Актуальность темы
Причинами нарушений естественного ритма сердца, при которых показана постоянная электрокардиостимуляция, могут быть приобретенные, врожденные заболевания или аномалии в проводящей системе сердца [14].
До конца пятидесятых годов медицина была бессильна помочь таким пациентам. Но четыре с половиной десятилетия назад, 1 октября 1958 года, в Каролинском госпитале в Стокгольме впервые в мире 43-летнему пациенту с полной внутрисердечной блокадой был имплантирован электрокардиостимулятор (ЭКС), ознаменовав тем самым начало качественно нового этапа медицинской помощи больным с брадикардиями. С тех пор это замечательное изобретение помогло более чем двум миллионам человек [10].
Современная операция по имплантации водителя ритма это обычная медицинская процедура, которая может проводиться в любом возрасте, в том числе новорожденным детям. Имплантация ЭКС относится к одному из немногих методов лечения, польза которого не нуждается в доказательствах. Летальность среди больных блокадой высоких степеней в первый год с момента проявления первых признаков нарушения проводимости составляет 50% [74]. Но современные кардиостимуляторы призваны не только спасать жизнь человека, но и в не меньшей степени улучшать качество жизни пациентов [75]. Сейчас существуют специальные электрокардиостимуляторы, которые, наряду с функциями обычного ритмоводителя, обладают специальными режимами работы, предупреждающими возникновение приступов тахиаритмии, и, прежде всего, конечно, приступов фибрилляции предсердий [108]. В настоящее время появилась возможность помогать пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью, вызванной ишемическим поражением, дилатационной кардиомиопатией, воспалительными заболеваниями сердца с помощью еще более сложных трехкамерных моделей электрокардиостимуляторов [39, 82, 77].
Ежегодно отмечается рост числа больных с постоянными электрокардиостимуляторами, неуклонное нарастание степени сложности стимулирующих систем, в связи с чем, врачи сталкиваются с необходимостью индивидуальной оптимизации параметров кардиостимуляции у каждого пациента с целью продления продолжительности жизни больных и срока службы ЭКС. В то же время существует множество различных нарушений в системах постоянных электрокардиостимуляторов, что может снижать качество жизни пациентов, заставляет неоднократно повторно обращаться в поликлиническую службу и службу скорой помощи, может препятствовать активной профессиональной и социальной деятельности, а в некоторых случаях, может нести и непосредственную угрозу для жизни пациентов.
Цель исследования Определить наиболее часто встречающиеся виды дисфункций электрокардиостимуляторов, выявить группы пациентов с повышенным риском их возникновения, разработать способы их предупреждения, диагностики и коррекции.
Задачи исследования.
1. Изучить влияние антиаритмической терапии на формирование острых и хронических порогов стимуляции предсердий и желудочков.
2. Провести анализ наиболее часто встречающихся дисфункций постоянной электрокардиостимуляции и определить сроки их появления.
3. Определить факторы, влияющие на возникновение кардиостимуляционной зависимости пациентов.
4. Оценить зависимость острого и хронического порога диастолической деполяризации миокарда предсердий и желудочков от типа имплантированного электрода пассивной фиксации.
Научная новизна Впервые проведен количественный анализ дисфункций электрокардиостимуляторов и выявлены преобладающие виды нарушений их функционирования.
Впервые внедрена методика выявления гиперчувствительности кардиостимулятора при монополярном режиме детекции к электрическим потенциалам большой грудной мышцы у пациентов с двухкамерными ритмоводителями: силовая нагрузка на руку со стороны имплантированного электрокардиостимулятора под контролем кардиомонитора.
Впервые определено влияние основной патологии, возраста, уровня поражения проводящей системы сердца, характера брадиаритмии, базовой частоты стимуляции на возникновение кардиостимуляционной зависимости пациентов.
Впервые проведен сравнительный анализ электрических характеристик электродов со стероидной импрегнацией, фрактальной структурой и традиционных углеродных электродов.
Практическая значимость Полученные данные о влиянии медикаментозной терапии, вида и характера нарушений сердечного ритма и проводимости на параметры постоянных систем электрокардиостимуляции позволяют прогнозировать функционирование систем ЭКС в ранние и отдаленные сроки.
Выявление факторов, влияющих на возникновение стимуляционной зависимости пациентов, позволяет прогнозировать степень риска развития жизнеугрожающих ситуаций при внезапном отказе ЭКС. Это следует учитывать при определении стойкой утраты трудоспособности.
Выявление методов диагностики и коррекции дисфункций электрокардиостимуляторов позволяет улучшить качество жизни пациентов, избежать опасных осложнений кардиостимуляции, способствовать активной профессиональной и социальной деятельности.
Положения, выносимые на защиту: 1. Порог диастолической деполяризации предсердий в биполярном режиме при приеме антиаритмических препратов III и 1С класса (амиодарон, пропафенон) больше, чем без их приема.
2. В течение первых двух месяцев наблюдения выявляется более 90% дисфункций постоянных систем кардиостимуляции. На первом месте среди дисфункций постоянных электрокардиостимуляторов стоят нарушения детекции, на втором месте — внесердечная стимуляция, на третьем местесиндром кардиостимулятора и дисфункции сенсора частотной адаптации.
3. На риск развития стимуляционной зависимости влияет характер брадиаритмии (постоянный, преходящий) и уровень поражения проводящей системы сердца.
4. Минимальные значения острого и хронического порога кардиостимуляции предсердий и желудочков определяются при имплантации электродов пассивной фиксации со стероидной импрегнацией, максимальные — при имплантации традиционных углеродных электродов, электроды с фрактальной структурой занимают промежуточное место.
выводы.
1. Острый и хронический пороги диастолической деполяризации предсердий в биполярном режиме при приеме антиаритмических препратов III и 1С класса (амиодарон, пропафенон) в рекомендованных терапевтических дозировках больше, чем без приема таковых в среднем в 1,4 раза. На значение острого и хронического желудочкового порога кардиостимуляции в униполярном и биполярном режиме и на величину острого и хронического порога диастолической деполяризации предсердий в монополярном режиме стимуляции постоянный прием амиодарона и пропафенона не оказывает влияния. Назначение метопролола, атенолола не влияет на пороги диастолической деполяризации как предсердий, так и желудочков.
2. На первом месте среди дисфункций постоянных электрокардиостимуляторов стоят нарушения детекции — 63,5% от общего количества дифункций ЭКС, на втором месте внесердечная стимуляция -10,7%, на третьем месте синдром кардиостимулятора — 7,5% и дисфункции сенсора частотной адаптации — 6,9%. Из всех дисфункций постоянных систем электрокардиостимуляции 93,1% выявляется в течение первых 2 месяцев наблюдения.
3. У пациентов, оперированных по поводу АВ-блокады П-Ш степени, риск развития стимуляционной зависимости составляет 51,5%, у пациентов, подвергшихся РЧ-деструкции АВ-соединения — 92,9%. У пациентов, оперированных по поводу СССУ, риск развития ЭКС-зависимости составляет 8,3%.
4. На формирование стимуляционной зависимости влияет характер брадиаритмий: у пациентов с преходящим вариантом брадиаритмий риск возникновения стимуляционной зависимости составляет 14,3%, у пациентов с постоянным вариантом брадиаритмий — 48,4%. На развитие стимуляционной зависимости не влияют такие факторы как возраст, режим стимуляции, базовая частота стимуляции, основная нозология.
5. Минимальные значения острого и хронического порога кардиостимуляции предсердий и желудочков определяются при имплантации электродов пассивной фиксации со стероидным покрытием, максимальныепри имплантации электродов без стероидной импрегнации головки, электроды с фрактальным покрытием головки по электрическим характеристикам занимают промежуточное место.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При невозможности найти точку кардиостимуляции с интраоперационным порогом менее 1,5 В для предсердий и менее 1,0 В для желудочков целесообразно имплантировать электроды со стероидной импрегнацией или фрактальной структурой.
2. При назначении амиодарона и пропафенона пациентам с предсердной стимуляцией в биполярном режиме в раннем послеоперационном периоде необходимо контролировать параметры предсердной стимуляции через 1 — 2 дня и установить амплитуду стимулирующего тока не менее чем с 5-кратным превышением порогового значения. При амбулаторном назначении антиаритмической терапии таким пациентам необходимо направлять их на внеочередной контроль ЭКС.
3. У пациентов, оперированных по поводу АВ-блокады II-III степени и подвергшихся РЧ-деструкции АВ-соединения амплитуда стимулирующего тока по желудочковому и предсердному каналу должна программироваться не менее чем с 5-кратным в остром периоде и не менее чем с 3-кратным превышением порогового значения в хроническом периоде наблюдения.
4. Пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом целесообразно имплантировать электроды со стероидной импрегнацией для предотвращения неадекватного возрастания порога кардиостимуляции, связанного с асептическим воспалением.
5. Для выявления миопотенциального ингибирования и феномена «ресЮгаНз"-синхронизированной желудочковой ЭКС всем пациентам целесообразно проводить тест с силовой нагрузкой на соответствующую руку под контролем кардиомонитора.
6. Для стимуляции предсердий целесообразна первичная имплантация электродов биполярной конфигурации и их интраоперационное программирование в биполярный режим чувствительности.
