Психотерапия расстройств пищевого поведения в подростковом и юношеском возрасте

Прежде чем начать рассматривать методы психологической работы с расстройствами пищевого поведения, важно отмстить следующий момент: в связи с тем, что пищевые расстройства являются чрезвычайно опасными для здоровья ребенка, необходимо, чтобы при работе с пищевыми проблемами психолог консультировался с терапевтом и психиатром, находился в постоянном контакте с ними.

Сталкиваясь с проблемами пищевых нарушений у детей и подростков, родители в большинстве случаев не понимают важности происходящего и не могут вовремя заметить надвигающуюся проблему. Пищевые нарушения формируются постепенно, и, как правило, к психологу родители обращаются уже тогда, когда проблема становится очевидной и сильно выраженной, часто очень запущенной. Как мы уже отмечали, расстройства питания, особенно характерные для подросткового возраста, с одной стороны, трудно поддаются диагностике в связи с особенностями возраста (сложно оценить ощущения, трудно дать полноценный отчет о намерениях и планах). С другой стороны, подростки утаивают симптомы, а кроме того, сегодня стали социально желательными и одобряемыми все действия, связанные с коррекцией питания, а также любые действия по поддержанию себя в «форме» .

Задача психолога при столкновении с проблемами пищевого нарушения у ребенка младшего школьного возраста или подростка — понять, какой риск для здоровья ребенка существует и какой вред уже нанесен его физическому состоянию. Такую информацию необходимо получить и исследовать совместно с педиатром. Кроме того, важно понимать, что область применения психологической коррекции при наличии нарушений пищевого поведения весьма ограничена, хотя и обширна. Очень вероятно, что если расстройство сформировано, но всем ключевым диагностическим критериям, то необходима в первую очередь помощь психиатра, а затем уже психолога. При этом, если психолог в ряде случаев может работать с нарушениями пищевого поведения без подключения психиатра, то обратная ситуация может давать крайне плохой прогноз.

В ситуациях, когда нарушения пищевого поведения подвергаются только медицинскому лечению, прогноз по излечению, как правило, неудовлетворительный. В сочетании с психологической работой можно добиться более высоких результатов. В связи с тем, что нарушения пищевого поведения, в особенности анорексия и булимия, вызывают крайне серьезные медицинские последствия вплоть до летального исхода, в случае обнаружения психологом этих симптомов необходима консультация психиатра.

Семейная системная терапия

Одним из основных и наиболее результативных подходов к работе с нарушениями пищевого поведения заслуженно считается системная семейная психотерапия. Когда мы говорим о «легких» формах пищевых расстройств, часто именно отношения между членами семьи, а также отношения ребенка с другими членами семьи либо провоцируют нарушения питания, либо являются ресурсом для коррекции, а чаще всего совмещают эти две негативные функции. Безусловно, в данной парадигме необходима специальная подготовка, и потому есть смысл остановиться на некоторых понятиях, которые особенно важны при работе в семейном системном подходе.

Нарушение питания подростка или ребенка младшего школьного возраста — симптом, так или иначе связанный со всеми членами семейной системы, в которой развивается ребенок. Семья как отдельный организм, функционирующий по законам системы, может быть определенным образом «заинтересована» в том, чтобы симптом существовал. Другими словами, «вторичная» выгода от симптома нужна всей семье, и для системы, основная задача которой — сохраниться и выдержать баланс между тенденциями гомеостаза и развития, «выгода» больше, чем ущерб, который переживает отдельный ребенок в данной семье. Поэтому для работы в контексте семейной системы необходимо вовлекать в работу не только родителя, который обратился за помощью к психологу, но и остальных членов семьи. Важно исследовать наличие симптома с позиции всей семьи.

Девочка 14 лет заболела анорексией. На протяжении полугода она худела «нормально», т. е. просто ограничивала питание, но все-таки питалась. За это время она достигла веса 40 кг при росте 157 см. Далее формы ограничения питания становились все более радикальными. Суточный рацион девочки порой состоял из столовой ложки консервированного горошка. На этом фоне мать обратилась к специалисту.

При сборе анамнеза выяснилось, что родители девочки находятся в длительной и болезненной размолвке. Более того, оба родителя имеют других партнеров, с которыми они уже познакомили дочь. При этом мать с отцом проживают совместно, развод не оформлен, и «расставания» в привычном понимании не произошло.

Девочка, как и многие другие подростки, страдающие анорексией или другими формами пищевого расстройства, готовит для родителей, кормит приходящего периодически папу и покупает кулинарные книги для мамы. Таким образом, семья как система искажается, однако финального преобразования не происходит. Родители не решаются на то, чтобы внести в семейную ситуацию ясность, тем самым создавая крайне конфликтную и затянувшуюся ситуацию. В этом случае именно проблема ребенка, анорексия, помогает родителям удерживаться вместе.

В данной ситуации только работа со всей семьей даст возможность всем членам семьи осознать, что стоит за болезнью девочки. Родители не решаются разойтись, хотя на словах решение давно принято. То, что удерживает их вместе, остается для них обоих неосознанным; эту роль берет на себя анорексия дочери как семейный симптом.

Идентифицированным пациентом (носителем семейного симптома) часто становится именно ребенок, поскольку он наиболее чувствителен к неосознаваемым процессам в семейной системе. Пищевые расстройства становятся семейным симптомом либо когда тема стройности имеет особую ценность в семье, либо когда присутствуют тенденции к гиперконтролю. В случае с гиперконтролем пищевые расстройства могут также «разыгрывать» сюжет власти: подросток перестает нормально питаться, как бы демонстрируя, что не вся власть в семье принадлежит родителям. В случае с булимией очищение организма после «пищевого приступа» также является формой обретения контроля, обмана контролирующего родителя.