Актуальность темы
Состояние здоровья человека относится к числу важнейших социально-экономических проблем, приобретающих особую остроту в специфических условиях Севера (Рощевский и др., 1994; Солонин, 1998;
Агаджанян, 2001; Казначеев и др., 2002). Способность приспосабливаться к этим условиям^ зависит от наследственных: задатков и уровня здоровья, •. формирующихся .до и. после рождения.. «• ••.ЛХ-' «Г Адаптация’к’внеутробной ЖШ. ,.
•—>.', Функцийребенка (Арщавский, 1960,, 1967;.Иржак, 1968; :Щабалов, 2004):. :
Белозеров, 2001; Кудрис, 2002; Цывьян и др., 2004). В ряду этих исследований особый интерес представляет анализ морфофункциональных свойств левого желудочка (ЛЖ) новорожденных, необходимый для диагностики нормального состояния ЛЖ и его нарушений. Эти работы способствуют решению ряда фундаментальных проблем возрастной кардиогемодинамики (Фолков, Нил, 1976; Шмидт, Тевс, 1996).
Согласно имеющимся данным (Цывьян и др., 1990), сердце новорожденного ребенка характеризуется меньшей сократимостью по сравнению с сердцем1 взрослого человека. Неустойчивость и-.повышенная изменчивость функциональных отправлений ЛЖ обусловлены незрелостью нейрогуморальной регуляции в сочетании с .-ч. — - электромёханической неоднородностью миокарда (Мархасин и др.:-2004)..ч В .то ' время: как большинство — работ посвящено исследованиям: ': г:
V ' хронотропных свойств миокарда новорожденных (Евсюкова:и др., 1980;:. ¦ vr-^ - • Федорова- 1990; Eiselt а.о., 1993; Тюкова ш др., 2000; Гергерт и др.-,-2002), .'. ha^ iiv ": инотропные свойства миокарда изучаются в: меньшей степени (Иржак,.
2004). Обсуждается вопрос о проявлении закона Франка-Старлинга в i качестве способа интракардиальной регуляции работы сердца в раннем периоде’развития детей (Lingman, Marsal, 1987; Цывьян и др.- 1987; Иржак: г :'- и др., 2003). Несмотря на то, что имеется значительное количество работ: по систолической функции левого желудочка в ранний неонатальный: период (Davison а.о., 1989; Попов, 1991; Ghorro, 1992; Розанов, 1991,1993;. -Гребенников и др., 1994; Allen, 1995),.-диастолическая функция. новорождённых исследована недостаточно. В частности не ясно, как соотносятся функции расслабления и сокращения миокарда в связи с перестройкой кровообращения, изменением и прекращением функционирования фетальных коммуникаций, нарастанием преди постнагрузки на работу сердца.
Решение общих проблем кардиогемодинамики тесно связано с задачами клиники. К наиболее частым симптомокомплексам у новорождённых, при которых требуются неотложные мероприятия, относится сердечно-лёгочная недостаточность (Эммануилидис, Байлен, 1994; Гребенников и др., 1994). В Коми Республиканском перинатальном центре сердечно-лёгочные расстройства в структуре заболеваемости новорождённых составляют, по данным за последние 3 года, 20%.
Данная работа выполнена в соответствии с планами Коми Республиканского перинатального центра и кафедры физиологии человека и животных СыктГУ при поддержке грантами «Университеты России» УР 11.01.024 и УР 11.01.388.
Цель работы Изучение динамики морфометрических и показателей сердца детей в периоде новорожденное™. функциональных Задачи исследования Г. В периоде от рождения до 20-дневного возраста исследовать систолическую и диастолическую функцию ЛЖ: — а) у здоровых детей б) у детей с врожденной пневмонией и ТТН. 2. Определить возрастную и индивидуальную изменчивость морфо-функциональных показателей левого желудочка.
Научная новизна.
V. Впервые методамидопплерэхокардиографии проведено комплексное обследование здоровых новорожденных и. детей с врожденной пневмонией ¦ и ТТН в динамике от первого до двадцатого дня после рождения. — - -.. Исследованы морфометрические показатели левого и правого желудочков, *.
I:. аорты, легочной артерии, левого предсердия, скорости потокаа. крови в т. аорте и легочной артерии в. зависимости от возраста и состояния, здоровья:. детей. С этой целью. определены такие показатели сократительной и насосной функции левого желудочка, как ударный (систолический) объем, фракция выброса, минутный объем сердца, а также показатели диастолической функции левого желудочка — скорость раннего и позднего наполнения левого желудочка, объемный кровоток через митральный клапан, время изометрического расслабления, время наполнения ЛЖ и кровоток в верхней правой легочной вене.
Показано, что у здоровых детей в течение первой недели после рождения значения систолической и диастолической функции и морфометрических показателей меняются параллельно перестройке гемодинамики. Установлено, что у детей с ТТН и врожденной пневмонией динамика этих показателей имеет иной характер. Параллельно тяжести клинических проявлений в первые дни снижен ударный объем (УО), изменены все параметры диастолической функции. В то же время показатели сократительной функции сердца не страдают. Более выраженные изменения диастолической функции отмечаются у детей с ТТН. При пневмонии основными гемодинамическими нарушениями являются персистенция фетального кровообращения, снижения венозного возврата, уменьшение размеров ЛЖ, ударного и минутного объемов крови.
Впервые показано, что ТТН с отечным компонентом в лёгких представляет собой недостаточность ЛЖ по диастолическому типу.
Впервые выведен и использован в исследовательской и практической работах индекс — отношение времени изометрического расслабления левого желудочка к времени его наполнения. — :
Получены новые данные о связи динамики систолической и диастолической функции левого желудочка с активностью фетальных коммуникаций. ¦
Получены данные, подтверждающие участие механизма Франка-Старлинга в интракардиальной регуляции работы сердца новорожденного^,-ребенка. > .
Результаты исследований позволяют оценить пределы изменчивости показателей кардиогемодинамики на протяжении ряда кардиоциклов в зависимости от возраста детей и состояния их здоровья.
Научно-практическая значимость Определены эхокардиографические дифференциально-диагностические критерии различения таких состояний как ТТН с отечным компонентом легких и врожденная пневмония. Полученные данные свидетельствуют о том, что ТТН с отечным синдромом легких — это левожелудочковая недостаточность по диастолическому типу. Значения показателей систолической и диастолической функции сердца здорового ребенка в периоде новорожденности могут быть использованы в качестве нормативных параметров при составлении базы данных о состоянии сердечно-сосудистой системы человека в условиях Севера.
Результаты исследований вносят определенный вклад в разработку представлений об особенностях адаптации организма на протяжении первых трех недель жизни после рождения и могут быть использованы в качестве критериев при оценке адаптивных возможностей организма здоровых и больных детей.
Определена зависимость уровня здоровья, детей при рождении от состояния организма женщин во время беременности и родов.
Разработанная в ходе исследований методика измерения показателей по двадцати кардиоциклам рекомендуется для экспериментальной и клинической практики с целью получения достоверных данных о степени изменчивости морфометрических и функциональных характеристик работы сердца.
Применение полученных результатов на практике подтверждается актами о внедрении в Сыктывкарском государственном университете, в Коми филиале Кировской медицинскойакадемии и в Коми республиканском перинатальном центре. .
Основные положения, выносимые на защиту Наиболее показательной характеристикой особенностей адаптации сердечно-сосудистой системы новорожденных к новым условиям среды является диастолическая функция левого желудочка.
Продолжительный мониторинг морфометрических и функциональных показателей левого желудочка в течение ряда последовательных кардиоциклов служит ценным источником информации о возрастной и индивидуальной изменчивости функций сердца.
Нарушение диастолической функции левого желудочка играет ведущую роль в механизме развития ТТН. Отношение времени изометрического расслабления к времени наполнения левого желудочка рассматривается как индекс, наиболее ярко характеризующий степень нарушения диастолической функции левого желудочка.
Основной причиной гемодинамических нарушений при врожденной пневмонии является персистенция фетального кровообращения из-за патологической легочной гипертензии.
Апробация работы Основные положения диссертации были доложены. • на третьей Всероссийской конференции с международнымучастием- «Механизмы функционирования висцеральных систем (СанктгПетербург, 2003) — тринадцатой Коми республиканской научной конференции студентов и. аспирантов «Человек и окружающая среда» (Сыктывкар, 2003) — шестой Российской университетской академической научно-практической конференции (Ижевск, 2003) — Международной научно-практической конференции «Петрозаводские педиатрические чтения» (Петрозаводск, 2004) — шестом симпозиуме с международным участием по сравнительной электрокардиологии-.-.(Сыктывкар 2004) — второмМеждународном симпозиуме «Проблемы ритмов в естествознании» .(Москва, 2004) — одиннадцатом Международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 2003) — четырнадцатой Коми республиканской научно-практической конференции студентов и аспирантов «Человек и окружающая среда» (Сыктывкар, 2004) — втором симпозиуме с международным участием «Проблемы адаптации человека к экологическим и социальным условиям севера» (Сыктывкар, 2004) — Международной конференции «Физиология развития человека».
Москва, 2004) — пятнадцатой Коми республиканской научной конференции студентов и аспирантов «Человек и окружающая среда» (Сыктывкар 2005).
Публикации По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 2 статьи в центральном журнале, одна статья в региональном журнале, 13 тезисов и материалов в трудах конференций и симпозиумов международного, и V всероссийского и регионального уровней. N.
выводы.
1. У здоровых детей на протяжении первых 20 дней после рождения морфофункциональные показатели сердца меняются параллельно перестройке гемодинамики. Сократительная активность миокарда левого желудочка обеспечивает относительные ударный и минутный объем крови на протяжении всех 20 дней на одинаковом уровне. В период с 7 по 20 день после рождения наблюдается улучшение отдельных показателей диастолической функции: достоверно повышаются скорости свободного и предсердного наполнения левого желудочка.
2. В интракардиальной регуляции работы сердца детей в периоде новорожденности значительную роль играет механизм Франка-Старлинга.
3. Для новорожденных характерна высокая индивидуальная и возрастная изменчивость морфофункциональных показателей сердца, которая не уменьшается к 20 дню.
4. У 90% больных ТТН выражены изменения диастолической функции левого желудочка. При этом систолическая функция не нарушается. Линейные размеры левого желудочка, относительный ударный объем, относительный минутный объем не отличаются от показателей здоровых детей за счет функционирования артериального протока. Хотя время наполнения левого желудочка уменьшается, объем трансмитрального потока крови поддерживается благодаря увеличению площади митрального клапана. Индекс ВИР/ЕТ наиболее ярко характеризует степень диастолической дисфункции.
5. У больных пневмонией диастолическая дисфункция выражена в меньшей степени. При этой патологии основными звеньями гемодинамических нарушений являются: патологическая легочная гипертензия — персистенция фетального кровообращения — снижение венозного возврата — уменьшение линейных размеров левого желудочка и ударного объема крови. Индексы сократимости левого желудочка не отличаются от показателей здоровых детей.
6. Установлена зависимость между отягощенным материнским анамнезом и становлением диастолической функции левого желудочка. При ТТН в 19% беременность осложнялась гестозом, в 48% регистрировалась хроническая фетоплацентарная недостаточность. В 55% встречались изменения плаценты в форме хронического продуктивного хорионамнионита, фибрионида стромы ворсин и межворсинчатого пространства. У 42% детей отмечались признаки морфофункциональной незрелости ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В клинической практике целесообразно определять отношение времени изометрического расслабления левого желудочка к времени его наполнения в качестве показателя степени диастолической дисфункции.
Учитывать роль диастолической дисфункции в патогенезе ТТН с соответствующей коррекцией в тактике проводимых лечебных мероприятий в отношении детей с этой патологией.
Рекомендуется применять эхокардиографический контроль путем мониторинга серии кардиоциклов как способ, дающий возможность более объективно судить о степени изменчивости работы сердца.
Рекомендуется использовать полученные в ходе работы материалы в практике преподавания возрастной физиологии и кардиологии.
