Проблема остеопоротических переломов позвоночника привлекает большое внимание врачей различных специальностей. По данным эпидемиологического исследования остеопоротических деформаций позвонков, выявленных рентгено-морфометрическим методом в выборке жителей г. Екатеринбурга старше 50 лет, частота компрессионных переломов тел позвонков составила 7,1% (Л.П.Евстигнеева, 2002). Женщины страдают КПП в 6,4 раза чаще, чем мужчины (Е.Е. Михайлов с соавт., 1995, 1997).
Основными причинами развития остеопороза у женщин являются обменно-эндокринные нарушения на фоне дефицита эстрогенов в постменопаузальном периоде (ЛЛ.Рожинская 1999, С. В. Юренева, А. А. Кангельдиева, 2003, А. А. Свешников, 2003). Наблюдается увеличение числа женщин, у которых длительность постменопаузапьного периода значительно возросла. Это женщины с ранней менопаузой (менопауза с 40−44 лет) и перенесшие гистерэктомию и двухстороннюю овариоэктомию в репродуктивном возрасте (В.И.Кулаков, В. П. Сметник, С. В. Юренева, А. А. Кагнельдиева, 2003). По данным Н. М. Подлозковой и Т. И. Никитиной у женщин с билатеральной овариоэктомией риск переломов позвоночника повышается в 9 раз, шейки бедренной кости — в 5,5 раза. Уже через 5−10 лет после наступления менопаузы при отсутствии необходимых профилактических мероприятий минеральная плотность костной ткани может снизиться на 25−30%, и начинают проявляться клинические симптомы остеопороза, в том числе — компрессионные переломы тел позвонков [39].
Диагностика остеопороза на современном этапе включает в себя целый спектр лучевых методик, от визуальной диагностики остеопороза по боковым рентгенограммам позвоночника, ультразвуковых скрининговых методов до количественных методик определения плотности костной ткани — рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии и количественной компьютерной томографии, обладающих высокой чувствительностью и воспроизводимостью.
В «Основных положениях клинических рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению остеопороза», разработанных Российской ассоциацией по остеопорозу [21], рентгеновская двухэнергетическая абсорбциометрия осевого скелета признается наилучшим методом диагностики остеопороза и оценки риска переломов. В данных рекомендациях, к сожалению, не отражен дифференцированный подход к женщинам, имеющим такие серьезные факторы риска, как ранняя и хирургическая менопаузы, не обоснованы сроки первичного обследования женщин с факторами риска для выявления базовых значений минеральной плотности костной ткани, не определена периодичность повторных исследований для оценки динамики процесса и мониторинга лечения.
В последние годы появились данные о недостатках наиболее распространенных методик диагностики остеопороза. Так, при наличии клинических признаков остеопороза в виде переломов костей, а также при наличии возрастных изменений позвоночника рентгеновская абсорбционная денситометрия не во всех случаях диагностировала остеопороз (П.Л.Жарков, Д. М. Смолев, М. К. Магомедов, 2005). Появилась необходимость совершенствовать диагностику остеопороза, применив углубленный метод исследования — количественную компьютерную томографию. По мнению зарубежных авторов (H.K.Genant, M.A.Haidekker, T. Sandor, 1988, 1997, 1999) именно этот метод, хотя и является более дорогостоящим и имеет более высокую лучевую нагрузку, чем рентгеновская денситометрия, позволяет более точно выявить остеопороз в телах позвонков [102,103,137].
Тем не менее, до настоящего времени возможность использования количественной компьютерной томографии для выявления позвонков с выраженной резорбцией губчатой костной ткани и высоким риском перелома практически не рассматривалась, хотя известно, что у женщин с уже произошедшим компрессионным переломом позвонка, риск последующих переломов увеличивается четырехкратно [106]. Поскольку выявление позвонков с высокой степенью резорбции губчатой костной ткани позволило бы шире применять новые малоинвазивные технологии, направленные на сохранение и восстановление формы позвонка (кифопластика, вертебропластика), актуальность применения количественной компьютерной томографии очевидна.
Учитывая необходимость детализации выбора лучевого метода исследования (боковая рентгенография позвоночника, рентгеновская денситометрия, количественная компьютерная томография), сроков первичного денситометрического исследования и денситометрического контроля для женщин с факторами риска, целесообразно создание диагностического алгоритма для ранней диагностики остеопенических состояний, выявления позвонков с: высоким риском перелома и профилактики остеопоротических компрессионных переломов тел позвонков.
Цель: Разработать алгоритм лучевых методов исследования для ранней диагностики остеопороза позвоночника и профилактики компрессионных переломов тел позвонков:
Задачи исследования:
Г. Изучить локализацию компрессионных переломов тел позвонков, денситометрические показатели, определить параметры плотности губчатой и компактной костной ткани позвонков у женщин с компрессионными переломами в различных возрастных группах, при различном типе и продолжительности менопаузы.
2. Изучить денситометрические показатели у пациенток без компрессионных переломов позвонков в различных возрастных группах, при различном типе и продолжительности менопаузы.
3. Определить корреляцию показателей количественной компьютерной томографии и денситометрии у пациенток с компрессионными переломами тел позвонкова также возможности количественной компьютерной томографии в выявлении позвонков с высоким риском перелома.
4. Определить сроки первичного денситометрического исследования, последовательность применения лучевых методов диагностики остеопороза и показания к количественной компьютерной томографии для женщин с факторами риска — ранней и хирургической менопаузой.
Положения, выносимые на защиту:
1. Количественную компьютерную томографию целесообразно применять для выявления позвонков с высоким риском перелома, а также у женщин старше 60 лет, когда рентгеновская денситометрия при наличии возрастных изменений не позволяет получать истинные значения минеральной плотности костной ткани.
Т. Алгоритм лучевой диагностики остеопороза включает рентгеновскую денситометрию, рентгенографию, количественную компьютерную томографию, последовательность и периодичность применения которых зависят от возраста женщин, характера менопаузы и наличия болевого синдрома.
Научная новизна:
1. Изучены денситометрические показателей у пациенток с компрессионными переломами тел позвонков и у пациенток без нарушения целостности позвонков с факторами риска в разных возрастных группах, при разном типе и продолжительности менопаузы.
2. По данным количественной компьютерной томографии показан широкий диапазон параметров плотностей губчатой и компактной тканей неизмененных позвонков в разных возрастных группах и разная степень минерализации отдельных позвонков у одного индивида.
3. Проведена корреляция результатов рентгеновской денситометрии и количественной компьютерной томографии, показаны преимущества раздельного определения плотности в компактной и губчатой ткани при количественной компьютерной томографии.
4. Разработан алгоритм ранней диагностики остеопороза и выявления позвонков с высоким риском перелома на основе комплексного изучения данных рентгенографии, рентгеновской денситометрии и количественной компьютерной томографии позвоночника.
Практическая значимость:
Применение количественной компьютерной томографии расширит диагностические возможности выявления позвонков с высоким риском перелома и будет способствовать применению обоснованных оперативных методов лечения. Применение разработанного алгоритма позволит своевременно выявить остеопенические состояния для предупреждения компрессионных переломов позвонков у женщин, находящихся в группах риска.
Внедрение результатов:
Предложенный алгоритм диагностики применяется в работе врачей на первичных гинекологических приемах в ГКБ № 24, ЦГКБ № 1 г. Екатеринбурга, в отделениях лучевой диагностики ГКБ № 24 г. Екатеринбурга и МСЧ № 9 г. Омска, в отделе лучевой диагностики ФГУН РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова Росздрава г. Кургана.
Структура и объем диссертации
:
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы, содержит 119 страниц машинописного текста, 29 рисунков и 33 таблицы.
Список литературы
содержит 142 наименования работ (82 отечественных и 60 иностранных источников).
Выводы:
1. Остеопоротические компрессионные переломы позвонков выявляются у женщин с ранней и нормальной менопаузой в грудном (69,2%-61,8%) и в поясничном (30,8%-38,2%) отделах позвоночника с возраста 50 лет. У женщин с хирургической менопаузой компрессионные переломы позвонков выявляются преимущественно в грудном отделе позвоночника (98,7%) в более раннем возрасте, начиная с 40 лет.
2. По результатам двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у пациенток с остеопоротическими переломами позвонков остеопороз выявлен в 73% случаев, остеопения — в 21% и нормальные значения Т-критерия-в 6%. Средние значения BMD в L2-L4 0,89±0,18г/см2 были ниже порогового уровня переломов и достоверно снижались у пациенток старше 60 лет.
3. У пациенток без компрессионных переломов позвонков, по данным рентгеновской денситометрии, остеопения и остеопороз определялись при ранней менопаузе в 80% и при хирургической в 74,3% случаев. Средние значения BMD в L2-L4 1,0±0,17г/см у них не отличались и соответствовали повышенному риску переломов. При продолжительности хирургической менопаузы свыше 10 и ранней менопаузы свыше 15 лет параметры BMD были достоверно ниже, чем у женщин с продолжительностью менопаузы 5−9 лет.
4. По результатам количественной компьютерной томографии больных с компрессионными переломами позвонков плотность губчатой кости у О ' л пациенток 40−49 лет составила 111,44 мг/см, 50−59 лет — 79,03мг/см, 60−69 лет — 72,85мг/см, достоверно снижалась с возрастом и соответствовала повышенному риску переломов. Плотность компактной кости в указанных возрастных группах была соответственно 241,78мг/см3,.
208,99 мг/см и 185,83 мг/см, достоверно уменьшаясь с возрастом больных, что также могло влиять на снижение прочности позвонков.
5. Количественная компьютерная томография позволяет более точно, чем рентгеновская денситометрия, определять снижение минеральной плотности костной ткани до пороговых значений, избежать погрешностей, связанных с возрастными изменениями, и выявлять позвонки с высоким риском перелома.
6. По данным количественной компьютерной томографии степень минерализации неизмененных позвонков у пациенток старше 50 лет значительно различается: плотность губчатой ткани от 10мг/см до 135мг/см3, компактной — от 100мг/см? до З51мг/см3. Позвонки могут сохранять свою форму и при выраженной резорбции губчатой ткани.
7. Разработанный алгоритм лучевой диагностики способствует ранней диагностике остеопороза у женщин в группах риска, выявлению позвонков с высоким риском перелома и применению малоинвазивных технологий в лечении и профилактике остеопоротических переломов тел позвонков.
Практические рекомендации.
1. Пациенток с ранней менопаузой (40−44 года) целесообразно направлять на рентгеновскую денситометрию в течение года после установления менопаузы для определения базовых показателей плотности минеральных веществ.
2. Пациенток с хирургической менопаузой необходимо обследовать методом рентгеновской денситометрии в течение года после операции в любом возрасте.
3. Применение количественной компьютерной томографии рекомендуется для выявления позвонков с высоким риском перелома и для объективизации остеопороза, когда рентгеновская денситометрия не выявляет истинных значений плотности костной ткани.
