Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой патологии (клиника, психосоматические соотношения, терапия)

Шизофрения и расстройства шизофренического спектра обнаруживают высокие показатели распространенности в общемедицинской сети — от 2,5 до 5.5% [Karlsson Н. et al, 2000; Neehall J, Beharry N., 1993] и 5,9% [Козырев B.H., 2000; Смулевич А. Б., 2002], что значительно выше показателей, полученных в общей популяции (1−1,25% [WHO, 2004]). При этом большая часть выявленных в общемедицинской сети случаев шизофрении относится к ма-лопрогредиентным формам эндогенного заболевания — 82%, тогда как доля манифестной шизофрении составляет лишь 18% [Смулевич А.Б., 2002].

В ряду специализированных служб общей медицины в качестве приоритетных моделей для изучения психической патологии эндогенно-процессуального круга в условиях коморбидности с соматическими заболеваниями рассматривается кардиологические учреждения [McDermott S. et al., 2005; Jindal R. et al., 2005]. В соответствии с современными оценками доля больных шизофренией в контингенте кардиологических отделений оценивается в 3,7% [Смулевич А.Б., Сыркин A. JL, Козырев В. Н. с соавт., 1999]. При этом дифференцированной оценки распространенности вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности у больных с сердечнососудистой патологией до настоящего времени не проводилось.

Среди доступных публикаций преобладают работы по изучению шизофрении, выполненные, как правило, в рамках т.н. соматологического направления — влияние эндогенного заболевания и его терапии на течение и прогноз сердечно-сосудистой патологии [Незнанов Н.Г., 1982, 1984; Haupt D.W. et al., 2001; Curkendall S.M. et al., 2001; McCreadie R, 2003; Rickelman B.L., 2004].

В свою очередь, исследованию взаимовлияния вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности и сердечно-сосудистой патологии посвящено ограниченное число исследований [Дробижев М.Ю., 2000; Иванов С. В., 2002]. Однако накопленные на сегодня данные получены на ма3 лых группах пациентов кардиологического стационара (менее 10) и могут расцениваться лишь как предварительные, определяющие актуальность дальнейшего изучения клиники вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности у больных с актуальной сердечно-сосудистой патологией.

В качестве отдельного аспекта проблемы вялотекущей шизофрении у больных с кардиологическими заболеваниями выделяются психозы, развивающиеся в условиях тяжелого соматического состояния — инфаркт миокарда, хирургические вмешательства на открытом сердце [Levenson J.L., 2004]. Несмотря на относительно большой объем литературы, целью большинства исследований в этом направлении является поиск соматогенных факторов риска развития психоза (тяжесть течения кардиальной патологии, условия хирургического вмешательства, побочные эффекты соматотропных средств и пр.) [Caraceni A., Grassi L., 2004]. В то же время клинические характеристики (психопатологическая структура, нозологическая принадлежность) соматогенных психозов остаются вне задач, решаемых исследователями (что во многом объясняется тем фактом, что подавляющее большинство работ выполнено без участия психиатров — кардиологами, кардиохирургами, реаниматологами). При этом приведенные в ряде публикаций данные по симптоматике рассматриваемых расстройств отражают крайний полиморфизм соматогенных психозов [Czech В. et al., 2003], не позволяющий адекватным образом квалифицировать все возможные клинические варианты в рамках делирия.

В соответствии с современными подходами препаратами выбора для лечения шизофрении, коморбидной сердечно-сосудистой патологии, являются атипичные антипсихотики (ААП). Среди последних выделяются препараты, не оказывающие неблагоприятного воздействия на функции сердечнососудистой системы (кветиапин, оланзапин, рисперидон), тогда как применение других (зипрасидон, сертиндол) может сопровождаться потенциально опасными кардиотропными эффектами (включая значимое удлинение интервала QT) [Lindstrom Е. et al., 2005]. Однако при относительно детальной разработанности аспектов безопасности вопросы сравнительной эффективности препаратов класса ААП, а также показания к их комбинированному применению с психотропными средствами других основных групп (анксиолитики, антидепрессанты, нормотимики) в терапии шизофрении и шизотипического расстройства личности у больных с сердечно-сосудистой патологии требуют уточнения.

Таким образом, актуальность исследования определяется высокой распространенностью ВШ и ШТРЛ среди пациентов с сердечно-сосудистой патологией, а также недостаточной разработанностью клинических аспектов ВШ и ШТРЛ, включая психосоматические корреляции и вопросы оптимизации психофармакотерапии у этого контингента больных.

Цель и задачи исследования

.

Целью настоящего исследования послужило изучение вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности в аспекте распространенности, клиники, психосоматических соотношений и терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца и/или гипертонической болезнью, госпитализированных для планового консервативного или оперативного (операция аортои/или маммарокоронарного шунтирования, АКШ/МКШ) лечения. Соответственно, в работе решались следующие задачи:

1. эпидемиологическая оценка распространенности вялотекущей шизофрении (ВШ) и шизотипического расстройства личности (ШТРЛ) в кардиологическом стационаре;

2. выявление вариантов течения вялотекущей шизофрении в кардиологическом стационаре с учетом клинических особенностей и динамики психопатологических расстройств;

3. типологическая дифференциация шизотипического расстройства личности с учетом особенностей патологической динамики в форме реакций на соматическое заболевание;

4. нозологическая дифференциация послеоперационных психозов;

5. оптимизация лечебно-реабилитационных программ в соответствии с типологической дифференциацией ВШ и ШТРЛ, а также послеоперационных психозов.

Исследование проводилось на материале 108 пациентов с вялотекущей шизофренией и шизотипическим расстройством личности и 20 пациентов с послеоперационными психозами. Отбор пациентов проводился на базе Отдела кардиологии НИЦ (руководитель — член-корреспондент РАЕН, профессор A. JI. Сыркин) ММА им. И. М. Сеченова (ректор — академик РАН и РАМН М. Н. Пальцев), а также кардиохирургических отделений Российского научного центра хирургии РАМН (директор — академик РАМН Константинов Б. А.) и Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А. Н. Бакулева РАМН (директор — академик РАМН Бокерия JI. А.). В работе использовались клинический и клинико-эпидемиологический методы исследования.

Научная новизна исследования.

Впервые на материале пациентов кардиологического стационара установлена распространенность ВШ и ШТРЛ. Показано, что варианты течения ВШ в кардиологическом стационаре характеризуются преобладанием в клинической картине явлений коэнестезиопатии, перекрывающихся с симптомо-комплексами соматической патологии, и тесной взаимосвязью экзацербаций и ремиссий эндогенного процесса с динамикой СЗ. Выявлены и изучены шизофренические нозогении у пациентов кардиологического стационара, реализующиеся в рамках нозогенных реакций тревожно-коэнестезиопатического и паранойяльно-ипохондрического типов, формирующихся в рамках особых типов ШТРЛ — с акцентуацией по типу проприоцептивного диатеза и по типу носителей сверхценных идей соответственно. Впервые на материале пациентов, перенесших хирургические вмешательства на открытом сердце выделено три но-зологически дифференцированных варианта послеоперационных психозовпосткардиотомический делирий, транзиторный эндогеноморфный психоз и соматогенное обострение шизофрении. Впервые проведено сравнительное исследование эффективности и безопасности традиционных и атипичных ан-типсихотиков в терапии шизофренических нозогенных реакций и послеоперационных психозов.

Практическая значимость исследования.

Представленная в работе типологическая дифференциация ВШ и ШТРЛ информативна в отношении оценки изученной патологии и позволяет оптимизировать воздействия, направленные на редукцию патологических проявлений и компенсацию состояния. Полученные клинические данные способствуют оптимизации распознавания и диагностики психических расстройств, а также дифференциации их проявлений от симптомов соматической патологии. Разработанные методы терапии психических расстройств в условиях кардиологического и кардиохирургического стационара с использованием последних генераций психофармакотерапевтических средств, с учетом эффективности переносимости, безопасности, а также совместимости с соматотропными препаратами, позволят оптимизировать специализированную помощь данному контингенту пациентов. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность Клиники кардиологии НИЦ ММА имени И. М. Сеченова, а также кардиохирургических и реанимационных отделений Российского научного центра хирургии РАМН и Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева РАМН.

выводы.

Исследование репрезентативной выборки больных с вялотекущей шизофренией (ВШ), шизотипическим расстройством личности (ШТРЛ) и послеоперационными психозами в контингенте кардиологического и кардиохи-рургических стационаров позволило придти к следующим выводам:

1. Распространенность ВШ и ШТРЛ в кардиологическом стационаре оценивается как высокая — 4,0% и 2,8% (41 и 29 на 1029 пациентов) соответственно.

2. Эндогенные заболевания в контингенте больных кардиологического стационара представлены преимущественно ипохондрическими вариантами вялотекущей шизофрении: органоневротическая и сенестетическая.

2.1.Клинические проявления органоневротической шизофрении определяют явления кардионевроза, обнаруживающие психосоматический параллелизм (сопряженность экзацербаций ВШ с ухудшением соматического статуса), дублирующие и амплифицирующие актуальную сердечно-сосудистую патологию, а также негативные изменения с явлениями соматопсихической хрупкости.

2.2.Клиническая картина сенестетической ВШ включает коэнестезиопа-тии (сенестезии, сенестоалгии, сенестопатии) с аутохтонными обострениями, не обнаруживающими тесной ассоциации с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, и негативные изменения (аутохтон-ная астения, псевдоорганический дефект, явления когнитивного дефицита).

3. Шизофренические нозогении (ШН) у больных с сердечно-сосудистой патологией представлены тревожно-коэнестопатическими (ШТРЛ с акцентуацией по типу проприоцептивного диатеза) и паранойяльно-ипохондрическими (ШТРЛ по типу носителей сверхценных идей) реакциями.

ЗЛ.Тревожно-коэнестопатические нозогении манифестируют фобически-ми расстройствами (панические атаки, танатофобия, страх инвалиди-зации), сопряженными с аномальными телесными сенсациями и овладевающими представлениями. 3.2.Паранойяльно-ипохондрические нозогении представлены сверхценными/бредовыми идеями, в спектре которых — изобретательство методов излечения кардиологического заболевания, нетрадиционных способов оздоровления и сутяжничество с эквитными тенденциями.

4. Послеоперационные (АКШ) психозы представлены в рамках континуума, на одном полюсе которого — реакции экзогенного типа — посткардиотомический делирий (формируется у лиц с алкогольной зависимостью), на противоположном — эндогеноморфные транзиторные психозы (наблюдаются при ВШ и ШТРЛ) и соматогенно провоцированные приступы шизофрении.

5. Основным методом лечения больных с ВШ и ШН, коморбидных сердечно-сосудистой патологии, является психофармакотерапия атипичными ан-типсихотиками, обеспечивающими удовлетворительный эффект при благоприятных профилях переносимости/безопасности и минимальном риске неблагоприятных лекарственных взаимодействий, применяемыми в комбинации с психотропными средствами других классов.

5.1.Выбор медикаментов варьирует в зависимости от синдромальной структуры психопатологических расстройств (ВШ и ШН с преобладанием невротической ипохондрии — сульпирид, явлений коэнестезиопа-тии —кветиапин, паранойяльно-ипохондрических расстройств — олан-запин и рисперидон).

5.2.Терапия послеоперационных психозов проводится путем парентерального введения атипичных (оланзапин) и традиционных (галоперидол) антипсихотиков.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Проблема вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности у больных с сопутствующей соматической патологией представляется актуальной как в связи с высокой распространенностью, так и недостаточной разработанностью аспектов клиники, терапии и организации специализированной помощи этому контингенту пациентов.

Большая часть выявленных в общемедицинской сети случаев шизофрении относится к малопрогредиентным формам эндогенного заболевания — 82%. Из них в 59% установлена латентная шизофрения, а в 23% — вялотекущая шизофрения. Доля манифестной шизофрении составляет лишь 18% (5% — параноидная, 13% — гебефреническая шизофрения) [Смулевич А. Б. с соавт., 2003].

При этом в подавляющем числе случаев пациенты общемедицинской сети с рассматриваемыми психическими расстройствами остаются вне поля зрения психиатрической службы. Лишь 19%> больных наблюдаются в ПНД и еще около 9% эпизодически обращались за психиатрической помощью. В свою очередь более 70% больных несмотря на сравнительно большую давность шизофрении и расстройств шизофренического спектра, выявленных на момент эпидемиологического обследования, вообще не обращались к психиатру. Данное обстоятельство объясняется наличием особых форм шизофрении и расстройств шизофренического спектра, накапливающихся, в силу особенностей психопатологических проявлений и динамики, в отделениях кардиологического профиля. Подобные формы рассматриваемых психических расстройств, не подвергавшиеся ранее систематическому изучению, составляют предмет настоящего исследования, выполненного на модели пациентов с кардиологической патологией.

Для решения поставленных задач были исследованы 3 выборки.

Выборка эпидемиологического исследования формировалась из всех пациентов, последовательно поступавших и обследованных в Клинике кар

165 диологии (руководитель — член-корреспондент РАЕН, профессор A. J1. Сыркин) ММА им. И. М. Сеченова (ректор -— академик РАН и РАМН М. Н. Пальцев) за период с 1 января 2002 года по 1 января 2003 года.

Выборка клинического исследования ВШ и ШТРЛ у больных кардиологического стационара сформирована из числа пациентов с верифицированным диагнозом вялотекущей шизофрении или шизотипического расстройства личности (108 пациентов, 76 мужчин, 32 женщины, в возрасте от 41 до 76 летсредний возраст — 58,3±4,3 года), госпитализированных в клинику Отдела кардиологии НИЦ ММА имени И. М. Сеченова.

Выборка соматогенных психозов сформирована из числа пациентов с верифицированным диагнозом шизофрении или шизотипического расстройства личности с психозами, развившимися в послеоперационном периоде кардиохирургического вмешательства (аортокоронарное (АКШ) и/или мам-марокоронарное (МКШ) шунтирование) (20 пациентов, 14 мужчин, 6 женщин, средний возраст 56,3 года), госпитализированных в отделения кардиохирургии Российского научного центра хирургии РАМН (директор — академик РАМН Константинов Б. А.) и Научного центра сердечнососудистой хирургии им А. Н. Бакулева РАМН (директор — академик РАМН Бокерия Л. А.).

При установлении диагноза малопрогредиентного эндогенного процесса использовался предложенный А. Б. Смулевичем [1987] интегральный подход, основанный на совокупности диагностических признаков (наследственная отягощенность расстройствами шизофренического спектра, резкие изменения уровня социальной адаптации, сопряженные с характерологическими сдвигами и сопровождающиеся «надломом профессионального стандарта»,. рудиментарные позитивные психопатологические нарушения, свойственные прогредиентным и психотическим формам эндогенного процесса, расстройства мышления, негативная симптоматика).

Облигатным условием включения в выборку ШТРЛ данного исследования было соответствием двум основным критериям: 1) наличие признаков шизотипического расстройства личности в соответствии с операциональными критериями текстовой версии DSM-IV-TR [.]- 2) отсутствие признаков эндогенно процессуального заболевания, включая приведенные выше критерии вялотекущей шизофрении.

Обязательным условием проведения психиатрического обследования было добровольное согласие пациентов.

Процедура клинического обследования включала анализ психического состояния, субъективных и объективных анамнестических сведений, медицинской документации (истории болезни, архивные истории болезни, выписки из историй болезни, амбулаторные карточки, справки, протоколы заседаний ВТЭК). Психопатологическая оценка проводилась в рамках клинических разборов с участием сотрудников НЦПЗ РАМН под руководством академика РАМН, профессора А. Б. Смулевича.

Кардиологическое обследование, помимо стандартных рутинных методов исследования, предусматривало оценку показателей ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни (ГБ) (липидный спектр крови, ЭКГ, ЭХО-КГ, суточное мониторирование Э1СГ по Холтеру, тредмил-тест, коронароангиография или шунтография, стресс-ЭХО-КГ или сцинтиграфия миокарда с нагрузкой на велоэргометре, мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий с контрастированием, суточное мониторирование АД с проведением психологических нагрузок, УЗИ органов брюшной полости и малого таза) с вынесением окончательного экспертного заключения в результате клинических разборов под руководством директора Клиники кардиологии НИЦ ММА им. И. М. Сеченова профессора А. Л. Сыркина.

Для статистического анализа использовался лицензионный комплект программ Statistica for Windows v.5.5 Russian. Применялись двухсторонний t-критерий, критерий у?, точный двухсторонний тест Фишера, критерий Манфрида-Уитни для малых выборок (достоверным считался уровень значимости р<0,05). Для уточнения особенностей некоторых анализируемых параметров применялись показатели описательной статистики.

Результаты.

1. Эпидемиологическая оценка распространенности ВШ и ШТРЛ у больных кардиологического стационара.

Распространенность вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности у больных кардиологического стационара составляет 6,8% (70 пациентов с шизофренией и шизотипическим расстройством личности на 1029 госпитализированных). Доля больных ВШ составила 4% (41 пациентов на 1029 госпитализированных), пациентов с ШТРЛ — 2,8% (29 пациентов на 1029 госпитализированных).

2. Клинические характеристики ВШ у больных кардиологического стационара (п=68).

В условиях кардиологической клиники преобладает ипохондрическая форма вялотекущей шизофрении с относительно благоприятным течением без очерченных обострений и с минимальным уровнем дефицитарных изменений. На основании клинического анализа в изученной выборке кардиологических больных (п=68) выделено два варианта вялотекущей ипохондрической шизофрении: органоневротическая (п=63- 92% наблюдений) и сенесте-тическая (п=5- 8% наблюдений).

2.1 Органоневротическая шизофрения (п=63, 40 мужчин, 23 женщины, средний возраст 58,1 ±3,1 года).

Клинические проявления определяются ассоциированными с эндогенным процессом функциональными нарушениями сердечнососудистой системы (явления кардионевроза): нарушения силы и ритма сердечных сокращений, колебания артериального давления, кардиалгии на фоне субклинической кардиологической патологии, и симптомокомплексами соматизированной тревоги (невротическая ипохондрия — страх тяжелого заболевания, танато-фобия, панические атаки) [Смулевич А.Б. с соавт., 2000, 2002].

Соматовегетативные проявления, как правило, обнаруживают сопряженность с объективно верифицированной относительно легко протекающей соматической патологией (ИБС I ФК, гипертоническая болезнь 1—2 стадии, 1 степени риска).

Ассоциация кардионевротической симптоматики с проявлениями эндогенного процесса проявляется расширением СФР с видоизменением телесных сенсаций, а также усложнением картины невротической ипохондрии. Панические атаки затягиваются на несколько суток. Явления танатофобии перекрываются с обусловленной эндогенным процессом стойкой тревогой и приобретают генерализованный характер. Постоянный стойкий страх за жизнь сочетается с экстенсивным [Marks I.M., 1981] избегающим поведением, распространяющимся на любые ситуации, в которых больной может оказаться без помощи («пантревога» [Hoch P., Polatin Ph., 1949]) и явлениями патологической ипохондрической рефлексии (нарастающая склонность к регистрации малейших изменений самочувствия) с тенденцией к контролю над рядом жизненно важных функций (многократные измерения ЧСС, АД, регистрации ЭКГ).

В рамках ВШ свойственные органному неврозу кардиалгии трансформируются в сенестоалгии и сенестопатии с вычурной симптоматикой, зачастую с нетипичной локализацией и иррадиацией.

В ряду негативных изменений органоневротической шизофрении отчетливо выступают (в среднем через 4−6 лет после манифестации) проявления астенического дефекта с самощажением, снижением толерантности к нагрузкам, с признаками «соматопсихической хрупкости» [Внуков В.А., 1937], характеризующейся повышенной чувствительностью к любым, даже минимальным нагрузкам, приводящим к резкому усилению слабости, симптомов телесного дискомфорта, с тенденцией к принятию роли больного, многократным обращениям за медицинской помощью. Наряду с повышенной истощаемостью от нагрузок регистрируются признаки углубления психической дефицитарности (снижение инициативы, волевой активности, эмоциональная нивелировка). Нарастает пассивность, ригидность, признаки психической несостоятельности. Несмотря на эмоциональное опустошение и сужение куга интересов, пациенты не обнаруживают признаков регресса поведения, внешне вполне упорядочены, владеют необходимыми практическими и несложными профессиональными навыками.

2.2 Сенестетическая шизофрения (п=5- 4 мужчины, 1 женщина, средний возраст 38,4 года).

Клиническая картина уже на этапе манифестации психопатологических расстройств определяется негативной симптоматикой с явлениями псевдоорганического дефекта. Признаки углубления психической дефицитарности с нарастанием пассивности, ригидности, сочетаются с отчетливыми проявлениями когнитивного дефицита (снижение уровня суждений, трудности концентрации внимания, наплывы, путаница и обрывы мыслей).

Рудиментарная позитивная симптоматика представлена явлениями ко-энестезиопатии (сенесталгии, эссенциальные сенестопатии, сенестезии [Huber G., 1971]). В отличие от органо-невротической шизофрении патологические телесные сенсации возникают аутохтонно, вне связи с сопутствующей кардиологической патологией, носят либо строго локальный характер, либо не имеют четкой пространственной локализации с иррадиацией по всему телу. Клиническая картина дополняется астеническими расстройствами круга «аутохтонной астении» [Glatzel J., 1969] с доминированием непреходящего чувства утраты тонуса, слабости «во всех мышцах».

Тревожная симптоматика приобретает характер эндогенной тревоги с персистированием стойкого тревожного аффекта в течение всего дня, нецеленаправленным психомоторным возбуждением и элементами растерянности. Явления нозофобии редуцированы — доминирует диффузный страх с ощущением тотальной телесной катастрофы. На поздних этапах течения заболевания наряду с обратным развитием аффективных расстройств (тревога, гипотимия) отмечается лишь частичное снижение интенсивности аномальных телесных сенсаций на фоне усугубления признаков псевдоорганического дефекта.

3. Шизофренические нозогении в рамках динамики ШТРЛ (п=40).

Шизофренические нозогении манифестируют в условиях стационара в связи с обстоятельствами, связанными с диагностикой и терапией ССЗ. Длительность нозогений варьирует от 2 до 6 месяцев (в среднем 3,4±2,2 месяцев). Обратное развитие нозогении сопровождается полной редукцией психопатологической симптоматики с восстановлением свойственного в преморбиде уровня активности без признаков усугубления ранее свойственных шизоидных черт. В результате клинического анализа 40 наблюдений выделены два варианта шизофренических нозогений в рамках динамики ШТРЛ — тревож-но-коэнестезиопатические (п=21) и паранойяльно-ипохондрические (п=19).

3.1 Тревожно-коэнестезиопатические шизофренические нозогении (21 наблюдение, 12 мужчин, 9 женщин, средний возраст 58,8 лет).

Во всех изученных случаях тревожно-коэнестезиопатические нозоген-ные реакции манифестируют в условиях плановой госпитализации (ГБ — 3 набл., сочетанная патология (ГБ и ишемическая болезнь сердца (ИБС) — 5 набл., ИБС — 8 набл.) в связи с факторами, связанными с рутинными диагностическими процедурами — выявление признаков неблагоприятной динамики сердечно-сосудистой патологии (нестабильная стенокардия, ИМ, гипертонический криз), осознанием серьезности заболевания и возможных негативных последствиях, наблюдение за другими пациентами отделения, у которых развиваются опасные для жизни осложнения.

Клиническая картина нозогении представлена страхом смерти, опасениями утяжеления болезни и социальных последствий неблагоприятного исхода ССЗ, достигающих на высоте тревоги степени панической атаки. Сим-птомокомплекс нозогении расширяется за счет полиморфных аномальных телесных сенсаций, квалифицируемых как телесные фантазии [Shontz F.C., 1974; Буренина Н. И., 1996] и коэнестезиопатии.

Наряду с явлениями соматизированной тревоги (соматоформные расстройства) существенный вклад в формирование клинической картины нозогении вносят симптомокомплексы сопутствующего ССЗ. При этом явления коэнестезиопатии развиваются в тесной связи с актуальной симптоматикой ССЗ, определяя, в свою очередь, атипичную форму и локализацию клинических проявлений ССЗ. Так, гипертонический криз сопровождается жалобами на боли, «распирающие суставную сумку коленного сустава», или ощущение «болевой пластины внутри желудка на глубине 5—6 сантиметров от поверхности тела». Приступ стенокардии проявляется «болезненным зудом» в правой подмышечной области, «глубинными болевыми точками» в крестцовой области, ощущением «скручивания и подпрыгивания» в кишечнике и пр.

В ряду клинических проявлений нозогении выступают рудиментарные расстройства мышления, ограничивающиеся ложными суждениями о состоянии здоровья. Пациенты склоняются к установлению прямых параллелей между локализацией ощущения и топикой патологии внутренних органов. Предметом ипохондрической фиксации становятся ощущения, объективно не имеющие отношения к актуальному заболеванию. При этом пациенты «выявляют» у себя множество заболеваний, среди которых текущей сердечной патологии может отводиться одно из последних мест.

Признаки аномального поведения в болезни ограничиваются редкими обращениями с просьбами дополнительных обследований в соответствии с неадекватными интерпретациями тех или иных симптомов, резонерскими рассуждениями о полезности нетрадиционных методов лечения, необходимости расширения диагностических обследований и пр.

Тревожно-коэнестезиопатические шизофренические нозогении развиваются в рамках динамики ШТРЛ с акцентуацией по типу проприоцептивно-го диатеза [Rado S., 1959]. Данный тип ШТРЛ характеризуется свойственными с детского возраста стойкими признаками проприоцептивного диатеза: соматогенно провоцированные (реже — аутохтонные) полиморфные функциональные симптомы, патологические телесные сенсации, явления аллергии, метеопатии, сопряженные с аномальным поведением в болезни (эпизодическая форма психопатологического диатеза [Коцюбинский А.П. с соавт., 2004]). Соматогенные факторы являются облигатным условием манифестации патологических реакций, тогда как иные стрессовые воздействия у контингента больных с рассматриваемым типом ШТРЛ чаще всего провоцируют лишь субклинические психопатологические нарушения тревожно-фобического и аффективного круга. Наличие признаков симптоматической или аутохтонной лабильности не сопровождается в рассматриваемых случаях явлениями социально-трудовой дезадаптации, астенией, явлениями ипохондрической рефлексии. Напротив, признаки недомогания чаще всего либо игнорируются, либо корректируются самостоятельно, без медицинской помощи.

3.2 Паранойяльно-ипохондрический шизофренические нозогении (19 мужчин, средний возраст — 57,2 года).

Развитие паранойяльно-ипохондрической нозогенной реакции, в отличие от предыдущего варианта нозогении, регистрируется в связи с ургентной (инфаркт миокарда, гипертонический криз) сердечно-сосудистой патологией (ИБС — 10 набл., ГБ — 2 набл., ГБ и ИБС — 2 набл.).

В ряду наиболее частых (17 наблюдений из 19, 84,2%) выступают шизофренические нозогении с картиной паранойи изобретательства. Уже в первые дни пребывания в стационаре формируется своя концепция телесного недуга, сопровождающаяся разработкой собственных методов избавления от соматического заболеванияхарактер предлагаемых методов, как правило, соответствует профилю специализации пациентов и находит соответствующее отражение в их восприятии биологических процессов.

В одних случаях (6 наблюдений из 19, 31,6%) подобные прожекты отражают не столько стремление к воплощению в реальность тех или иных замыслов, сколько надежду хотя бы в мечтах приблизить выздоровление («паранойя желания» [Kretschmer Е., 1950]). В структуре концептуальных построений преобладают мечтательность и альтруизм, при этом больные не пытаются перейти от замыслов к их реализации (все «разработки» остаются на бумаге).

В других случаях (5 из 19, 26,3%) на первый план выступает борьба за восстановление здоровья путем внедрения самостоятельно изобретенного метода «ликвидации» сердечно-сосудистой патологии («паранойя борьбы» [Kretschmer Е., 1927]) на фоне монотонно повышенного аффекта (гиперти-мия, хроническая гипомания). Идея достижения поставленной цели выступает в качестве главного смыслообразующего мотива поведения, тогда как другие, доминировавшие ранее, мотивы дезактуализируются и отступают на второй план.

В остальных наблюдениях паранойи изобретательства (6 из 19, 31,6%) пациенты становятся последователями различного рода нетрадиционных оздоровительных теорий, почерпнутых из популярных изданий («вялые фанатики» [Kretschmer Е., 1927]). Доводы врачей оцениваются исключительно сквозь призму принятой на веру концепции выздоровления. Следуя рекомендациям разного рода целителей, пациенты значительно ограничивают прием предписанных кардиологом медикаментов, игнорируют требования диетических ограничений и контроля над физическими нагрузками. Явления нейро-когнитивного дефицита, присущие ШТРЛ, реализуются недостаточностью критических функций, непониманием нелепости и потенциальной опасности собственных высказываний и поступков в отношении своего здоровья и состояния окружающих. В единичных случаях (2 наблюдения из 19, 10,5%) выявляются сутяжные реакции, в основе которых лежат доминирующие представления о неадекватности действий медицинских работников в лечении установленной кардиальной патологии (неверная оценка состояния, использование «неправильных» методов лечения и т. д.).

Паранойяльно-ипохондрические шизофренические нозогении развиваются в рамках динамики ШТРЛ с акцентуацией по типу носителей сверхценных идей [Ганнушкин П.Б., 1933]. Выявляется доминирование на протяжении всей жизни сверхценных идей (сутяжничество, изобретательство и др.), реализующихся прежде всего в сфере профессиональной деятельности, изобилующей различными перипетиями (смена мест работы, производственные взыскания), что связано с прямолинейностью, конфликтностью, нетерпимостью к лицам, препятствующим воплощению их разработок. Остальные стороны жизни и связанные с нею потрясения (быт, семейные неурядицы, смерть близких) не вызывают адекватного чувства эмоциональной сопричастности.

Другая важная характеристика патохарактерологического склада — конституционально обусловленная «устойчивость» (resilience) к телесному неблагополучию [Pilowsky I., 1969; Druss R.G., 1995]. В условиях манифестации ССЗ у большинства лиц с данными типом ШТРЛ наблюдаются лишь субъективно минимальные признаки телесного неблагополучия, которые не только не только не амплифицируются за счет присоединения полиморфных соматоформных расстройств, как при тревожно-коэнестезиопатичских нозо-гениях, но и игнорируются пациентами.

4. Послеоперационные психозы при хирургических вмешательствах на открытом сердце.

Наряду с общими характеристиками, включающими сроки манифестации (1−3 сутки после операции), нарушения сознания и явления психомоторного возбуждения, послеоперационные психозы в изученной выборке обнаруживают значимые признаки гетерогенности, как в клинической картине, так и в динамике. Выделено три типа послеоперационных психозов у больных, перенесших операцию АКШ (п=20): посткардиотомический делирий, транзиторный эндогеноморфный психоз и соматогенно провоцированный приступ шизофрении.

4.1 Посткардиотомический делирий (п=12- 8 мужчин, 4 женщинысредний возраст 51,1 ±4,1 года).

В половине наблюдений (6 из 12) посткардиотомический делирий развивается у больных, в анамнезе у которых отмечалось злоупотреблением алкоголем. В большинстве случаев (70%) послеоперационный делирий развивается на первый день после операции (в остальных 30% — на 2-е сутки). Продолжительность делирия — от 1 до 3 (в среднем 1,5) суток.

Клиническая картина делирия соответствует традиционным критериям экзогенных психозов [Тиганов А.С., 1999] и включает нарушения сознания (полная или частичная дезориентировка в окружающем), наплывы парейдо-лий, зрительные и вербальные галлюцинации, чувственный бред, выраженное двигательное возбуждение, агрипнию. В ряду аффективных нарушений преобладает чувство тоски, страха, а также эпизоды тревожно-злобного возбуждения с агрессивными действиями в отношении медицинского персонала.

Выраженность психопатологических расстройств варьирует, в течение суток: в первой половине дня преобладает состояние сомноленции или оглушения с моторной заторможенностью, частичной дезориентировкой в месте и времени, в ночное время наблюдается значительное утяжеление помрачения сознания, галлюцинаторных и бредовых расстройств с развитием психомоторного возбуждения.

Делирий редуцируется по мере улучшения соматического состояния с формированием ретроградной амнезии на период психоза или (3 пациента) — дополнительно на 1−2 дня после разрешения психоза. На протяжении 5−7 дней после обратного развития психопатологической симптоматики сохраняется неустойчивость настроения со склонностью к подавленности, а также астения с повышенной истощаемостью, капризностью и обидчивостью.

4.2 Эндогеноморфный транзиторный психоз (п=6- 5 мужчин, 1 женщинасредний возраст 58,2 года).

Эндогеноморфные транзиторные психозы, в отличие от посткардиото-мического делирия, формируются у больных вялотекущей шизофренией (п=4) или шизотипическим расстройством личности (п=2), не обнаруживая значимой связи с злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами в анамнезе. При сопоставимости с делирием по срокам манифестации (первые 2−4 дня после операции) эндогеноморфным психозам свойственно более длительное течение (от 7 до 11 дней против 2−4 суток при делирии).

В первые 1−2 суток психоза в клинической картине преобладают симптомы делирия (изменения сознания, обманы восприятия), однако в дальнейшем по мере нормализации соматического статуса структура психопатологических расстройств претерпевает значительные изменения. В 4 из 6 наблюдений нарушения сознания приобретают признаки, свойственные иллюзорно-фантастическому онейроиду [Тиганов А. С., 1999] с явлениями двойной ориентировки. Картина психоза дополняется признаками кататонии с отчетливыми эпизодами ступора (внезапные застывания в неудобной позе, редуцированные явления мутизма). Также выявляются отрывочные бредовые идеи нанесения вреда медицинскими работниками (намеренно злонаправ-ленные действия хирургов и персонала во время операции).

В трети наблюдений (2 из 6) преобладает галлюцинаторно-параноидная симптоматика. С первых же дней отмечается формирование вербальных псевдогаллюцинаций и явлений психического автоматизма (идеи воздействия на мысли, эмоции с использованием оборудования в реанимационной палате), а также бредовых идей преследования, что сопровождается ажитацией и агрессивными действиями (разрушение лечебно-диагностической аппаратуры, нападение на медицинских сотрудников).

Нормализация соматического состояния не сопровождается немедленным разрешением психоза. Рудиментарная галлюцинаторно-бредовая и ката-тоническая симптоматика персистирует на протяжении 14−30 дней (в среднем 19±4,2 дней).

4.3 Соматогенно провоцированные приступы шизофрении (n=2- 1 мужчина, 1 женщинасредний возраст 54,4 года).

Клиническая картина психоза определяется сочетанием процессуально обусловленной и соматогенной симптоматики.

Характерные для шизофрении психопатологические нарушения выявляются уже на первых этапах развития послеоперационного психоза. По мере нормализации соматического состояния с обратным развитием нарушений сознания и соматогенных расстройств, клинические проявления психоза приступообразная шизофрения) приобретают синдромально завершенный характер, в одном случае — маниакально-бредовый, во втором — галлюцина-торно-параноидный.

В обоих случаях отмечается затяжное течение психоза, ремиссия констатирована через 3 и 5 месяцев с момента оперативного вмешательства, соответственно. Психозы послеоперационного периода сопоставимы по клинической картине с психозами в анамнезе пациентов. В первом случае длительность эндогенного заболевания составила 12 лет, в анамнезе 2 приступа маниакально-бредовой структуры продолжительностью 3 и 5 месяцев, соответственно. Во втором — длительность течения шизофренического процесса составила 8 лет, в анамнезе 1 приступ с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой длительностью 4 месяца. У обоих пациентов лечение предыдущих приступов проводилось в условиях психиатрического стационара.

5. Терапия шизофренических нозогений и послеоперационных психозов у больных с сердечно-сосудистой патологией.

В терапии ШН в рамках динамики ШТРЛ наиболее эффективны и безопасны атипичные антипсихотики, назначаемые (по клиническим показаниям) совместно с антидепрессантами последних поколений и анксиолити-ками. Лечение ШН ограничивается курсовым применением терапевтических доз атипичных антипсихотиков. Эффективность терапии шизофренических нозогений оценена как высокая в 55% случаевеще в 35% результаты лечения признаны удовлетворительными. Лишь в 10% случаев терапия не сопровождалась эффектом. В терапии тревожно-коэнестопатических нозогений предпочтительно применение кветиапина и сульпирида (72% и 76% респондеров, соответственно) — паранойяльно-ипохондрических — рисперидона и оланзапина (83% и 67% респондеров, соответственно). Больным с ВШ после этапа купирующей терапии показана длительная поддерживающая терапия атипичными антипсихотиками в минимальных терапевтических дозах.

Объем и длительность психофармакотерапии при соматогенных (послеоперационных) психозах определяется клиническим типом психоза. Наиболее эффективно применение парентеральных форм антипсихотиков, атипичных (оланзапин) или традиционных (галоперидол). При посткардиотоми-ческом делирии медикаментозное воздействие ограничивается кратковременным (1−3 суток) курсом купирующей терапиипри эндогеноморфных психозах после этапа купирующей терапии (6−9 суток) требуется кратковременный этап поддерживающей терапии (до 1 месяца) минимальными терапевтическими дозами атипичных антипсихотиковтерапия соматогенно провоцированных приступов шизофрении, начиная с фазы купирующей терапии, проводится в соответствии с показаниями, разработанными для шизофрении.

Побочные эффекты использовавшихся в исследовании атипичных антипсихотиков были зарегистрированы только у четырех пациентов (10%), соответствовали фармакологическим профилям тестированных препаратов, как правило, не выходили за рамки легкой/умеренной степени тяжести (75%), и становились причиной отмены препарата в трех случаях (7,5%). За время терапии клинически значимых лекарственных взаимодействий между психотропными и соматотропными препаратами выявлено не было.