Обзор современных исследований детской шизофрении

Клинические, прежде всего психиатрические, работы последних лет посвящены изучению детской шизофрении, ее форм и предшественников, связей между детскими и взрослыми формами шизофрении. Большая часть работ выполнена зарубежными специалистами и представляет интерес для отечественных психиатров и психологов. Современные исследования по детской и юношеской шизофрении разнообразны и разноплановы, их трудно сгруппировать по единым основаниям для упорядочивания. В исследованиях используются психологические (чаще нейропсихологические) методики для оценки когнитивного, личностного развития и состояния пациентов или лиц из групп высокого риска по шизофрении или их прямых родственников (в основном родителей). Исследуется преморбид (Vourdas A. et al, 2003) и актуальное состояние больных шизофренией, коморбидность расстройств (Heikkila J. et al., 2006, Ross R. G., et al., 2006).

Широко обсуждается генетическая предрасположенность к заболеванию шизофренией. Еще в 70—80-х гг. XX в. Барбара Фиш провела исследование потомства от больных шизофренией родителей (преимущественно матерей) и получила разнообразные варианты психической патологии в нисходящих поколениях. Это было одно из первых лонгитюдных исследований. L. Т. Niemi (2003) и коллеги также провели лонгитюдное исследование детей с высоким риском заболевания по шизофрении (один из родителей болен шизофренией). У детей наблюдались проблемы моторного и неврологического развития, обнаружены дефицит внимания и вербальной кратковременной памяти, низкие социальные навыки, нарушения мышления, высокие оценки по психотической шкале в ММР1 и нестабильность воспитания. S. L. Ott (2002) и коллеги тоже изучали детей от больных шизофренией родителей в течение длительного времени, ими были обнаружены нарушения мышления и отклонения в поведении у детей в 9 лет задолго до первого психотического эпизода у этих больных. В 2005 г. S. Matched и К. Keshavan с коллегами выявили у родственников больных шизофренией отклонения по типу нейробиологического диатеза, начинающегося в раннем возрасте. Подобные результаты были показаны в работе отечественных психиатров, описавших шизотипический диатез у потомства больных шизофренией (Г. В. Козловская, А. В. Горюнова, 1995).

Поиск причин заболевания представлен преимущественно работами по генетике, исследованиями нарушений развития, в меньшей степени работами психодинамического направления. Robert F. Asarnow и коллеги (1997) предположили наличие генетической обусловленности нарушений нейропсихологических функций у больных шизофренией. Для подтверждения этого предположения сопоставлялись родители трех групп испытуемых (больных шизофренией, страдающих СДВГ и здоровых). В группе родителей больных шизофренией были получены самые низкие результаты по нейропсихологическим тестам (при сходстве показателей по некоторым вербальным субтестам Векслера). Был сделан вывод о том, что сходство нейропсихологических особенностей больных шизофренией детей и их родителей является неслучайным и связано с этиологией шизофрении.

М. В. Алфимова (2006) показала генетическую общность компонентов познавательного дефицита у больных шизофренией и особенностей познавательной деятельности у родственников, лиц из группы высокого риска по заболеванию шизофренией. Генетические предпосылки могут реализовываться в виде различных когнитивных особенностей у больных и их непораженных родственников.

Сходство когнитивных отклонений больных и здоровых сиблингов от матерей, больных шизофренией, обнаружено в работе Tyrone D. Cannon и коллег, одновременно была показана роль перинатальной гипоксии как фактора риска заболевания шизофренией у этой категории детей. Отклонения у родственников больных шизофренией могут иметь сходство с проявлениями шизофрении (аутичность, нарушения мышления и т. д.) или быть менее специфичными (проявления гиперактивности и энуреза в детском возрасте) (Ingraham L. J, 1997).

Некоторые работы посвящены, казалось бы, частным вопросам, например нарушению движений глаз (плавности прослеживания) при шизофрении. Показано, что генетические факторы, лежащие в основе нарушения плавности прослеживающих движений глаз, являются более выраженными у детей с ранней шизофренией (Spom A. et al, 2005). При сравнении детей с преходящими психотическими нарушениями с детьми, больными шизофренией, Kumra Sanjiv и соавторами было выявлено сходство этих детей по общекогнитивным нарушениям, включая нарушения внимания и трудности обучения. Это позволило авторам сделать вывод об общих основаниях для различных психотических нарушений. Исследования нарушения движений глаз в контексте особенностей восприятия и мотивации у лиц с шизофренией и шизотипическим расстройством представлены в работах А. А. Ткаченко с соавторами (2018).

На фоне значительного количества генетических исследований детской шизофрении выделяется работа L. S. Schenkel с соавторами (2005) о влиянии особенностей отношения к ребенку со стороны взрослых на возникновение, динамику и симптоматику заболевания. Социальный аспект у больных шизофренией является немаловажным фактором. Отрицательное отношение в виде отвержения ребенка, физического наказания, сексуального насилия проявляется более ранней госпитализацией, более высокой частотой госпитализации, проблемами в школе (дезадаптация), более выраженным проявлениям тревоги, депрессии и суицидальных тенденций у таких детей по сравнению с детьми, которые жили в более благоприятной семейной обстановке. Интересно, что по особенностям речевого развития дети из разных семей друг от друга не отличались.

Большой пласт исследований посвящен изучению мозговых основ нейрокогнитивных нарушений как методом срезов (М. А. Сидорова, Lysaker Р. Н., Taylor J. L. и др.), так и лонгитюдинально (Murray G. К. et al.); анализировалась роль мозолистого тела в развитии детей с ранним началом шизофрении (Keller А.). Специальные исследования посвящены проблеме межполушарной асимметрии и взаимодействия при шизофрении и других видах отклоняющегося развития в детском возрасте (Friedman М. S. et al). Существует сходство в нейрокогнитивных достижениях у здоровых родственников больных шизофренией, с ранним и поздним началом заболевания: трудности по тестам на зрительно-моторную и моторную скорость, рабочую память и моторике. На основании этих результатов Р. A. Gochman с соавторами (2004) делают вывод о сходстве механизмов ранней и поздней форм шизофрении.

В более поздней работе того же авторского коллектива показана динамика IQ у детей с ранним началом шизофрении. Повышение уровня интеллектуального коэффициента происходило до 13 лет, несмотря на хронический характер заболевания и сопутствующую ему потерю серого вещества мозга для пациентов с послепсихотическими приступом, тогда как дети с предпсихотическим приступом демонстрировали ухудшение коэффициента в течение 1,7—2 лет от начала приступа.

Особое внимание проблеме когнитивных расстройств и оценке IQ отводится в работах многих исследовательских коллективов. В датском исследовании Fagerlund et al (2006) изучались когнитивные дефициты 2 групп подростков (средний возраст 15,2 года): 18 больных с диагнозом «рано начавшаяся шизофрения» и 21 больной с другими неорганическими и неэффективными психозами. Средние показатели интеллекта у шизофренических и психотических больных примерно на 2/3 — 1 стд. отклонение отставал от стандартизированного нормативного среднего. Так, общий показатель интеллекта (IQ) в тесте Векслера (WISC-III пересмотра) в среднем составил 89,9 в группе рано начавшейся шизофрении и 91,3 в группе других психотических расстройств, что значимо отличалось от 110,8 в контрольной группе. Аналогичные различия были получены для показателей вербального (88,6, 91,5 и 110,1, соответственно) и невербального (90,4, 93,5 и 109,1, соответственно) интеллекта. При этом показатели вербального и невербального IQ не различались между собой в каждой группе больных, а между группами больных не было получено значимых различий ни по одной из субшкал теста. В целом авторы делают вывод о том, что можно говорить о более глобальном дефиците IQ в группе рано начавшейся шизофрении, чем в психотической группе больных.

Среди других отличий больных подростков авторы указывают на показатель «времени инициации мышления» (initial thinking time), который в обеих группах больных значительно меньше, чем в контрольной группе. На основании этого делается вывод о том, что больные гораздо быстрее планируют, но не отличаются во времени решения заданий, следовательно, могут характеризоваться растормаживанием.

Работа норвежских авторов Ueland и др. (2004) описывает когнитивное функционирование 22 подростков (средний возраст 15,4 года) с расстройствами шизофренического спектра. Оценка IQ, осуществленная по двум субтестам Векслера («Кубики» и «Сходство»), показала значительное снижение IQ у больных (97,0) по сравнению со здоровыми испытуемыми (113,4).

Среди сниженных показателей когнитивного функционирования авторы отмечают наиболее выраженный дефицит по исполнительным функциям и психомоторной реакции. Незатронутой, по данным Ueland et al, оказывается лишь устойчивость внимания. Интересно отметить, что даже при включении в анализ IQ в качестве ковариаты (т. е. учет влияния уровня IQ на степень проявления дефицита) выраженные дефициты остались по показателям исполнительных функций, психомоторной реакции, процессов предвнимания и визуальной долговременной памяти. Авторы делают заключение, что выраженность дефицита исполнительных функций, памяти и внимания у подростков соотносится с аналогичными данными, полученными на взрослых больных шизофренией, особенно при первом эпизоде. Исключение составляет устойчивость внимания. Авторы указывают на данные о ее снижении у взрослых больных, но сохранность ее у подростков подтверждается другими исследованиями.

Швейцарское исследование Holzer с соавт. (2007) описывает дефицит в двух группах подростков (с психотическими расстройствами и другими диагнозами) по показателям IQ, непосредственной и отсроченной памяти, зрительно-пространственным функциям, вниманию и речи. Авторы обнаружили, что обе группы больных оказались хуже здоровых подростков по показателям непосредственной памяти, зрительно-пространственным/конструкторским функциям, вниманию и речи. Различия по показателям отсроченной памяти отмечались только с психотической группой. Сами группы больных различались между собой по показателям речи и непосредственной памяти.

Нейропсихологическое исследование американских авторов Hooper и др. (2010) посвящено сравнению нейрокогнитивного дефицита в двух группах больных 8—19 лет: шизофрения и шизоаффективное расстройство. К сожалению, авторы не включили в исследование ни контрольной группы, ни группы сравнения. Оценка когнитивной деятельности традиционно включала IQ, а вся батарея нейропсихологических тестов была разбита на сферы: мелкая моторика, внимание, рабочая память, эффективность решения проблем, тормозной контроль и социальное познание.

Уровень IQ всех больных авторы оценивают как приходящийся на диапазон между средним и ниже среднего (91,76 — у больных шизофренией и 94,51 — у больных шизоаффективным расстройством), с небольшими различиями между вербальным и невербальным компонентами, и примерно треть больных имеет IQ меньше среднего на 1 стд. отклонение (т. е. < 85). Авторы указывают на отсутствие различий в уровне IQ между группами, однако отмечают, что «шизоаффективные» больные успешнее в чтении и правописании.

В отношении когнитивного дефицита авторы не приводят «сырых» баллов, а используют z-шкалы для сравнения результатов больных внутри выборки (в целях контроля возраста испытуемых). Отмечается, что после такой корректировки существенных различий между группами больных, а также между сферами внутри групп получено не было.

Низкие академические показатели (трудности с арифметикой, чтением и правописанием) Hooper et al. связывают с психологическими ограничениями, вызванными болезнью. Сочетание когнитивной недостаточности с психическими проблемами может приводить к трудностям с такими адаптивными функциями, как обучение способности иерархизации информации (трудности с математикой), или приобретение и развитие навыков письма и чтения. Аналогичные предположения выдвигаются и в отношении социальных навыков (общение, навыки самообслуживания). В целом исследователи делают вывод об отсутствии определенного нейрокогнитивного профиля, характерного для данных — шизофрения и шизоаффективное расстройство — заболеваний (иначе говоря, об отсутствии специфики когнитивного дефицита).

Cervellione с соавт. (2007) в своем исследовании подростков с диагнозом шизофрения приводит подробные данные о состоянии их когнитивной сферы, выраженные в показателях теста Векслера и целого ряда нейрокогнитивных тестов. Среди показателей: рабочая память, показатели внимания, «сенсорная моторика», вербальное научение и пр. Описывая больных, авторы отмечают «генерализованное» нейрокогнитивное снижение (хуже контрольной группы на 0,6—2,2 стд. отклонения), которое сопоставимо с данными о взрослых больных и другими исследованиями подростков. Относительно сохранной остается моторная сфера (сенсомоторная реакция хуже контроля на 0,65 стд. отклонения). Отмечается стабильность когнитивного дефицита несмотря на улучшение психиатрической симптоматики за время лонгитюда (к сожалению, авторы прямо не указывают его продолжительность). Помимо этого авторы связывают отдельные сферы познавательной деятельности с «функциональным исходом» заболевания (навыки общения, индивидуальной жизни и пр.).

Связь проявлений шизофрении во взрослом возрасте с особенностями детского развития прослежена в работе J.-L. Goeb. Психодинамический аспект этой связи — влияние детских травм на диссоциативные расстройства у взрослых больных шизофренией — описан в работе W. Darren и коллег (2006).

Данные об отсутствии связи ранней материнской депривации и риска развития шизофрении получены на большой выборке детей, больных туберкулезом и подвергшихся отделению от родителей в очень раннем возрасте. Изучались нарушения сна у детей с ранней шизофренией (Mattai А). Использовались различные диагностические процедуры оценки формальных нарушений мышления (клинически и с помощью специализированных тестов) у больных шизофренией детей (De Bruin Е. L.), трудности диагностики шизофрении обсуждаются в работе D. Bailly.

Значительное внимание уделяется гендерным вопросам, в частности в подростковом возрасте.

Имеется ряд работ, связанных с изучением нейроразвития и нейропсихологических особенностей у больных шизофренией, динамики заболевания от детского к взрослому возрасту. Нередко у пациентов с началом шизофрении во взрослом возрасте отклонения в развитии наблюдались с детства. Это задержка речевого и моторного развития, трудности социального приспособления, более низкие академические и когнитивные достижения. М. Isohanni и коллеги изучали связь особенностей раннего развития с последующими нарушениями при шизофрении. Они использовали данные о раннем психомоторном развитии больных шизофренией (когда научились сидеть, ходить и т. д.) до 1 года и особенностях развития в 16 лет. Оказалось, что проблемы в психомоторном развитии в возрасте до 1 года коррелируют с низкими учебными достижениями в возрасте 16 лет. Таким образом, еще до развития заболевания у детей имел место своеобразный нейродиатез, связанный с особенностями развития мозга.

Критический обзор современных исследований по детской шизофрении представлен в работе М. Speranza^[1]. Отмечается, что современные теории нейроразвития, рассматривая раннее начало как более «грубый» вариант шизофрении, усиливают роль нейробиологических механизмов, лежащих в основе заболевания в ущерб другим факторам (субъективный опыт, динамика отношений, окружающая среда), интенсивно разрабатываемым в рамках психодинамического подхода. Автор подчеркивает важность учета принципа развития и мультифакторного подхода к проблеме шизофрении детского возраста.

Отечественные клинические исследования детской шизофрении имеют свою специфику, они опираются в квалификации расстройств не только на МКБ-10, но и на традиции отечественного подхода в детской психиатрии. Большинство работ выполнено мультидисциплинарно, с учетом психологических, электрофизиологических, биохимических и других исследований того же контингента^[2].

• [1] Фамилии исследователей взяты из иностранных источников и на русский языкеще не траскрибированы.
• [2] Более подробная информация о проведенных отечественных исследованиях содержится в других главах пособия.