Потенциальная опасность. 
Руководство по судебной психиатрии

Особую группу экспертных ситуаций представляет решение вопроса о потенциальной опасности, оценка которой проводится в отношении невменяемых (ч. 2 ст. 21) и «ограниченно вменяемых» (ч. 2 ст. 22 УК) обвиняемых.

Критерии назначения принудительных мер медицинского характера и их отмены существенно отличаются от критериев недобровольной госпитализации в психиатрический стационар и выписки. Так, критерии госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке задаются ст. 29 Закона о психиатрической помощи, где среди оснований такой госпитализации указывается на тяжелое психическое расстройство, обусловливающее, в частности, непосредственную опасность больного для себя или окружающих. Таким образом, в данном случае речь идет о грубых нарушениях поведения больных, обычно находящихся в остром психотическом состоянии, чьи угрожающие высказывания, агрессивные действия или соответствующие намерения недвусмысленны и очевидны. При этом понятие «тяжелое» подразумевает наличие у больного глубокого психического расстройства, лишающего его способности адекватно оценивать свое психическое состояние, понимать его болезненный характер и принимать осознанные решения по поводу медицинских мероприятий и возможного лечения.

Основания применения принудительных мер медицинского характера сформулированы в ст. 97 УК, ч. 2 которой указывает, что принудительные меры медицинского характера назначаются в случаях, «когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц». Таким образом, уголовное право в данном случае подразумевает потенциальную опасность психически больных лиц. Соответственно, цели применения принудительных мер медицинского характера шире, нежели в общепсихиатрической практике, о чем прямо говорит ст. 98 УК, в которой кроме излечения или улучшения психического состояния указывается на предупреждение совершения новых деяний. Таким образом, достижение целей применения медицинских мер является средством предупреждения совершения общественно опасных деяний и преступлений со стороны лиц, направленных на принудительное лечение.

Диагностика опасности психически больных является комплексной проблемой, требующей рассмотрения и анализа ряда весьма разнородных факторов: клинико-психопатологических, социальнои судебно-психиатрических, психологических, уголовно-правовых, а также интеграции полученных данных [Котов, Мальцева, 2001].

Уголовный кодекс с достаточной определенностью указывает на то, что о потенциальной опасности лица, страдающего психическим расстройством, следует судить по его психическому состоянию. Кодекс указывает и условия, при которых подобное психическое расстройство становится обстоятельством, обосновывающим применение принудительных мер медицинского характера.

УК. Статья 97. ОСНОВАНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИНУДИТЕЛЬНЫХ МЕР МЕДИЦИНСКОГО ХАРАКТЕРА

• 1. Принудительные меры медицинского характера могут быть назначены судом лицам:
  • а) совершившим деяния, предусмотренные статьями Особенной части настоящего Кодекса, в состоянии невменяемости;
  • б) у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания;
  • в) совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости…
• 2. Лицам, указанным в части первой настоящей статьи, принудительные меры медицинского характера назначаются только в случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц.
• 4. В отношении лиц, указанных в части первой настоящей статьи и не представляющих опасности по своему психическому состоянию, суд может передать необходимые материалы органам здравоохранения для решения вопроса о лечении этих лиц или направлении их в психоневрологические учреждения социального обеспечения в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации о здравоохранении.

Таким образом, закон предусматривает определенную поэтапность назначения принудительных мер медицинского характера, перед выбором которой должна быть доказана потенциальная опасность обвиняемого. Так, в ч. 2 ст. 434 УПК недвусмысленно указывается, что связь психического расстройства лица с опасностью для него или других лиц либо возможностью причинения им иного существенного вреда (п. 5) является одним из обстоятельств, подлежащих доказыванию. Наиболее важными для оценки потенциальной опасности больного показателями наряду с клинико-психопатологическими и судебно-психиатрическими являются тяжесть прогнозируемого деяния и его вероятность.

Особо подчеркивается, что не следует рекомендовать суду применение принудительных мер медицинского характера в отношении лиц, риск совершения которыми повторных общественно опасных деяний (ООД) незначителен. Выбор рекомендуемой меры должен основываться на общем принципе необходимости и достаточности, а показания для применения принудительных мер медицинского характера могут быть использованы в практической работе лишь при наличии общего основания — когда имеющиеся психические расстройства связаны с возможностью причинения «иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц» |0 порядке применения…, 1999].

Поэтому вопросу о конкретном виде возможной принудительной меры медицинского характера^[1] должен предшествовать вопрос о том, нуждается ли в ней лицо, что может быть уточнено в следующей формулировке вопроса: связано ли психическое расстройство обвиняемого с возможностью причинения им существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц?

Данный вопрос подразумевает решение двух подзадач: во-первых, оценку вероятности причинения подэкспертным действий, опасных для него или других лиц либо ведущих к причинению существенного вреда; во-вторых, доказательство, что эта вероятность определяется именно психическим расстройством, а не какими-либо иными факторами.

В целом признается, что наилучшим общим предиктором поведения является поведение в прошлом. Особенностью лиц с психическими расстройствами является то, что у них следует уделять внимание тому поведению, которое обнаруживалось при ухудшении состояния, поскольку именно это поведение, а не поведение в «светлые периоды», позволяет прогнозировать поведение в будущем, в следующем эпизоде декомпенсации [Mullen, 1997; Основы судебной психиатрии, 2008].

Последнее суждение разделяется и отечественными специалистами, указывающими, что «психопатологические механизмы ООД являются стойкой индивидуальной особенностью и обычно сохраняются у больного при повторных деяниях, что согласуется с данными психопатологических исследований о стереотипном повторении свойственных данному больному клинических проявлений обострений и ремиссий» [Мальцева, Котов, 1995].

При оценке опасности предлагается ориентироваться преимущественно на клинические особенности заболевания. В. П. Котов и ?. М. Мальцева (2001) подчеркивают, что характер совершенного деяния, если его понимать узко (применительно к статьям УК), очевидно, не может иметь самостоятельного значения хотя бы потому, что он может оказаться случайным или обусловленным временным психическим расстройством, которое окончательно разрешилось ко времени судебного разбирательства. Однако игнорировать ООД было бы совершенно неверно, ибо любые прогнозы относительно возможности и характера повторного деяния, основанные на анализе клинических данных, какими бы убедительными они ни были, носят все же вероятностный характер, а совершенное деяние является свершившимся фактом. Основное значение, однако, имеет клинико-психопатологический (а не уголовно-правовой) анализ ООД в аспекте его генеза, прежде всего вскрытие его психопатологического механизма. Суждение о характере деяния при этом является как бы вторичным, поскольку ООД рассматривается как одно из проявлений анализируемого психопатологического расстройства. Таким образом, о потенциальной опасности лица, страдающего психическим расстройством и совершившего ООД, предлагается судить по его психическому состоянию с учетом характера совершенного ООД. Данная формула отражает предпосылки диагностики опасности.

Понятие «характер общественно опасного деяния» включает в себя и оценку ситуации, в которой оно совершено, с учетом роли дополнительных внешних факторов, провоцирующих ООД. С этой точки зрения психопатологические механизмы можно разделить на приводящие к ООД независимо от наличия дополнительных факторов или условий (с безусловно вероятными ООД) и «срабатывающие» только при определенном стечении обстоятельств, включающем наличие провоцирующих факторов (с условно вероятными ООД). Знание этих факторов позволяет в ряде случаев предотвратить деяние, воздействуя не на самого больного (путем его изоляции или терапии), а на ситуацию, в которой он находится (рекомендации по бытовому устройству, кругу общения, семейная психотерапия).

Исходные данные для суждения о вероятности и тяжести потенциального ООД дает синдромальная квалификация состояния. Ведущий синдром должен рассматриваться в динамике, в аспекте течения, поскольку синдромы психотического ряда обычно связаны с прогрессированием болезни, а опасность лиц с дефицитарными расстройствами и изменениями личности, свойственными преимущественно менее динамичным состояниям (ремиссия, резидуа, дефект, последствия дизонтогенеза), обычно отличается относительной стабильностью, поскольку даже при незначительной выраженности они малообратимы. Выделяются две принципиально различающиеся категории психопатологических механизмов: продуктивно-психотические и негативноличностные. Предлагается подразделять негативно-личностные психопатологические механизмы на инициативные и ситуационно спровоцированные ООД. При инициативных механизмах ООД вероятность совершения деяний является безусловной и может достигать максимальной выраженности, такие больные склонны к систематическому их совершению. Сиюминутная готовность этих пациентов к опасным действиям должна влиять на выбор принудительной меры медицинского характера. При ситуационно спровоцированных механизмах ООД может быть обусловлено: 1) аффективной неустойчивостью, при которой больной не способен контролировать и корригировать эмоциональные реакции, возникающие в определенной ситуации; 2) неспособностью лица из-за его интеллектуальной несостоятельности принять наиболее рациональное решение в той или иной ситуации.

В практической деятельности необходимо учитывать, что в силу индивидуальных особенностей клинической картины некоторые случаи не укладываются в предложенную схему. В клинической практике нередко приходится иметь дело с «большими» синдромами, когда бывает трудно или невозможно выделить ведущее психопатологическое расстройство, которое полностью определяло бы психопатологический механизм ООД. Поэтому иногда приходится говорить о сочетании двух или более механизмов, при этом оценка общественной опасности должна проводиться по каждому из них [Котов, Мальцева, 2001].

Для содержательного насыщения формулировки опасность для себя можно с определенной долей условности руководствоваться критериями опасности для себя как основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке (ст. 29 Закона о психиатрической помощи). Так, лица, страдающие психическим расстройством, квалифицируются как опасные для себя в связи с выявлением у них аутоагрессивного поведения, суицидальных попыток или активных намерений такого рода, представляющих опасность для их жизни. Наряду с очевидными признаками опасности, когда эти лица уже совершали суицидальные попытки или заявляли, что покончат с собой, опасность для себя может быть констатирована при подобных косвенных высказываниях или без них, в частности при тоскливой или тревожной депрессии, депрессии с идеями самообвинения, при депрессивно-ажитированном возбуждении, а также при наличии особенностей поведения, косвенно указывающих на суицидальные цели (например, при упорном отказе от пищи), хотя больные могут стараться маскировать такие намерения [Новые виды судебнопсихиатрической экспертизы…, 1993]. В рамках определения опасности для себя может быть востребовано и понятие беспомощности. Так, критерии госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке включают тяжелое психическое расстройство, обусловливающее, в частности, «его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности». В данном случае речь идет о пациентах, которые в силу своего психического состояния расцениваются как представляющие «пассивную опасность» для себя, т. е. причиняющие себе ущерб не путем активных действий — самоубийства или членовредительства, а в результате пренебрежения заботой о своих интересах.

Таким образом, экспертное понятие «опасность, связанная с наличием психического расстройства» является центральным для рассматриваемого вида судебно-психиатрической экспертизы, определяя необходимость отграничения именно данного варианта опасности, а не вытекающей, например, из антисоциальных личностных ориентаций. Тем самым оценка опасности тесно смыкается с рассмотрением причин и механизмов, порождающих и реализующих опасное ограничение осознанности и произвольности инкриминируемых обвиняемому действий. В этой связи правомерно замечание ?. М. Мальцевой и В. П. Котова (1995) о том, что для получения полного представления об особенностях организации (или дезорганизации) деятельности психического больного недостаточно констатировать ее мотив, необходимо также указать именно то звено, поломка которого не только приводит к совершению общественно опасного деяния, но и делает больного неспособным ко вменению.

Такой подход оказался продуктивным для выработки алгоритмов оценки опасности и выделения типичных ее вариантов. Так, И. А. Кудрявцев и Н. А. Ратинова (2000) предлагают, во-первых, определить ситуативность дизрегуляции, что требует рассмотрения субъективных и объективных сторон внешнего воздействия. Чем объективно более сверхсильный и необычный характер имеет ситуация, чем в большей мере именно она определяет глубину дизрегуляции, приближаясь по механизмам своего воздействия к непреодолимой силе, тем в меньшей мере снижение контроля сознания и воли связано с психическим расстройством и тем меньше общественная опасность. Иное значение имеют случаи, в которых дизрегуляция поведения наступает в ответ на социальные влияния, объективно легко переносимые психически здоровыми лицами. Такие варианты дизрегуляции связываются преимущественно с внутренними психическими условиями реагирования, с особенностями патологической психической реактивности, с нарушением тех или иных звеньев произвольной регуляции поведения. В этих случаях возникает необходимость решения вопроса о стабильности или транзиторности психических и личностных свойств, ограничивающих подконтрольность поведения сознанию и воле. О потенциальной опасности психических расстройств можно говорить только при длительной сохранности патологических качеств, хроническом и стойком их характере.

Наконец, для суждения остепени и направленности этой опасности необходимо определить, какие именно звенья произвольной регуляции поведения и с какой предпочтительностью нарушаются при попытке решения подэкспертным социальных задач различной сложности в тех или иных условиях. Речь идет о перспективной оценке (экстраполяции в будущее) типизированных ограничений саморегуляции поведения, значимых для прогнозирования криминальных рецидивов. То есть необходимо оценить степень хрупкости регулятивных звеньев обвиняемого и на этой основе предвидеть вероятность повторения криминогенных состояний дизрегуляции. Основным инструментом оценки опасности становится анализ механизмов совершения общественно опасных действий, предполагающий рассмотрение типичных причин и механизмов дизрегуляции поведения в прогностическом ракурсе: под углом зрения их стабильности, легкости актуализации и (или) повторяемости. И. А. Кудрявцевым (1999) они типизированы на нарушения мотивации (аффектогенные мотивы, мотивы-" суррогаты", мотивы психопатической самоактуализации), нарушения опосредования деятельности (связанные преимущественно с недостаточностью когнитивного звена регуляции) и нарушения контроля (на ценностносмысловом, целевом и операциональном уровнях). В целом он выделяет следующие клинические критерии потенциальной опасности лиц с психическими расстройствами, пе исключающими вменяемости (т.е. «ограниченно вменяемых» обвиняемых):

• • частота и легкость проявления динамических сдвигов, не однозначных типу психопатических и психопатоподобных синдромов;
• • выраженная тенденция к дистимическим колебаниям аффекта;
• • нарушения в сфере влечений, в первую очередь парафилии;
• • морально-этическое снижение;
• • склонность к злоупотреблению алкоголем и наркотиками;
• • психопатоподобное поведение по типу «криминального гебоида», развивающееся на фоне патологически протекающего пубертата с явлениями психогенного патохарактерологического развития личности.

Ф. С. Сафуанов (2005) также указывает, что к факторам риска повторных общественно опасных действий относятся психические расстройства, непосредственно влияющие на мотивацию деяния и способность к избирательному поведению. Следовательно, выявление криминогенных психопатологических факторов предполагает, во-первых, определение таких механизмов ООД, в которых решающее значение имеют стабильные индивидуально-психологические особенности, обусловленные психическими расстройствами, во-вторых, установление такого влияния психических аномалий, которое ограничивает способность обвиняемого к свободному выбору действия в криминальной ситуации. В свете данных положений разбираются психологические диагностические признаки риска повторных общественно опасных действий для каждого из выделенных психологических механизмов противоправного деяния «ограниченно вменяемых» обвиняемых.

Так, для отсроченной агрессии это выраженная склонность к самовзвинчиванию у субъектов с расстройствами личности, которая сочетается с наличием компенсаторных по отношению к исходной возбудимости механизмов. Такая дисгармоничная структура личности обвиняемых может обусловливать криминально-агрессивные действия даже в нейтральных ситуациях.

Для агрессии лиц с психической незрелостью это низкий уровень интеллектуального и личностного развития как следствие умственной отсталости. Вызванные психическим недоразвитием суженные возможности правильной оценки ситуации могут приводить к криминальным действиям в относительно нейтральных, не психотравмирующих условиях, которые, однако, предъявляют повышенные требования к личностным возможностям обвиняемых. При психопатоподобном оформлении умственной отсталости таких лиц вероятность повторных опасных действий еще более повышается.

Для агрессии в состоянии атипичного алкогольного опьянения это диагностика органического психического расстройства, определяющего аномальные, измененные формы алкогольного опьянения; выраженного эпилептоидного типа личности; зависимости от алкоголя. Повышенный риск повторных общественно опасных действий у таких обвиняемых связан с высокой вероятностью утяжеленных форм опьянения, при которых велик риск проявления агрессии даже без каких-либо ситуационных воздействий, провоцирующих агрессивные побуждения.

Для агрессии в состоянии декомпенсации это склонность к состояниям психической декомпенсации, в которых отчетливо проявляется выраженное влияние на поведение диспозиционных механизмов, т. е. черт личности, связанных с высокой агрессивностью, которые не компенсируются другими чертами, тормозящими проявления агрессивных побуждений. Состояния декомпенсации, обусловленные, как правило, психотравмирующими обстоятельствами, облегчают проявления агрессивности в широком диапазоне ситуаций — от фрустрирующих до нейтральных.

При оценке потенциальной опасности важно учитывать не только факторы, способствующие вероятному противоправному (агрессивному) поведению, но и препятствующие проявлению агрессивных тенденций. Подобные тенденции торможения (подавления) агрессивности часто рассматриваются в качестве мотивов, оказывающих тормозящее влияние на открытое проявление агрессивности в поведении. Ф. С. Сафуанов (2003) выделяет такую личностную переменную, как выраженность тормозящих агрессию тенденций. К ней он относит такие группы тенденций, как ценностные, социальнонормативные, диспозиционные, эмоциональные, коммуникативные, интеллектуальные и психологические защитные механизмы.

• [1] Экспертная задача по определению конкретной принудительной меры медицинского характера освещена в гл. 31.