Актуальность проблемы. В последние десятилетия отечественными и зарубежными клиницистами разработано большое количество методов и средств для проведения остеосинтеза нижней челюсти. Такой пристальный интерес исследователей к данной проблеме обусловлен возрастающей трав-матизацией населения [162- 87- 74].
В структуре черепно-челюстно-лицевых травм переломы нижней челюсти составляют от 72,6% до 90,2% всех повреждений [20- 128- 165- 85- 55- 74- 330- 244].
При этом сочетание повреждений нижней челюсти с нарушением целостности других отделов лицевого черепа наблюдается в 2,3 — 8% случаев [23- 162].
Больные с переломами нижней челюсти и сочетанными повреждениями костей лицевого черепа в 40,4% случаев [74] нуждаются в хирургическом лечении, а по данным [24- 192] хирургическая фиксация отломков осуществляется только в 5% - 30% случаев лечения переломов нижней челюсти.
В последние несколько лет широкое применение в клинической практике получил остеосинтез нижней челюсти различными системами накостных пластин из монолитного титана [26- 84- 177- 123- 150- 325- 333- 243]. Рядом авторов [189- 157- 31- 132- 232- 113- 159] для улучшения результатов остеосинтеза нижней челюсти предприняты попытки использования минипла-стин из никелида титана и углепластика.
Несмотря на большое количество методов чрезочагового остеосинтеза нижней челюсти, травматический остеомиелит развивается у 10%-12% пострадавших [77- 89- 220], а по данным [230- 192] количество послеоперационных осложнений инфекционно-воспалительного характера составляет от 10% до 30% случаев.
По нашему мнению, развитие послеоперационных осложнений может быть связано с созданием перфорационных отверстий в челюсти, а именно её- сверлением и ожогом. К сожалению, в научной литературе имеются лишь единичные публикации посвященные этой проблеме, при этом в основном сообщается об ожоге кости во время введения спицы при остеосинтезе по Донскому [46- 55].
Необходимость в стабильном остеосинтезе существует и при ряде реконструктивных операций, связанных с устранением деформаций нижней челюсти [28- 29]. В последние годы с ростом медицинской информированности населения потребность в этих операциях значительно увеличилась, но проблема развития послеоперационных рецидивов по прежнему остаётся актуальной. Рецидивы деформаций по данным [17- 239- 274- 313- 301] развиваются в 27% - 50% случаев, что по мнению авторов, может быть связано с целым рядом причин и в том числе со сложностью проведения остеосинтеза во время операции.
Таким образом, остаются актуальными вопросы совершенствования методов остеосинтеза нижней челюсти и разработки нового инструментария для его выполнения.
Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения больных с переломами и деформациями нижней челюсти, путём совершенствования функционально-стабильного остеосинтеза, основанного на применении устройства для создания перфорационных отверстий в костях лицевого скелета.
Задачи исследования:
1. Теоретически обосновать и разработать устройство для создания перфорационных отверстий в костях лицевого скелета.
2. Уточнить показания и противопоказания к применению остеосинтеза нижней челюсти с помощью устройства для создания перфорационных отверстий в костях лицевого скелета.
3. Использовать рентгенографию и остеометрию для более наглядного контроля за состоянием репаративной регенерации в костной ране в до и послеоперационном периоде.
4. Изучить изменения регионарного кровообращения в области сформированных в нижней челюсти перфорационных отверстий, выполненных с помощью устройства для создания перфорационных отверстий в костях лицевого скелета.
5. Оценить эффективность остеосинтеза нижней челюсти предложенным в данной работе способом.
6. Провести сравнительный анализ результатов лечения пострадавших прооперированных с помощью устройства для создания перфорационных отверстий в костях лицевого скелета и больных, которым остеосинтез был выполнен традиционными методами.
Научная новизна. Впервые теоретически обосновано и разработано принципиально новое устройство для создания перфорационных отверстий в костях лицевого скелета, а так же предложены способы остеосинтеза нижней челюсти с помощью разработанного нами устройства.
Впервые проведён анализ результатов остеосинтеза с помощью устройства для создания перфорационных отверстий в костях лицевого скелета при лечении больных с переломами и деформациями нижней челюсти.
Впервые проведено исследование изменений регионарного кровообращения в области сформированных перфорационных отверстий в нижней челюсти.
Впервые установлено, что остеосинтез нижней челюсти с помощью устройства для создания перфорационных отверстий в костях лицевого скелета улучшает результаты лечения больных, уменьшает количество послеоперационных осложнений, обеспечивает надёжную фиксацию отломков и позволяет сократить время, необходимое для реабилитации пациентов.
Практическая значимость работы. В результате проведённого исследования теоретически обоснован и разработан способ остеосинтеза нижней челюсти, позволяющий существенно улучшить результаты хирургического лечения больных с переломами и деформациями нижней челюсти и сократить сроки госпитализации в среднем на 4 койко-дня, а период временной нетрудоспособности на 9 суток.
Доказано, что для создания перфорационных отверстий при остеосин-тезе нижней челюсти целесообразно применение предложенного нами устройства.
Показано, что применённый в данной работе диагностический комплекс обеспечивает раннюю диагностику послеоперационных осложнений и позволяет вносить коррективы в проводимое лечение.
Положения, выносимые на защиту:
1. Остеосинтез нижней челюсти с помощью устройства для создания перфорационных отверстий в костях лицевого скелета является эффективным способом хирургического лечения больных с переломами и деформациями нижней челюсти.
2. Использование устройства для создания перфорационных отверстий в костях лицевого скелета показано при выполнении остеосинтеза тела и ветви нижней.
3. Разработанный нами способ остеосинтеза нижней челюсти малотравматичен, снижает число послеоперационных осложнений и может являться методом выбора при проведении хирургического лечения больных с переломами и деформациями нижней челюсти.
выводы.
1. Теоретически обосновано и разработано устройство для создания перфорационных отверстий в костях лицевого скелета, которое позволяет отказаться от использования во время остеосинтеза бор машины, что сокращает время операции, снижает её- травматичность и обеспечивает положительный результат лечения.
2. Предложенный способ остеосинтеза может использоваться при хирургическом лечении переломов тела и ветви нижней челюсти различного характера, а также для фиксации фрагментов челюсти во время проведения реконструктивных операций, таких как сагиттальная остеотомия ветвей нижней челюсти по Obwegeser — Dal Pont.
3. Рентгенологический и остеометрический (измерение оптической плотности кости) методы исследования позволяют наблюдать за процессом регенерации кости в динамике. В сочетании с клиническими наблюдениями дают возможность уже в ранние сроки диагностировать развитие осложнений и провести коррекцию лечения.
4. При неосложнённом течении послеоперационного периода, у больных, которым остеосинтез проведён с помощью разработанного нами устройства, микроциркуляторное русло, в области сформированных перфорационных отверстий, по данным ультразвуковой допплерографии, восстанавливается полностью к 28-м суткам послеоперационного периода.
5. Проведённые исследования доказали эффективность предложенного нами способа стабильного остеосинтеза, который дал положительный результат у 92,5% прооперированных больных и позволил снизить количество послеоперационных осложнений до 7,5%, что достоверно меньше, чем у пострадавших контрольной группы, в которой количество осложнений составило 22,5%.
6. Использование предложенного нами устройства при остеосинтезе нижней челюсти позволяет сократить время необходимое на реабилитацию пострадавших. Средние сроки пребывания больных основной группы в стационаре составили 14,3 ± 0,29 суток, а период временной нетрудоспособности 28,6 ± 0,8 суток, у пострадавших контрольной группы эти же показатели составили 18,6 ± 0,17 и 37,2 ± 0,32 суток соответственно.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для проведения остеосинтеза нижней челюсти как наружным, так и внутриротовым доступом рекомендовано применение устройства для создания перфораций в костях лицевого скелета.
2. Целесообразно использование разработанного нами способа остеосинтеза при сагиттальной остеотомии нижней челюсти внутриротовым доступом.
3. При неосложнённом течении посттравматического периода рекомендовано проведение остеосинтеза в максимально короткие сроки после госпитализации пациента.
4. Предложенные диагностические исследования должны быть обязательными при лечении больных с переломами нижней челюсти, так как они дают возможность ранней диагностики послеоперационных осложнений и позволяют внести коррективы в проводимое лечение.
5. Для более объективного наблюдения за процессом репаративной регенеj рации кости необходимо проводить динамическое наблюдение за восстановлением проводимости нижнелуночкового нерва в послеоперационном периоде.
6. В комплекс лечебных мероприятий в послеоперационном периоде рекомендовано включение физиотерапевтических процедур, а именно маг-нитолазерного излучения аппарата «Узор» и аппарата УВЧ.
