Церебральная гемодинамики и нейропсихологические особенности больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при синдроме вегетативной дистонии

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, Сосудистые заболевания головного мозга и, в первую очередь острые нарушения мозгового кровообращения, являются важнейшей медико-социальной проблемой, представляющей угрозу здоровью нации. Доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21,4%, а инвалидизация после перенесенного инсульта достигает показателя 3,2 на 10 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности.

В России наблюдается неуклонное увеличение заболеваемости инсультом. При этом прирост смертности от сосудисто-мозговых катастроф опережает прирост смертности от ишемической болезни сердца. К 2002 году общая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний увеличилась почти на три четверти и более половины составили ОНМК.

Инсульт молодеет: за последние 5 лет треть больных с нарушением мозгового кровообращения составили люди в возрасте до 50 лет. Среди всех цереброваскулярных заболеваний актуальной является проблема предупреждения ишемического инсульта, составляющего 70−80% всех ОНМК, что обуславливает необходимость разработки своевременной диагностики и лечения ранних форм сосудистых заболеваний головного мозга, когда лечебно профилактические мероприятия наиболее эффективны.

В связи со стертым клиническим течением начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения диагностика этих состояний остается на низком уровне, а нарушений когнитивных функций и эмоциональных расстройств на поликлиническом этапе отсутствует.

Клинико-неврологическая картина НПНКМ неспецифична, однако изменения церебральной гемодинамики, обуславливающие прогрессирование этой патологии, в той или иной степени всегда имеют место. В этой связи исследования состояния мозгового кровотока, определяющего особенности клиники НПНКМ и предшествующего структурным изменениям мозгаявляется актуальной задачей неврологии по профилактике ОНМК.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

Установить характер изменений церебральной гемодинамики и ее регуляции у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при синдроме вегетативной дистонии для разработки ранних диагностических критериев клинико-неврологических и нейропсихологических нарушений.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявить клинико-неврологические и нейропсихологические особенности больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при синдроме вегетативной дистонии.

2. Дать характеристику состояния мозгового кровотока и вегетативной нервной системы у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при синдроме вегетативной дистонии.

3. Определить основные клинико-нейропсихологические и гемодинамические характеристики различных типов синдрома вегетативной дистонии у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга.

4. Разработать допплерографические критерии диагностики клинико-неврологических и нейропсихологических нарушений у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при синдроме вегетативной дистонии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определена комплексная клинико-функциональная характеристика начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга у лиц молодого возраста (18−25 лет) с синдромом вегетативной дистонии, основанная на оценке состояния адаптационных и компенсаторных механизмов ауторегуляции мозгового кровотока, в зависимости от типа вегетативной дистонии.

2. Установлены механизмы прогрессирования цереброваскулярной недостаточности у больных с различными типами синдрома вегетативной дистонии, связанные с изменением периферического сосудистого сопротивления и сопутствующим формированием венозной дисгемии, включающие нарастание выраженности субъективных симптомов, развитие эмоционально-личностных нарушений со снижением показателей, характеризующих память и внимание, формированием синкопальных расстройств сознания.

3. Доказано, что эмоционально-личностные особенности больных с синдромом вегетативной дистонии в значительной степени влияют на характер клинических симптомов, прогрессирование начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга и состояние высших психических функций.

4. Показана высокая диагностическая значимость индекса резистентности базилярной артерии, что определяется при его значении выше.

0,63 и ниже 0,45, чаще всего сочетается со снижением компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения и свидетельствует о прогрессировании хронической цереброваскулярной недостаточности, риске развития острых нарушений мозгового кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Предложены клинико-неврологические, нейропсихологические и допплерографические критерии формирования ранних форм хронического нарушения мозгового кровообращения у больных с синдромом вегетатативной дистонии.

2. Рекомендован диагностический алгоритм комплексной оценки состояния высших психических функций и эмоционально-личностной сферы у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и синдромом вегетативной дистонии для определения прогноза заболевания.

3. Разработаны ультразвуковые критерии диагностики клинико-неврологических и нейропсихологических нарушений у пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и синдромом вегетативной дистонии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях в клинике ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (Иваново, 2005), на областных научно-практических конференциях кафедры неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики (2005, 2006), на VI и VII конгрессах с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, 2004, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Клиническое течение начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга у больных с синдромом вегетативной дистонии отличается своеобразием и характеризуется разнонаправленными изменениями эмоционально-личностных показателей: преобладанием повышенного уровня тревоги при синдроме вегетативной дистонии по гипертоническому типу и депрессии при синдроме вегетативной дистонии по гипотоническому типу, а также высокой частотой вегетативных кризов и синкопальных расстройств сознания.

2. Характер декомпенсации начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга и ее темпов у больных с синдромом вегетативной дистонии зависит от изменения церебрального кровотока, прежде всего в интракраниальных отделах ВББ, и состояния венозного оттока по прямому синусу, что в значительной степени определяется типом синдрома вегетативной дистонии.

3. Тактика ведения больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и синдромом вегетативной дистонии определяется не столько выраженностью субъективных симптомов, сколько проявлениями нарушений церебральной гемодинамики. Наличие анатомото-пографических особенностей сосудов головного мозга, изменения показателей индекса резистентности основной артерии (ниже 0,45 или выше 0,54). Снижения цереброваскулярного резерва за счет одного из контуров является показанием для назначения адекватной терапии больных даже при отсутствии выраженных субъективных симптомов заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ. Результаты исследования внедрены в клиническую практику неврологического и поликлинического отделений клиники им. профессора Е. М. Бурцева ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, неврологического отделения ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».

Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и семинарах, проводимых на кафедре неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» для клинических интернов, ординаторов и врачей.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

ВЫВОДЫ.

1. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга у больных 18−25 лет при синдроме вегетативной дистонии сопровождаются характерными клинико-неврологическими симптомами, частота которых значительно выше, чем у лиц с синдромом вегетативной дистонии: упорные цефалгии (преимущественно напряжения) — в 16 раз чаще, вегетативные кризы — в 12 раз чаще, головокружения — в 5,8 раз чаще, синкопальные расстройства сознания — в 3,8 раз чаще, наличие легкой очаговой микросимптоматики в 17,2 раза чаще.

2. У больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при синдроме вегетативной дистонии определяются мнестико-интеллектуальные и эмоционально-личностные особенности, не приводящие к бытовой и социальной дезадаптации: нарушение сенсорного внимания за счет психической неустойчивости, снижение объема долговременной памяти, легкая недостаточность номинативной функции речи, что сочетается с повышенным уровнем тревожности и невротизации.

3. Нарушения в эмоциональной сфере у больных с ранними формами хронической цереброваскулярной недостаточности при синдроме вегетативной дистонии оказывают существенное влияние на клиническое течение начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга: высокий уровень невротизации в совокупности с повышенной тревожностью сопровождается кардиалгиями и гипервентиляционным синдромом, выраженная депрессия сочетается с вазодепрессорными обмороками и цефалгиями ангиодистонического характера, повышенная тревожность приводит к снижению работоспособности.

4. Наиболее постоянным признаком начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга у больных с синдромом вегетативной дистонии является изменение церебральной гемодинамики, обусловленное, прежде всего изменением тонуса сосудов в вертебрально-базилярном бассейне, венозной дисгемией, в наибольшей степени выраженной при синдроме вегетативной дистонии по гипертоническому типу и несостоятельностью задней соединительной артерии.

Снижение цереброваскулярного резерва у данной категории пациентов вызвано в половине случаев снижением вазоконстрикторного компонента, причем у каждого второго больного выявлены гиперконстрикторные реакцииреже — низким вазодилататорным резервом и у отдельных больных — снижением обоих компонентов.

5. Состояние вегетативного гомеостаза у лиц молодого возраста с синдромом вегетативной дистонии, в том числе осложненной начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, определяется парасимпатической направленностью. Развитие цереброваскулярной недостаточности на фоне синдрома вегетативной дистонии сопровождается уменьшением общей мощности спектра нейрогуморальной регуляции за счет всех его компонентов. Достаточные адаптационные возможности выявлены только у больных с синдромом вегетативной дистонии по гипотоническому типу, что проявляется наиболее сбалансированным типом спектра нейрогуморальной регуляции.

6. Характер клинических симптомов у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга в значительной степени обусловлены типом синдрома вегетативной дистонии: при гипертоническом типе отмечается высокая частота вегетативных кризов и кардиалгий в сочетании с повышенной тревожностью и невротизациейпри смешанном типе для больных более характерны астенический синдром и заметное снижение высших психических функций в виде низких показателей памяти и вниманияпри гипотоническом типе чаще встречаются цефалгии преимущественно ангиодистонического характера, несистемные головокружения и синкопальные расстройства сознания на фоне повышенной склонности к депрессии в сочетании с высокими показателями внимания и памяти.

7. Риск развития острых нарушений мозгового кровообращения и прогрессирования хронической недостаточности мозгового кровообращения у больных с начальными ее проявлениями определяется типом синдрома вегетативной дистонии, на фоне которого сформировалась цереброваскулярная патология. При гипертоническом типе пациенты являются наиболее угрожаемыми по развитию острых нарушений мозгового кровообращения и характеризуются плохой переносимостью нагрузочных проб, выраженной венозной дисгемией с тенденцией к декомпенсации коллатерального венозного кровообращения и гиперконстрикторной реакцией на гипервентиляциюпри смешанном типе больные предрасположены к прогрессированию хронической недостаточности мозгового кровообращения, что связано со снижением обоих резервов цереброваскулярной реактивностипри гипотоническом типе для пациентов характерно сочетание низкого вазодилататорного резерва и преимущественно сбалансированного спектра нейрогуморальной регуляции, что определяет наиболее благоприятный прогноз.

8. Показатели состояния церебрального кровотока являются не только критериями тяжести клинических и нейропсихологических проявлений цереброваскулярной недостаточности, но и прогнозируют дальнейшее ее развитие. Наиболее неблагоприятным является увеличение индекса резистентности основной артерии более 0,63 в сочетании с возрастанием линейного кровотока по прямому синусу, более 70 см/с, на фоне чего снижается вазоконстрикторный резерв (Кр02<0,1), формируются гиперконстрикторные реакции с развитием гипервентиляционного синдрома, склонности к ангиоспазму и повышенного риска острых нарушений мозгового кровообращения.

Снижение индекса резистентности менее 0,45 в сочетании с возрастанием линейной скорости кровотока по прямому синусу более 45 см/с и снижение вазодилатационного резерва (КрС02<1,1) сопровождается формированием депрессии, возникновением вазодепрессорных обмороков и повышенным риском прогрессирования хронической недостаточности кровоснабжения мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным с признаками начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга при синдроме вегетативно-сосудистой дистонии рекомендовано регулярное (не менее двух раз в год) проведение ультразвуковой допплерографии экстра — и интракраниальных сосудов, при оценке которой рекомендуется использовать следующие критерии.

Увеличение индекса резистентности до 0,54 сопровождается появлением цефалгий напряжения, от 0,54 до 0,63 — ведет к диссомническим и тревожным расстройствам, более 0,63 — характеризуется синкопальными расстройствами по типу гипервентиляционного синдрома и высокого риска острых нарушений мозгового кровообращения.

Снижение индекса резистентности до 0,47 приводит к ангиодистоническим головным болям, от 0,47 до 0,45 — к развитию депрессии, ниже 0,45 сопровождается вазодепрессорными обмороками и высоким риском прогрессирования хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга.

2. У больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга для установления наличия и степени выраженности мнестико-интеллектуальных и эмоционально-личностных нарушений целесообразно включать следующие информативные тесты: методика «Таблицы Шульте», заучивание 10 слов (методика А.Р. Лурия), тест Айзенка, тест «Личностная шкала проявления тревоги», адаптированная Немчиным, тест проявления депрессии (методика адаптированная Курпатовым).

3. Пациенты с высоким уровнем тревожности (более 45 баллов по Немчину), значениями ИР более 0,63, вазоконстрикторного компонента менее 0,1 и наличием гиперконстрикторных реакций должны наблюдаться как угрожаемые на развитие острых нарушений мозгового кровообращения.