Экспериментально-клиническое обоснование ортопедического лечения пациентов с атопической аллергией при наличии показаний к съемному протезированию

Актуальность проблемы Влияние компонентов акриловых пластмасс пластиночных протезов на ткани и среду полости рта у пациентов с атопической аллергией является серьезной проблемой здравоохранения. Необходимость изучения частоты возникновения и патогенеза острых аллергических реакций продиктована внезапностью и непредсказуемостью их развития, а также тяжестью клинических проявлений, таких как анафилактический шок, токсико-аллергические состояния, и высокой вероятностью развития летальных исходов (И. Д. Решетникова, Р. С. Фассахов и др., 2000).

Термином «непереносимость зубных протезов» обозначают неприятные ощущения в полости рта, явления парестезий, жжения, сухости и боли в слизистой оболочке протезного ложа, иногда затрудненное дыхание и приступы, удушья, заставляющие больного полностью или частично отказаться от пользования пластмассовым протезом. Гиперэстезия наблюдается, как при клинически неизмененной слизистой оболочке, так и при очаговом и диффузном ее воспалении. Ежегодно количество больных с протезными стоматитами увеличивается. «Непереносимость» зубных протезов наблюдается: по данным З. С. Василенко (1968) — в 12,3% случаев, С. Е. Жолудева (1990) — в 5,4% случаев, Е. Н. Борисовой, А. И. Иванчук (1999), АЛобЫ, О. Б. Болтае (1994) — в 22% случаев, по данным В. Д. Вагнер, Т. А. Исаковой (1998) — в 13−19% и до 75% случаев. Из них 85−90% - это женщины, причем в период менопаузы (С. Е. Жолудев 1998).

Самыми частыми и важными причинами непереносимости акрилатов считаются:

1 .Механическая травма протезами слизистой оболочки полости рта.

2.Воздействие на слизистую оболочку протезного ложа микроорганизмов, содержащихся в протезе и налете.

3.Термоизолирующее действие пластмассы на подлежащие ткани и нефизиологические условия под протезом.

4.Аллергическое и токсико-химическое воздействие на слизистую оболочку полости рта веществ, входящих в состав протезов.

5.Заболевания внутренних органов (анемия, диабет, атеросклероз и др. гормональные расстройства, в том числе климакс). б. Психогенный фактор.

Однако, существует группа пациентов с непереносимостью съемных протезов из акрилатов, к которой подходят все вышеперечисленные причины, вызывающие данное явление непереносимости. В практической деятельности врачей-стоматологов все чаще встречаются подобные ситуации. Перепробовав все известные способы устранения явлений непереносимости, врачи вынуждены изготавливать новые протезы, но в конечном итоге ни врач, ни пациент не получают желаемого результата. Эти пациенты по-прежнему полностью или частично отказываются носить протезы, из-за клинически-объективных симптомов непереносимости протезов, нередко сочетающимися с симптомами удушья.

Пациенты с патологией, обусловленной протезными материалами, занимают уникальную нишу в системе здравоохранения, направляясь от одного врача к другому в поисках решения своих проблем. Очень часто заболевание остается не только не излечиваемым, но и не диагносцируемым (Л.Д. Гожая, 2001). Кроме того, врачебные и технические ошибки затрудняют диагностику, профилактику и лечение этой патологии. Значительная распространенность патологических процессов, обусловленных материалами зубных протезов, разнообразие и схожесть клинической картины, трудности в выявлении этиологии и патогенеза, и целенаправленного лечения, показывают актуальность этой проблемы.

Совершенствование методов зубного протезирования в значительной степени связано с разработкой и применением новых синтетических полимерных материалов, в частности, акриловых пластмасс и новых технологий работы с ними, включая применение энергии сверхвысокой частоты (СВЧ) (Б. П. Марков, Е. Г. Пан и др., 1998; Н. Н. Мальгинов, 2000). Вместе с тем, повышается требовательность к качеству протезов. Наряду с высокими прочностными и эстетическими свойствами, эти пластмассы должны быть биологически инертными по отношению к тканям организма, не вызывать местных воспалительных явлений и не индуцировать патологических процессов в других органах и тканях за счет прямого и опосредованного действия (К.МагзЬа1, 1998).

Наиболее чувствительными к действию химических веществ являются тучные клетки и базофилы крови. Их реактивность значительно увеличена у лиц, страдающих атопическими формами аллергии, что связано с активацией их комплексами, содержащими иммуноглобулин класса^Е. Возможно, что у пациентов с атопической аллергией, например с бронхиальной астмой, вещества, выделяющиеся из акриловой пластмассы, способствуют дегрануляции тучных клеток и увеличению риска развития непереносимости. Однако этот вопрос еще не изучен. Исследований в этом направлении не было, что не позволяет в достаточной мере раскрыть механизмы сложного многокомпонентного действия съемных зубных протезов на ткани полости рта и организм в целом.

Данные, полученные, Азаамом Омаром (2003), являются основанием для дальнейшего изучения влияния компонентов акриловых пластмасс пластиночных протезов на ткани и среду полости рта у пациентов с атопической аллергией.

Все большее число пациентов, страдающих бронхиальной астмой, после изготовления съемных зубных протезов из акриловой пластмассы, отмечают ухудшение состояния здоровья, проявляющееся в усилении приступов удушья. Возможно, химические вещества, выделяющиеся из пластмассы, не являются истинными аллергенами, а лишь способствуют сенсибилизации организма другими веществами, то есть оказывают иммуномодулирующее действие на организм. Неизвестно, какая из акриловых пластмасс: этакрил, фторакс или стомакрил, наиболее часто применяемые в ортопедической стоматологии, обладает наибольшим иммуномодулирующим свойством, то есть способна усилить приступы бронхиальной астмы у пациентов. До настоящего времени не предложено объективного метода обследования пациентов с атопической бронхиальной астмой для выбора рационального ортопедического лечения съемными протезами.

Цель работы: Повысить качество диагностики и лечения пациентов с атопической аллергией при наличии показаний к съемному протезированию.

В задачу исследования входило:

Определить влияние разных акриловых пластмасс (Этакрил, Стомакрил, Фторакс) по показателям индукции синтеза и 1§ Е в эксперименте на животных с моделью атопической аллергии.

2.0ценить с помощью гистологического исследования тканевую реакцию на имплантацию пластмассы (Этакрил, Стомакрил, Фторакс) на животных, интактных и с моделью атопической аллергии.

3. Определить спектрофлюорометрическим стеклово л оконным методом гистаминлибераторную активность акриловых пластмасс на базофилах крови здоровых людей и страдающих атопической аллергией.

4.0пределить влияние съемных протезов из акриловых пластмасс на течение атопической аллергии у пациентов.

5.Сформулировать рекомендации по ортопедическому лечению больных с атопической аллергией.

Научная новизна Впервые показано, что акриловые пластмассы (Этакрил, Стомакрил, Фторакс), используемые в стоматологической практике, вызывают при подкожной имплантации мышам модуляцию иммунного ответа на сенсибилизацию стандартным аллергеном Овальбумином. Выраженность иммуномодулирующего эффекта зависит от вида пластмассы и периода сенсибилизации. Новыми являются научные данные о том, что испытанные пластмассы в эксперименте не усиливают^Е антителообразование на аллерген. Предварительная имплантация Этакрила и Фторакса приводит к снижению — антителообразования в ранние сроки сенсибилизации Овальбумином. Имплантация Стомакрила вызывает усиление — ответа на сенсибилизацию организма по атопическому типу.

Впервые установлено, что акриловые пластмассы, используемые в стоматологии, способствуют неспецифическому (неаллергическому) высвобождению гистамина из базофилов крови людей. Имплантация под кожу интактных мышей акриловых пластмасс (Этакрил, Стомакрил, Фторакс) вызывает образование вокруг имплантатов плотной соединительно-тканной капсулы разной степени выраженности.

Впервые показано, что имплантация пластмасс животным с вызванной атопической аллергией приводит к появлению в капсуле воспалительно-дистрофических явлений. Наиболее выраженные воспалительные реакции развиваются в области имплантации Этакрила, наименее значительные — при использовании Фторакса.

Практическая ценность Практическое значение имеют результаты проведенного исследования в том, что объективным критерием, позволяющим контролировать качество полимеризации и проводить предварительный скрининг полимерных акриловых материалов, используемых в стоматологии, является тест высвобождения гистамина из базофилов цельной крови человека, с применением спектрофлюорометрического стекловолоконного метода.

Усиление освобождения гистамина из базофилов крови под воздействием акриловой пластмассы свидетельствует об увеличении риска развития у них явлений непереносимости. Увеличение частоты и тяжести приступов бронхиальной астмы у больных, пользующихся съемными зубными протезами из акриловых пластмасс, является показанием для замены этих протезов на другие конструкции без применения акриловых пластмасс.

Внедрение результатов исследования Результаты проведенного исследования внедрены в лечебную работу и учебный процесс кафедры факультетской ортопедической стоматологии и в научную работу и учебный процесс кафедры патологической физиологии стоматологического факультета МГМСУ.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на.

1.Научной конференция молодых ученых по актуальным вопросам ортопедической стоматологии, приуроченной ко дню рождения В. Ю. Курляндского 04 декабря 2001 г. Доклад: «Биологические и токсические эффекты соединений в полости рта при пользовании съемными протезами из акриловых пластмасс».

2. Научной конференции молодых ученых МГМСУ 29.03.02. Доклад: «Клинические случаи ортопедического лечения пациентов, страдающих бронхиальной астмой».

3. Научной конференции молодых исследователей стоматологов — ортопедов города Москвы, посвященная 80-летию МГМСУ, приуроченная ко дню рождения профессора В. Ю. Курляндского. (КДЦ МГМСУ, 3-го декабря 2002 года). Доклад: «Стекловолоконный метод определения гистамин-высвобождающей активности акриловых пластмасс».

4. Стоматологической конференции в США 2002 г. Доклад: «Evaluation of Histamin Release (HR) From Human Basophils Induced by Dental Materials».

5. Всероссийской конференции врачей-стоматологов «Профилактика основных стоматологических заболеваний». 26.02.2003 г. Доклад: «Профилактика патогенного влияния компонентов акриловых пластмасс, используемых в ортопедической стоматологии, на ткани человеческого организма».

6. 25-ой Юбилейной Итоговой конференции молодых ученых 26. 03.2003.

Доклад: «Влияние подкожной имплантации акриловых пластмасс, используемых, в ортопедической стоматологии, на экспериментальный: иммунный ответ к аллергену».

7. Работа обсуждена на совместной конференции кафедр факультетской ортопедической стоматологии, госпитальной ортопедической стоматологии и патологической физиологии стоматологического факультета МГМСУ 27.01.2005.

Положения^ выносимые на защиту:

1. Имплантация под коку различных акриловых пластмасс, используемых в стоматологической практике (Этакрил, Стомакрил, Фторакс), приводит к модуляции иммунного ответа при сенсибилизации мышей аллергеном Овальбумином. Выраженность этого эффекта зависит от вида пластмассы и периода сенсибилизации. Акриловые пластмассы не усиливают 1§ Е — антителообразование.

Имплантация Этакрила и Фторакса приводит к снижению^{Оантителообразования} в ранние сроки сенсибилизации Овальбумином. Имплантация Стомакрила вызывает усиление 1§ Сответа.

2. Акриловые пластмассы, используемые в стоматологии, способствуют неспецифическому высвобождению гистамина из базофилов крови людей («ложная аллергия»), что объясняетсятоксическим эффектом веществ, выделяемых из пластмасс, в окружающую среду. Освобождение гистамина из базофилов крови усиливается при использованииакриловой пластмассы, взятойот протезов, которыми пользовались пациенты.

3. Имплантация под кожу интактных мышей акриловых пластмасс (Этакрил, Стомакрил, Фторакс) вызывает образование вокруг них плотной соединительнотканной капсулы разной степени выраженности. Имплантация пластмасс животным, с вызванной атопической аллергией, приводит к появлению в капсуле выраженных воспалительно-дистрофических явлений.

4., Применение съемных протезов из акриловых пластмасс больным атопической бронхиальной астмой нередко увеличивает частоту и тяжесть приступов основного заболевания. Замена этих протезов на несъемные конструкции, в том числе с применением дентальных имплантатов, облегчает течение бронхиальной астмы. 5. Объективным критерием контроля качества полимерных материалов, используемых в стоматологии, является тест высвобождения гистамина из базофилов цельной крови.

Публикации:

Основное содержание диссертационного материала отражено в 8 публикациях: 1.А. А. Бабахин, А. И. Воложин, О. Д. Виноградова, Л.М.Де-Баске «Evaluation of Histamin Release (HR) From Human Basophils Induced by Dental Materials». Сборник США «Американский колледж Аллергологии, Астмы и Иммунологии». November 15−20, 2002, с. 132.

2.0.Д.Виноградова, В. В. Бровко «Клинические случаи ортопедического лечения пациентов, страдающих бронхиальной астмой». Сборник научных трудов 24-ой Юбилейной Итоговой научной конференции молодых ученых, посвященной 80-летию МГМСУ. Москва, 2002, с. 80.

З.О. Д. Виноградова «Биологическая и токсическая эффективность летучих соединений в полости рта пациентов, пользующихся съемными зубными протезами из акриловых пластмасс». Сборник научных трудов «Актуальные проблемы стоматологии». Москва 2002, с. 233−234.

4.А. О. Башир, О. Д. Виноградова, К. Г. Караков, А. А. Бабахин, Н. Н. Евменова «Модулирующее действие акриловых пластмасс при сенсибилизации по атопическому типу (экспериментальное исследование)». Материалы конференции, посвященной памяти профессора В. В. Паникаровского. Москва, 2002, с.56−57.

5.0.Д.Виноградова «Профилактика патогенного влияния компонентов акриловых пластмасс, используемых в ортопедической стоматологии, на ткани человеческого организма». Сборник научных трудов Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний». Москва, 2003, с. 4849. б.О. Д. Виноградова «Влияние подкожной имплантации акриловых пластмасс, используемых в ортопедической стоматологии, на экспериментальный иммунный ответ к аллергену». Сборник научных трудов 25-ой юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. Москва, 2003, с. 78. 8. А. И. Воложин, О. Д. Виноградова «Возможные механизмы действия на иммунную систему сплавов металлов и акриловых пластмасс, используемых в стоматологии». Дальневосточный медицинский журнал. Приложение № 1, Якутск, 2004. С. 160−162.

Выводы:

1.Испытанные пластмассы в эксперименте снижают 1§ Е — антителообразование. Имплантация Этакрила и Фторакса приводит к снижению^{Оантителообоазования} в ранние сроки сенсибилизации Овальбумином. Имплантация Стомакрила вызывает усиление^О — ответа на сенсибилизацию по атопическиму типу.

2. Имплантация под кожу интактных мышей акриловых пластмасс вызывает образование вокруг имплантатов плотной соединительно-тканной капсулы разной степени выраженности. Имплантация пластмасс животным с вызванной атопической аллергией приводит к появлению в капсуле воспалительно-дистрофических явлений.

Наиболее выраженные воспалительные реакции развивались в области имплантации Этакрила, наименее значительные — при использовании Фторакса.

3.Спектрофлюорометрический стекловолоконный метод определения высвобождения гистамина из базофилов цельной крови человека служит объективным критерием, позволяющим проводить предварительный скрининг полимерных материалов, используемых в стоматологии.

Освобождение гистамина под воздействием акриловых пластмасс из базофилов крови больных атопической аллергией интенсивнее (примерно в 2 раза), чем у здоровых пациентов. Наименьший уровень гистамина как у здоровых пациентов, так и у больных атопической аллергией при использовании съемных протезов из Фторакса, а наивысший — из Этакрила.

4. Выдвинуто предположение о том, что акриловые пластмассы Этакрил, Стомакрил и Фторакс :

1) обладают иммуномодулирующим действием, в частности супрессия 1§ Е-ответа опосредуется через увеличение количества гистамина.

2)могут ослаблять иммунную защиту, увеличивая, тем самым, риск возникновения различной патологии, включая учащение и усиление приступов удушья при атопической бронхиальной астме.

5.Применение съемных протезов из акриловых пластмасс больным атопической бронхиальной астмой нередко увеличивает частоту и тяжесть приступов удушья. Замена этих протезов на несъемные конструкции, в том числе с применением дентальных имплантатов, или изготовление съемных протезов из Фторакса не утяжеляет течение атопической аллергии.

Практические рекомендации.

1. У практически здоровых пациентов, особенно женщин в период 55−65 лет, нуждающихся в съемном протезировании, при наличии симптомов атопии (в частности аллергический ринит, конъюктивит, стоматит, бронхит, экзема и др.) необходимо проявлять врачебную настороженность, так как изготовление съемных протезов из акрилатов может стать пусковым моментом в развитии у них атопической бронхиальной астмы.

2. С целью быстрого и эффективного подбора материалов при зубном протезировании пациентов с атопической аллергией рекомендуется применение спектрофлюорометрического стекловол оконного метода определения высвобождения гистамина базофилами крови человека.

3. При результатах спектрофлюорометрического стекловолоконного метода определения высвобождения гистамина из базофилов крови под воздействием акриловых пластмасс более 20−30 нг/мл рекомендуются несъемные конструкции, в том числе с применением дентальных имплантатов. При результатах менее 20 нг/мл также рекомендуются несъемные конструкции, в том числе с применением дентальных имплантатов, или съемные протезы из Фторакса.

4. Больным с атопической аллергией, нуждающимся в съемном протезировании, рекомендуется проводить ортопедическое лечение в период ремиссии с обязательной консультацией и подготовкой врачом аллергологом-иммунологом.