Клинические особенности панических атак и их терапевтическая коррекция

Актуальность проблемы. Тревожно-фобические расстройства относятся к наиболее распространенным формам пограничной психической патологииими страдает до 6% населения. В последнее время в медицине возрос интерес исследователей к данным состояниям, среди которых особое внимание привлекают панические расстройства, наиболее ярким и драматичным проявлением которых являются панические атаки (A.M. Вейн с соавт., 1997; В. В. Калинин, 1996; Ю. А. Александровский, 1997; О. П. Вертоградова, 1998; В. Я. Семке, 1998; Погосова И. А., 2000; J. Woodruff-Borden et al, 1997; J. Segui et al, 1998 а). Этот интерес определяется негативным влиянием панических расстройств на качество жизни и социальную адаптацию, низкой эффективностью существующих методов диагностики и лечения этих состояний.

По данным как российских, так и иностранных ученых (Г. М. Дюкова, 1998; L. N. Robins et al, 1984; М.М. Weissman, 1988), панические расстройства встречаются у 1,5−3% взрослого населения.

Изучение панических расстройств свидетельствует о том, что многие аспекты этой важной проблемы все еще далеки от своего разрешения. До настоящего времени нет единства в терминологическом обозначении панических расстройств: в отечественной психиатрии используется большое разнообразие определений — «кардиофобический синдром» (В.Я. Семке, Р. С. Карпов, 1996), «вегетативный криз» (Б.Д. Карвасарский, 1990; В. Д. Менделевич, 1992), психовегетативный криз" (Я. А. Сторожакова, 1989), «вегетативный пароксизм» (А. М. Вейн с соавт., 1981), «раптоидное состояние» (В.М. Банщиков, 1968), и др. Различия в терминологии объясняются недостаточной разработанностью феноменологии данного типа расстройств.

Отечественные исследователи традиционно квалифицируют панические расстройства как синдром, встречающийся при различных психических заболеваниях — шизофрении (В.В. Калинин, 1996; Н. К. Фуфина, 1991; Е, В.

Колюцкая, И: Э. Гушанский, 1998), маниакально-депресивном психозе (В. М. Банщиков,!968- А. К. Суворов, 1984), неврозах (О. Ф. ГТанкова, 1983; Б. Д. Карвасарский, 1990; М., 1991; Г М. Дюкова, 1998), алкоголизме (Л: К. Мыслицкая, 1984; М. Ю. Соколов, 1987) — а также в рамках синдрома соматоформной вегетативной дисфункции (ВМ. Волошин с соавт., 1995).

В зарубежной: литературе панические расстройства представлены на синдромальном уровне, в основном в связи с проблемой коморбидных состояний: сосуществование депрессивных и панических расстройств отмечено Д.-Кредитором (1998), М. К. King et al. (1995) — высокая частота коморбидности панических расстройств и злоупотребления психоактивными веществами обнаружена Н-Е. Ross et. al- (1988), Hi Wittchen (1988), M. A. Shuckit, панических расстройств: и генерализованных тревожных расстройств, социофобии — А. С. Page (1994), Т. A. Brown et al. (1995) — панических расстройств и шизофрении — R. Heun, W. Maier (1995), К. Yamada et al. (1997).

Несмотря на проведенный рядом исследователейклинико-психопатологический анализ панических расстройств, позволивший выделить их варианты (Я. А. Сторожакова, 1989; О. Ф. Панкова, А. К. Суворов, 1990; J. Segui et al., 1998 а), в специальной литературе о панических расстройствах все же еще недостаточно четко описаны их нозологические особенности, которые могли бы. быть использованы, в прогностических и дифференциально-диагностических целях. Г. М. Дюкова (1998) к числу важных этапов диагностики панических расстройств относит определение нозологической единицы, в структуре которой они наблюдаются. А. М: Вейн с соавт. (1997) подчеркивают, что вопросы нозологической принадлежности панических атак остаются крайне сложными.

Использование диагностических критериев панических расстройств, предлагаемых современными классификациями психических и поведенческих расстройств (DSM-III-R, DSM-IV, МКБ-10), в ряде случаев мешает всесторонне оценить клиническое состояние, что, в свою очередь, препятствует обоснованию терапевтической тактики. Ряд авторов (Г. М. Дюкова, О. В. Воробьева, 1998 аТ. Singletary et al., 1997; J. A. den Boer, 1998.) предлагает в основном средства и способы купирования панических атак, а не метод комплексного лечения заболеваний, в структуре которых они возникают.

Необходимо отметить, что практически отсутствуют исследования, позволяющие судить о влиянии преморбидных характеристик личности на клиническое оформление панических расстройств, не обозначен предпочтительный личностный тип для их формирования.

Одной из наиболее вероятных причин появления панических расстройств является выраженный уровень личностной тревоги (Б. Дж. Сэдок, 1994; Т. Г. Вознесенская, М. С. Синячкин, 1998; М.В. Stein et al. 1999), однако число публикаций по этой проблеме ограничено. Рассмотрение панических расстройств в отрыве от формы психического заболевания обуславливают диагностические ошибки и ведут к неадекватному лечению. К настоящему времени имеются лишь некоторые данные по клиническим особенностямдифференциации панических атакнеполно изучены сопутствующие аффективные и вегетативные проявления, а также соматическая дисфункция. Существующая противоречивость в оценке панических расстройств, недостаточная разработанность таких серьезных аспектов проблемы, как семиология, условия формирования, реабилитация, свидетельствуют о ее актуальности и целесообразности комплексного исследования.

Таким образом, дальнейшее изучение особенностей клиники, вариантов течения, особенностей динамики психопатологических феноменов приобретает важную роль на этапах диагностики, терапии и профилактики для больных различными психическими заболеваниями с паническими расстройствами.

Целью данного исследования являлось изучение клинических особенностей панических атак, разработка методов их терапевтической коррекции.

В задачи исследования входили:

1. Выделение клинических вариантов панических атак.

2. Изучение клинико-динамических характеристик панических расстройств при различных психических заболеваниях;

3. Выделение «факторов риска» формирования панических расстройств.

4. На основании полученных результатов разработка оптимальных схем терапии больных с паническими расстройствами.

Научная новизна. Впервые в результате комплексного исследования психических заболеваний с паническими расстройствами в сравнительном аспекте описаны клинико-психопатологические, динамические и психологические закономерности характерные для данной патологии. Структурный анализ позволил предложить новое понимание сущности синдрома панического расстройства, складывающегося из панических атак и проявлений межприступного периода, которые представлены основными и дополнительными симптомами. К основным симптомам панических атак отнесены диагностические симптомы из МКБ-10, DSM-IV, к дополнительным — симптомы психического заболевания, личностные особенности, звучащие в клинике панических атак. Панические атаки четко отражали качественные отличия той или иной формы психического заболевания, в рамках которого они развивались. Установлен факт влияния панических расстройств на клинику психических заболеваний. Впервые разработаны дифференциально-диагностические критерии психических заболеваний с паническими расстройствами. Обозначены условия возникновения панических расстройств, к которым отнесены смешанный тип акцентуированных черт характера, высокий уровень личностной тревожности и реактивной тревожности. Новизну исследования определяют и дифференцированная терапия оказания медицинской помощи с паническими расстройствами.

Практическая значимость. Полученные результаты могут быть использованы как врачами-психиатрами, так и специалистами общей практики. Выявленные клинико-психопатологические и динамические особенности панических расстройств облегчают проведение дифференциальной диагностикипсихических заболеваний* при которых они встречаются,., осуществление прогностической оценки их дальнейшей динамики. Использование выделенных «факторов риска» позволит прогнозировать возникновение панических расстройств. Предлагаемая программа, включающая дифференцированные психофармакологический, психотерапевтический и психопрофилактический комплексы, будет способствовать повышению эффективности реабилитационных и превентивных мероприятий для больных паническими расстройствами.

Положения, выносимые на защиту: Г. Клинико-психопатологическое и динамическое изучение панических расстройств, наряду с общими закономерностями, обнаруживает существенные клинические, диагностические и прогностические отличия, зависящие от формы психической патологии, при которой они развиваются.

2.Паническое расстройство является сложным психопатологическим образованием, включающим аффективные, деперсонализационные, когнитивные, поведенческие и соматовегетативные: компоненты:.

3. К основным «факторам.риска» возникновения и последующего, течения панических расстройств отнесены смешанный тип акцентуированных черт характера, высокий уровень личностной и реактивной тревожности.

4. Комплексное рассмотрение клинико-динамических характеристик и условий формирования панических. расстройств. определяет дифференцированную терапию панических атак.

Апробация.

Материалы диссертации были заслушаны на совместном заседании кафедр: психиатрии, наркологии, психотерапии ФПДО, психиатрии и наркологии лечебного факультета, психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ.

Основные положения диссертации изложены на итоговых научных конференциях молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2004 — 2005гг.), пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2005), заседании XIV съезда психиатров России (Москва, 2005 г.) — первом национальном конгрессе по социальной психиатрии (Москва, 2004 г.). Опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1 работа опубликована в книге.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования используются в учебных программах на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ. Разработанные методы лечения внедрены в лечебную деятельность специализированной клинической больницы № 8 «Клиника неврозов» г. Москвы, отделение пограничной психиатрии Центральной московской областной психиатрической больницы № 1 г. Москвы.

выводы.

1 .Клинические особенности панических атак находятся в тесной зависимости от нозологии, при которой они возникают и дополняют психопатологическую картину шизотипических, аффективных и соматоформных расстройств.

2.Клинико-динамические характеристики панических атак свидетельствуют о расстройствах аффективной сферы и самосознания, сочетающихся с. полиморфной соматовегетативной симптоматикой. Основные феномены межприступного периода указывают на аффективные, когнитивные, поведенческие нарушениядополнительные феномены панической атаки представлены симптомами психического заболевания (в рамках которого встречается паническое расстройство) и личностными особенностями, отражающимися в клинике панической атаки.

3. Изучение «факторов, риска» панических расстройств обнаруживает достаточную значимость смешанного типа акцентуированных черт характера, высокого уровня личностной и реактивной тревожности1 в возникновении и дальнейшем течении панических расстройств.

4. Дифференцированная терапия панических расстройств осуществлялась в зависимости от разновидности психического заболевания, при котором они возникали. Для терапии панических атак с: аффективными расстройствами наиболее эффективной оказалась комбинированная терапия антидепрессантами и транквилизаторамив группе с соматоформными расстройствами — применение транквилизаторов, в то время как для терапии шизотипического расстройства, — применение нейролептиков. 5. Мероприятия психотерапевтического комплекса проводились поэтапно с учетом характера заболевания, при котором встречалось паническое расстройство. При панических расстройствах в рамках шизотипического расстройства наиболее эффективной оказалась поведенческая психотерапия. Высокая эффективность когнитивной психотерапии отмечена у больных аффективными расстройствами. При соматоформных расстройствах результативно использовались разнообразные методы самовнушения (прогрессивная мышечная релаксация, аутогенная тренировка) и поведенческая психотерапия. Кроме того, было обнаружено, что положительный исход терапии (полное выздоровление и практическое выздоровление) достоверно чаще наблюдался среди пациентов, у которых применялась психотерапия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

I.Описанные клинико-динамические особенности панических расстройств могут быть использованы в. качестве дифференциально-диагностических критериев психических заболеваний, при которых они встречаются. Наличие в панической атаке страха сойти с ума, потерять самообладание, аутопсихической деперсонализации, сенестопатий и др. делает весьма вероятной диагностику шизотипичеекого расстройствавключение в паническую атаку функциональных двигательных и сенсорных симптомов позволяет диагностировать конверсионное расстройство.

2. Психофармакотерапия панических расстройств предусматривает дифференцированные подходы в зависимости от разновидности психического заболевания. При шизотипическом расстройстве предпочтительно назначение нейролептиковпри соматоформных расстройствахтранквилизаторовпри аффективных расстройствах сочетание антидепресантов и транквилизаторов.

3.Выявление при обследовании больных, шизотипическим, аффективными, соматоформными, расстройствами «факторов риска» панических расстройств диктует необходимость проведения мероприятий превентивного характера (психофармакотерапия, психотерапия, психопрофилактика).