Строение и изменчивость соединительно-тканного остова передней брюшной стенки людей по данным ультразвукового исследования

Актуальность проблемы. Учитывая большое количество патологии со стороны передней брюшной стенки, совершенствуются и методы их диагностики (Н.А. Сурков с соавт., 2000; I. Barisic et al., 2001; N.A. Hickey et al., 2002). В анатомии издавно разрабатывались прижизненные методы исследования. В последнее десятилетие эта тенденция получила новое ускорение в связи с использованием эхолокации в изучении строения органов и тканей.

Эхолокация обладает большими возможностями для прижизненной визуализации внутренних органов и значительно меньше работ посвящено изучению мягких тканей вообще и передней брюшной стенки в частности. Тем более, мало литературы по прижизненному выявлению строения ее соединительнотканного остова.

Изучение передней брюшной стенки с помощью эхолокации начались с выяснения возможностей этого метода в плане диагностики хирургической патологии данной области. Ультразвуковая диагностика применяется в диагностике и лечении ран, закрытых повреждений (V.A. Mastriukov, I.G. Filatova, 1970; M.V. Sheliakhovskii et al., 1972). Ультразвуковое отображение тканей встречается в работах C.R. Hill, D.A. Carpenter (1976). Позже ультразвуковое исследование мягких тканей передней брюшной стенки связано больше с диагностикой грыж (Е.А. Deitch, J.M. Engel, 1980; J.H. Sutphen et al., 1980; W. Lineaweaver et al., 1983; N. Hiller et al., 1994).

В работе K.P. Strohl et al. (1981) отмечено, что эхолокация позволяет чётко идентифицировать мышцы передней брюшной стенки. Е. Н. Кондратьев и Л. А. Еремеева (1983) с помощью ультразвуковой аппаратуры определили толщину всех слоев передней брюшной стенки. Высокочастотный, с высоким разрешением динамический ультразвуковой сканер кожи описан G. Tikjob et al. (1984), J. Sondergaard (1985). Сканер показывает поперечное изображение кожи и является точным, простым и мало инвазивным методом. Т. Weits et al. (1986), сравнив толщину подкожной жировой клетчатки, измеренную с помощью эхокамеры и специального циркуль-калипера, пришли к выводу о том, что для этой манипуляции ультразвуковая морфометрия наиболее предпочтительна. R.E. Apfel (1986) представил методологию ультразвукового определения состава тканей в зависимости от их плотности (соотношение объема воды, белка и жира). Исследованиями А. Pomaroli et al. (1988) выявлены большие потенциальные возможности ультразвукового метода исследования для визуализации и определения эхогенности жировой ткани. Разработан ультразвуковой штангенциркуль для измерения толщины подкожной жировой клетчатки у женщин (М. Ohnuma, К. Ashizawa, 1988).

Фундаментальной работой по прижизненному изучению строения передней брюшной стенки является кандидатская диссертация Г. Ю. Санигурского, защищенная им в 1993 году. Этой работой доказано, что ультразвуковое исследование позволяет выявлять анатомическую структуру, морфометрические характеристики компонентов мышечно-апоневротического комплекса, подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки, их половые, типовые и возрастные особенности. Указаны особенности эхостроения передней брюшной стенки при физической нагрузке и после выполнения различных видов лапаротомий. Однако и в данной работе приводится ультразвуковое строение только макроструктур передней брюшной стенки (ширина и толщина белой линии, прямой мышцы, апоневрозов боковых мышц, слабых мест, подкожной жировой клетчатки).

Ю.А. Нестеренко с соавт. (1997) подтвердили, что применение ультразвукового исследования позволяет значительно сократить сроки выявления гнойных послеоперационных осложнений, а также уменьшить число напрасных релапаротомий. По мнению Н. АгЬап, 8. ЗЫагБк! (1997), гибридная ультразвуковая компьютерная томография может обеспечивать более ценную информацию о свойствах ткани. Н. А. Сурков с соавт. (2000) проводили ультразвуковое обследование подкожной жировой клетчатки больных для разработки реконструктивных операций на передней брюшной стенки. Ультразвуковой способ контроля срока раневого процесса передней брюшной стенки описал 8.О. 1гтаПоу а1. (2002). По его данным, увеличение ширины гипоэхогенной зоны после операции свидетельствует о высокой степени риска гнойно-некротических осложнений в ране.

Таким образом, анализ литературы свидетельствует о том, что до настоящего времени не описано или изучено недостаточно микроскопическое эхостроение образований соединительнотканного остова передней брюшной стенки живого человека. В связи с вышеизложенным сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования. Выявить с помощью ультразвукового и морфологических методов исследования идентичность макрои микроскопического строения образований соединительнотканного остова передней брюшной стенки людей, их изменчивость в норме и после лапаротомий.

Задачи исследования.

1. Исследовать соответствие морфологических особенностей соединительнотканного остова передней брюшной стенки человека их ультразвуковой картине.

2. Выявить особенности макрои микроскопического эхостроения соединительнотканного остова по протяжению передней брюшной стенки, в зависимости от возраста и формы живота.

3. Изучить изменчивость макрои микроскопического эхостроения соединительнотканного остова передней брюшной стенки после выполнения различных лапаротомий.

Личный вклад автора. Ультразвуковое исследование соединительнотканного остова передней брюшной стенки у всех обследуемых выполнено автором самостоятельно. Принимала участие в подготовке материала для морфологического исследования и самостоятельно проводила его морфометрию и анализ. Самостоятельно выполнила статистическую обработку полученных данных, провела анализ и написание диссертации.

Научная новизна исследования. Впервые получены данные об ультразвуковом строении микроскопических образований соединительнотканного остова передней брюшной стенки. Выявлены особенности эхостроения образований соединительнотканного остова передней брюшной стенки на всем протяжении в горизонтальном и вертикальном направлениях. Установлена возможность использования ультразвуковой аппаратуры для изучения возрастных особенностей микроскопического строения соединительнотканных образований в зависимости от формы живота. Обладают новизной данные об изменчивости макрои микроэхоструктуры соединительнотканного остова передней брюшной стенки после выполнения различных лапаротомий.

Теоретическая и практическая значимость. Теоретическая значимость исследования заключается в доказательстве возможности использования эхолокации в прижизненном изучении микроскопического строения соединительнотканных образований передней брюшной стенки. Выявленное соответствие морфологических особенностей образований соединительнотканного остова их ультразвуковой картине неодинаково по протяжению передней брюшной стенки и зависит от формы живота и возраста.

Практическая значимость проведенного исследования состоит в возможности использования предложенной методики микроскопической эхолокации передней брюшной стенки в абдоминальной хирургии для диагностики гематом, инфильтратов, абсцессов и флегмон, опухолей, атрофических и склеротических процессов, своевременно выявлять нарушения стромально-паренхиматозных взаимоотношений в области рубца в раннем послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Неодинаковая интенсивность и плотность отражения ультразвуковых волн разными клетками, волокнами и основным веществом позволяют применять эхолокацию в изучении микроэхостроения соединительнотканного остова передней брюшной стенки у живых людей.

2. Микроэхостроение соединительнотканного остова передней брюшной стенки отличается слоистостью гипери гипоэхогенных микроструктур, анэхогенных микрообластей, их взаимосвязанностью и неоднородностью (различным соотношением), а также особенностями изменения по протяжению в вертикальном, горизонтальном направлениях и по глубине.

3. Соединительнотканный остов передней брюшной стенки обладает возрастной специфичностью микроэхостроения, неодинаков у людей с различной формой живота и по разному изменяется после выполнения одинаковых лапаротомий.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на 5-м Общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы морфологии человека в Сибири» (Красноярск, 2004), на 4-й Гастроэнтеорологической и 7-й Республиканской терапевтической конференции (Абакан, 2004), на итоговой научной конференции ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, изданы 2 монографии.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы об объектах, материалах и методах исследования, пяти глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста (основного текста — 75 страниц) и включает 44 рисунка и 6 таблиц.

Список литературы

состоит из 218 отечественных и зарубежных источников.

выводы.

1. Ультразвуковое исследование позволяет выявить у живых людей неоднородность и изменчивость эхоструктуры соединительнотканных образований передней брюшной стенки. Гиперэхогенными является дерма, пластинки влагалища прямой мышцы, белая линия, апоневрозы, которые занимают 20−30% объема передней брюшной стенки и состоят из плотной соединительной ткани. Гипоэхогенные образования (тяжи, фасции, брюшина и строма мышц) занимают 30−40% объема и состоят из рыхлой соединительной ткани. К анэхогенным (30−50%) относятся: эпидермис, жировые клетки, мышечные волокна и основное вещество.

2. Особенности эхостроения соединительнотканных образований передней брюшной стенки характеризуются уплотнением в 1,5 раза дермы, уменьшением в 1,2−3,0 раза ширины и увеличением в 1,5−2,0 раза толщины белой линии живота, повышением эхогенности стромы прямых мышц в направлении сверху вниз, от эпигастральной области к гипогастральной.

3. Особенности асимметрии эхостроения кожи, подкожного соединительнотканного комплекса, пластинок влагалища прямой мышцы, стромы, апоневрозов, белой линии, фасций и брюшины однотипны по протяжению передней брюшной стенки, но более выражены в эпи-, меньше в мезо-, отсутствуют в гипогастральной области и характеризуются преобладанием в 1,2−1,5 раза толщины эхоструктур левой половины, но меньшей в 1,5 раза их плотностью.

4. Конституциональные особенности эхостроения характеризуются наибольшими в 1,5−2,0 раза размерами и плотностью соединительнотканных образований передней брюшной стенки у людей с формой живота расширяющейся вверх, а минимальные значения в зависимости от отдела — у людей с овоидной или формой живота, расширяющейся вниз.

5. Возрастные особенности отличаются формированием целостности и взаимосвязанности эхообразований передней брюшной стенки у детей, увеличением количества и плотности микроэхоструктур, их дифференцировкой, которые наиболее (в 2−3 раза) выражены в юношеском и зрелом возрастах, стиранием различий — в старческом.

6. Лапаротомии неодинаково изменяют эхоструктуру соединительнотканных образований передней брюшной стенки в зависимости от формы живота. Наибольшие изменения в эпигастральной области после верхней срединной лапаротомии отмечаются у людей с формой живота, расширяющейся вверх, наименьшие — у, расширяющейся вниз, а в гипогастральной области после нижней срединной лапаротомиинаоборот. Эти изменения характеризуются увеличением в 1,4−4,0 раза в околорубцовой зоне объема грубых гипои гиперэхогенных микроструктур и, наоборот, пропорциональным уменьшением анэхогенных микрообластей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У хирургических больных перед операцией целесообразно проводить ультразвуковое обследование передней брюшной стенки в области предполагаемого разреза в В-режиме с целью выявления исходного соотношения гипер-, гипои анэхогенных структур.

2. При ультразвуковом исследовании микроэхостроения соединительнотканного остова передней брюшной стенки следует учитывать билатеральную асимметрию этого участка тела, возраст пациента и форму живота.

3. В послеоперационном периоде необходимо проводить ультразвуковое обследование соединительнотканного остова передней брюшной стенки в В-режиме с целью раннего выявления признаков атрофии, склероза, инфильтратов и гематом.

4. Одним из основных направлений улучшения диагностики патологии передней брюшной стенки является скрининговое обследование с целью раннего определения малых очаговых поражений.

5. Выявленные особенности микроскопического эхостроения соединительнотканного остова передней брюшной стенки целесообразно включить в учебные программы по подготовке врачей УЗИ диагностики.