйте расстройства возникновения побуждений к действиям.
• 4. Охарактеризуйте расстройства процесса принятия решений для действий.
• 5. Охарактеризуйте расстройства процесса реализации намерения для достижения цели.
• 6. Опишите состояние волевых процессов при кататоническом синдроме.
• 7. Опишите состояние больных при ослаблении влияния влечений на их поведение.
• 8. Как выглядит поведение больных при усилении роли влечений в картине заболевания?
• 9. Каково поведение больных при извращенных формах влечений?
• 10. Укажите расстройства функций произвольного внимания.