Клинико-психологическое обследование и возможности адаптации больных расеянным склерозом

Актуальность проблемы.

Рассеянный склероз (PC) — хроническое заболевание центральной нервной системы (ЦНС), начинающееся преимущественно у лиц молодого, трудоспособного возраста от 18 до 45 лет. Распространенность рассеянного склероза растет во многих странах мира, что связано не только с удлинением жизни больных, но и с истинным увеличением заболеваемости-Наиболее часто рассеянный склероз встречается в странах Северной и Центральной Европы, Канаде — более 100 больных на 100 ООО населения. В России, странах южной Европы, Австралии и США рассеянный склероз встречается с частотой от 30 до 100 случаев на 100 000 населения. Болезнь, как правило, поражает лиц молодого и среднего возраста, которые сначала утрачивают работоспособность, а на более поздних стадиях иногда и способность к передвижению и самообслуживанию, что обуславливает большую социальную значимость этого заболевания (Гусев Е.И., За-валишин И.А., Бойко А. Н., 2004).

Патоморфологически заболевание характеризуется множественным мелкоочаговым разрушением миёлиновой* оболочки в белом веществе мозга. Клинически болезнь проявляется рассеянной неврологической симптоматикой с вовлечением нескольких функциональных систем, что приводит к ранней инвалидизации больных в трудоспособном возрасте. Это обуславливает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы (Е.И. Гусев 1987, ША. Завалишин 1983, 0-А.Хондкариан 1987, S.M. Poser 1983, Е. И. Гусев, Т.Л.Демина-и А. Н. Бойко 1997). Одно из наиболее инвалидизирующих клинических проявлений демиелинизи-рующего процесса — нарушение высших корковых функций: Более половины больных PC через уже 5 лет заболевания предъявляют жалобы на различные стойкие нарушения нейропсихологических функций (Poser S. 1985, Коркина М. В. и соавторы, 1986), в большинстве случаев все больные в той или степени имеют психологические изменения (Хондкариан О.Л. и соавторы, 1987).

Являясь по сути своей заболеванием хроническим, длительнымРЕ может предположительно: коррелировать" с другими хроническими неврологическими заболеваниямиприводящими к длительному неврологическому дефициту, по нейропсихологическим изменениям, по развитию механизмов психологической и социальной^ адаптации. Имеются в виду цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), проявляющиеся дисциркулятор-нымиэнцефалопатиямш (хронической ишемией мозга), координаторными-нарушениями-: дорсопатии (ДСП) с хроническим болевым и мышечно-тоническим синдромом.

Хроническое: заболевание, текущее годами и даже десятилетиямирезко ухудшает качество жизни пациентов и в результате ведет к выраженной* дезадаптаци и. В: резул ьтате хроническихзаболеванийоколо 3 0% больных теряют трудоспособность, а примерно 5% становятся" дезадаптированы и в повседневной жизни.

Лечение неврологических больных в последние годы стало' одним из самых дорогостоящих направлений" медициныВ? структуре здравоохранения неврологические: заболевания? являются однимииз наиболее г высоких по стоимости при? расчете: на одного^ больного на весь период жизни. Стоимость лекарственных средствприменяемыхв, неврологии- «• последние годы резко возросла. Особенно велика стоимость оказанияше-дицинской помощи при хронических заболеваниях центральной нервной системы — таких как рассеянный склероз (средняя длительность периода инвалидности 30−35 лет), болезнь Паркинсона (15−20 лет), болезнь Альц-геймера (10−15 лет) и других (Е.И: Гусев, Ю-Б.БелоусовА.Н1Бойко и др. 2003).

Особое место вобщей картине клинических проявлений хронических неврологических заболеваний занимают депрессивные нарушения, которые являются для? них практически облигатными. Депрессии часто протекают в стертой форме в виде так называемых «скрытых», «маскированных», «ларвированных» депрессий, оказывающих большое воздействие на течение и прогноз развития" заболевания, на возможности социальной: адаптации и на качество жизни, а также на развитие синдрома тревоги-тревожности, фобий.

39% людей в общей: популяции жалуются: на один или несколько симптомов депрессии. Этинаблюдения ставят вопрос о необходимости выделения субдепрессивного состояния, которое может перейти в стойкое, клинически очерченное депрессивное расстройство: Субдепрессию" следует признать потенциально важным клиническим синдромом. ЕЛиёШ с соавторами в- 1994 году дал определение субдепрессивному состоянию? (ЛкШ Ь.Ь. е1 аШ, 1994). Субдепрессия — это любые два, или более одновременносуществующих симптома депрессиикоторые длительно или постоянно присутствуют в течение хотябы. 2 недель и приводят кнарушению социального функционирования: Шриэтомгпациенты с субдепрессией не соответствуют критериям малой или большой деирессии или дис-тимии.

Эти симптомы не достаточно оцениваются неврологами при исследовании неврологического статуса и оценке эффективности лечения, когда большее внимание уделяетсяг нарушениям движенийчувствительности, зрения и функций тазовых органов. До конца не ясно, какие нарушения наиболее характерны для РС, появляются-на наиболее ранних стадиях развития заболеванияили его обостренияне ясны патоморфологическая оценка и прогностическая ценность* нарушений когнитивных функций, психических расстройств и изменений личностных характеристик больных. Разнообразие нарушений когнитивных функций, поведения больных, а также возможные подходы к коррекции этих нарушений обуславливают актуальность проблемы, динамического исследований нейропси-хологических функций у больных РС. В настоящее время разработан и валидизирован на русском языке целый комплекс нейропсихологических методов, который позволяет объективно оценить степень этих нарушений при РС.

Цель работы: исследовать выраженностьи структуру социально-психологических и личностных нарушенийу больных РС в сравнении с двумя группами больных с хроническими неврологическими заболеваниями (ЦВЗ и ДП), а также изучит значение, этих изменений в формировании особенностей клинического проявления заболевания.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-психологическое обследованиебольных РС и двух групп больных с хроническими неврологическими заболеваниями и сравнить степень выраженности^{структуру} изменений в этих группах. Т. Исследовать механизмы развития депрессивных и тревожных состояний и их воздействия на показатели качества жизнишациентов. З: Исследовать особенности динамики изменений психологического статусе после проведениякурса симптоматической сосудистой и метаболической терапии: 4. Выявить факторы риска связанные с личностными особенностями больных, определить их прогностическое значение. 5. Разработать рекомендации: по оптимизации^ адаптивных' возможностей больных, страдающих хроническими неврологическими заболеваниями.

Научная/новизна исследования;

Впервые проводится клинико-психологическое исследование статуса 3 групп пациентов, страдающих хроническим неврологическим недугом (рассеянный склероз, церебро-васкулярные заболевания и дорсопа-тии), с помощью? панели методов, позволяющих объективизировать уровень депрессивности, впервые так глубоко и всесторонне исследуются составные компоненты тревоги, оцениваются возможность и перспективы адаптивных механизмов:

В работе выявлено достоверное и существенное повышение уровня тревоги, связанной с ситуационной социальной реакцией защиты, т. е. уровень тревоги этих пациентов, особенно в группе РС возрастает в сфере социальных контактов, все контакты с социальной средой наполнены тревожным ожиданием, что приводит к социальной дезадаптации, усугублению депрессивных проявления и нуждается в целенаправленной коррекции.

В исследованных группах пациентов были выявлены четкие изменения, характеризующие наличие субклинической депрессии (хроническая скрытая, маскированная депрессия), которая влияет не только на ухудшение качества жизниухудшает течение основного заболевания, но и является основополагающей, базисной в развитии соматовегетативных расстройств.

После курса симптоматической сосудистой и метаболической терапии (без приема антидепрессантов и нейролептиков) у больных РС отмечалось снижение проявлений депрессии и’тревоги, социальных реакций защиты, ситуационного фобического компонента тревоги. Однако, сохранялись личностный фобический компонент и астенические компоненты — то есть, в целом ситуация пациентами по-прежнему оценивается как не очень благополучная. Это указывает на необходимость включения индивидуальной психотерапии в комплекс восстановительного лечения при данной группе заболеваний.

Практическая значимость работы.

В результате проведенных исследований показана необходимость применения у больных РС наряду симптоматической терапией (вазоак-тивной и метаболической) — лекарственных препаратов с противотревож-ным действием, транквилизаторов, мягких антидепрессантов.

Показана необходимость психокоррекционных мероприятий, индивидуальной психотерапии при работе с пациентами, выявлены определенные личностные особенности, затрудняющие социальную адаптацию больных. В работе с больными, имеющими хроническую неврологическую патологию, необходимо применять разнообразные методы терапевтического воздействия для уменьшения тревоги, внутренней напряженности, фобий, создавать позитивный взгляд в перспективу.

Выводы;

1. У больных с хроническим неврологическим заболеваниемособенно с РС, часто отмечается? субклиническая-депрессиякоторая?оказывает влияние на течение заболевания, наразличные стороны жизни.- пациента, и нуждается в’коррекции:

2. При РС имеется высокий уровень тревоги, связанной с ситуационной социальнойреакции защиты, т. е. уровень тревожностиу этих пациентов возрастает в сфере социальных контактов и все контакты с социальной* средой у этих больных, наполнены тревожным ожиданиемчто приводит к «истощению ¿-надежды».

3: Одна из причин тревожных состояний у пациентов с неврологическойпатологий? (особенно при РС) — низкая способность к положительнойпереоценке жизненных ситуаций. Постоянный страх за будущее, за состояние своего здоровья- «истощение надежды» и субклиническая депрессия мешает иметь положительную переоценку, болееадекватнооценивать, ситуациюадаптироваться? к заболеванию и отвечать на реабилитационную терапию.

4. У пациентов РС имеетсярасхождение между их реальным состоянием- № восприятием1 ими своего состояния, характерно личностно-суеверное мышление, т. е. они ориентированы на избежание неудач, нежелина достижение успеха. Надежды и ожидания улучшения у них вызывают боязнь и усиливают тревогу, что приводит к большой роли эмоционального фактора в определении качества жизни больных.

5. Большинство больных РС имеют высокую способность конструктивно мыслить, что указывает на сохранную способность к эмоциональному и поведенческому совладанию, потенциальную перспективность проведе-ния.комплексношреабилитации в этой группе больных.

6. После курса симптоматической* сосудистой? и метаболической терапии (без приема антидепрессантов и нейролептиков) у больных РС отмечалось снижение проявлений депрессии и тревоги, социальных реакций защиты, ситуационного фобического компонента тревоги. Однако, сохранялись личностный фобический компонент и астенические компонентыто есть, в целом ситуация пациентами по-прежнему оценивается как не очень благополучная. Это указывает на необходимость включения индивидуальной психотерапии в комплекс восстановительного лечения при данной группе заболеваний.

В работе с больными, имеющими хроническую неврологическую патологию, необходимо применять разнообразные методы терапевтического воздействия для уменьшения тревоги, внутренней напряженности, фобий, создавать позитивный взгляд в перспективу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

У больных РС наряду с симптоматической терапией (вазоактивной и метаболической) необходимо применять разнообразные методы медикаментозного и немедикаментозного психотерапевтического воздействия для уменьшения субдепрессивных проявлений, тревоги, внутренней напряженности, фобий, создавать позитивный взгляд в перспективу. В работе с больными, имеющими хроническую неврологическую патологию, особенно РС, необходимо применять разнообразные методы терапевтического воздействия для уменьшения тревоги, внутренней напряженности, фобий, создавать позитивный взгляд в перспективу. В план комплексного лечения больных РС необходимо включать психокоррекционные мероприятия, индивидуальную психотерапию для улучшения их социальной адаптации.