Распространенность и особенности клинической картины желчно-каменной болезни у населения Москвы

Желчнокаменная болезнь по праву считается одним из самых распространённых заболеваний. По мнению отечественных и зарубежных исследователей холелитиаз является доминирующей патологией желчного пузыря и желчных протоков [14, 24, 35, 38, 39, 50].

В последние десятилетия отмечена тенденция к увеличению распространенности ЖКБ, приобретающей значение социальной проблемы. По мнению ведущих специалистов распространённость ЖКБ составляет от 5—15% [34, 144, 176] до 10−40% [61].

Такие расхождения в оценке распространенности ЖКБ можно объяснить различным профилем работы исследователей (гастроэнтеролог, терапевт, хирург), а также отсутствием единого подхода к изучению данной проблемы. В частности, в большинстве работ выводы об эпидемиологии желчнокаменной болезни построены на анализе выявления заболевания по обращаемости больных за медицинской помощью, диспансеризации организованного населения, количества прооперированных больных или результатах аутопсий [38, 47]. Следует подчеркнуть, что до настоящего времени отсутствует единая система изучения распространенности ЖКБ, основанная на проведении скрининговых исследований. В ряде стран мира мониторинг неинфекционных заболеваний и факторов риска осуществляется на основе представительных случайных выборок. Создание региональных систем мониторирования поведенческих факторов риска населения на постоянной основе позволит не только создать базу данных по заболеваемости, включая группы риска, но и прогнозировать и управлять процессами формирования здоровья населения.

К настоящему времени появились возможности, позволяющие выделять в желчном пузыре не только конкременты, но и билиарный сладж.

Ряд авторов билиарный сладж расценивает как предстадию ЖКБ. Ильченко А. А. билиарный сладж относит к I стадии желчнокаменной болезни. Однако, независимо от места билиарного сладжа в генезе ЖКБ, его клиническая характеристика отсутствует. Не дана количественная оценка основного признака заболевания — боли. Не учитывается распространенность диспепсических симптомов среди больных ЖКБ, нередко являющихся основным проявлением заболевания.

Возможность длительного безаперцетного или малосимптомного течения ЖКБ. создаёт определенные трудности для своевременной диагностики на ранних стадиях и приводит к выявлению заболевания лишь на стадии сформировавшихся желчных камней [8, 10, 18, 24, 40, 46, 55]. На этой стадии консервативная терапия оказывается неэффективной и «золотым стандартом» лечения является холецистэктомия, которая не устраняет сложных патофизиологических основ процессов желчеи камнеобразования [24, 40, 45]. Развитие стойкого болевого синдрома после холецистэктомии, обусловленного дисфункцией сфинктера Одди, или билиарным панкреатитом, стеноза терминального отдела холедоха и, как следствие, механической желтухи, ухудшают качество жизни пациентов и являются основанием для повторных обращений за медицинской помощью [13, 18, 24, 55, 148].

Поэтому актуальным является вопрос о выявлении ЖКБ на ранней стадии, до образования конкрементов, когда возможно успешное применение органо-сохраняющих, консервативных методов лечения. Именно с момента внедрения в медицинскую практику препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) открыта новая эпоха в лечении больных ЖКБ без оперативного вмешательства [20, 25, 26, 28, 52]. Использование холелитической терапии особенно ценно у больных с тяжелой сопутствующей патологией. Известно, что процесс камнеобразования проходит длительный путь от изменения физико-химических свойств желчи, приводящих к нарушению ее коллоидной стабильности на стадии билиарного сладжа до собственно развития конкрементов [18, 24, 34, 45, 47, 73]. При этом у одних пациентов в желчном пузыре формируются конкременты, у других — билиарный сладж способен редуцировать [24, 55]. Сложный механизм образования конкрементов пока раскрыт не полностью. По мнению отечественных и зарубежных исследователей из билиарного сладжа конкременты формируются лишь в 820% [10, 25, 26, 65].

Изложенное свидетельствует о том, что вопросы эпидемиологии ЖКБ, клинические особенности различных стадий заболевания, процессы формирования конкрементов, раннее выявление заболевания и своевременное применение адекватного лечения являются актуальными и нуждаются в уточнении.

Актуальность темы

.

Диагностика заболевания, по данным отечественных и зарубежных исследователей [24, 55, 62, 73], особенно на ранней стадии камнеобразова-ния, запаздывает на годы. Аналогичное положение с диагностикой ЖКБ и в Москве, о чем свидетельствуют большой процент (27%) экстренно выполненных операций и, нередко, на стадии осложнений ЖКБ [40, 46, 55]. Заболевание часто распознается на стадии уже сформировавшихся множественных конкрементов больших размеров, когда единственным способом оказания помощи пациентам остается оперативное лечение. Из-за отсутствия своевременной диагностики ЖКБ большая часть больных остается вне высокоэффективных консервативных методов лечения. Скрининговые исследования свидетельствуют о том, что с верифицированным диагнозом больных значительно меньше, чем распространено в популяции. В этих случаях больные ЖКБ наблюдаются под маской хронического холецистита, гастрита, дуоденита, колита, других гастроэнтерологических заболеваний и получают малоэффективное, неадекватное лечение.

Отсутствие своевременной диагностики ЖКБ приводит к развитию таких осложнений как эмпиема желчного пузыря, острый калькулезный холецистит, билиарный панкреатит, механическая желтуха.

Отсутствует база данных по распространенности ЖКБ и прогнозируемых групп риска, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста. Изучение распространенности ЖКБ и факторов риска, создание региональных систем мониторирования поведенческих факторов риска населения на постоянной основе, позволит создать базу данных по заболеваемости, включая группы риска, прогнозировать и управлять процессами формирования здоровья населения.

Не очерчена клиническая симптоматика и ее особенности на различных стадиях ЖКБ, не дана количественная оценка болевого симптома.

Остается открытым вопрос о характере изменений состава пузырной желчи на ранней стадии ЖКБ — стадии билиарного сладжа, поскольку формирование конкрементов из билиарного сладжа наблюдается только у 20% пациентов. Вышеизложенное определило цель настоящего исследования.

Цель работы.

Установить распространенность и особенности клинической картины ЖКБ у взрослого населения в г. Москве.

Задачи исследования.

1. Установить распространенность ЖКБ и ее стадий при сплошном скрининговом исследовании населения г. Москвы.

2. Уточнить особенности клинической картины на различных стадиях ЖКБ. Дать оценку болевого симптома по визуально-аналоговой шкале.

3. Выявить факторы риска ЖКБ у обследуемого населения и установить их приоритетную значимость.

4. Изучить биохимические показатели функциональных проб печени, липидного спектра и определить их информативность при ЖКБ.

5. Выявить изменения в составе желчных кислот в пузырной порции дуоденальной желчи на стадии билиарного сладжа.

Новизна научных результатов.

Впервые в г. Москве проведено сплошное скрининговое исследование по выявлению желчнокаменной болезни среди неорганизованной популяции городского населения, позволившее получить представление о распространенности желчнокаменной болезни у взрослого населения г. Москвы.

Впервые при скрининговом исследовании выявлена распространённость и особенности клинического течения различных стадий желчнокаменной болезни в популяции взрослого населения г. Москвы.

При обследовании населения впервые был использован модифицированный Центральным НИИ гастроэнтерологии тест-опросник, адаптированный для выявления ЖКБ, состоящий из 250 вопросов. Вопросы сформулированы таким образом, что ответы отражают клинические проявления заболевания (характеристику боли, диспепсические проявления — горечь во рту, чувство тяжести в правом подреберье, тошноту), их выраженность, связь с временем приёма пищи, характером питания, физической нагрузкой, наследственную отягощенность по патологии билиарного тракта, возраст, антропометрические данные с учетом ИМТ по Кетле, наличие сопутствующих заболеваний.

Впервые у больных ЖКБ проведена оценка выраженности болевого симптома по визуально-аналоговой 4-х бальной шкале.

Впервые на I стадии ЖКБ выявили изменения желчи, прогнозируемые в качестве предикторов для развития ЖКБ. Вместе с тем, повышение концентрации отдельных фракций ЖК в дуоденальной желчи, влияющих на стабильность коллоидного состояния желчи, свидетельствует о ее гетерогенных изменениях у больных с I стадией ЖКБ.

Практическая значимость работы.

В работе представлена распространенность желчнокаменной болезни, выявленная при сплошном скрининговом ультразвуковом исследовании, которая в 2 раза превышает показатели, полученные при анализе обращаемости. Это свидетельствует о необходимости проведения скринингового исследования для выявления желчнокаменной болезни, в том числе на ранней — предкаменной стадии заболевания независимо от характера жалоб.

Выявленные изменения в виде билиарного сладжа или конкрементов являются основанием для проведения своевременного дифференцированного лечения больных, составляющих группу риска. Такой подход способствует предотвращению прогрессирования заболевания и развития осложнений.

Показано, что у большинства пациентов с ЖКБ (65,8%) наблюдаются жалобы диспепсического характера и умеренные боли (1−2 балла по ВАШ). Только 9,9% пациентов отмечали интенсивные боли (3−4 балла). В 24,3% ЖКБ протекает инаперцетно.

Выявлены факторы риска, влияющие на развитие ЖКБ (женский пол, возраст, ИМТ, наследственная отягощенность).

Проведенное в ЦНИИГ скрининговое исследование жителей столицы определило необходимость введения ультразвукового исследования в перечень стандартов обследования населения г. Москвы с целью своевременного выявления ЖКБ.

Результаты данного исследования позволят своевременно диагностировать ЖКБ, планировать финансовые расходы на проведение скринингового исследования, необходимые затраты на адекватное консервативное лечение и сократить расходы на оплату хирургического лечения пациентов с ЖКБ и связанных с ним послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Распространенность ЖКБ, выявленная при сплошном скрининговом исследовании населения Москвы, превышает показатели по обращаемости и составляет 37,6%.

2. Клинические симптомы (тошнота, горечь во рту, тяжесть в правом подреберье и боль разной степени выраженности) наблюдаются у 75,7% больных желчнокаменной болезнью. У 24,3% пациентов отметили латентное течение заболевания.

3. Для своевременного выявления ЖКБ необходимо проведение скринингового УЗИ органов гепатобилиарной зоны независимо от наличия жалоб, возраста, пола и ИМТ.

4. Стадия билиарного сладжа (I ст. ЖКБ) сопровождается гетерогенным соотношением фракций желчных кислот и холестерина в желчи, влияющим на её- коллоидную стабильность.

Апробация работы.

Результаты настоящего исследования доложены на VI съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006), на II Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов» (Москва 2005), на V конференции гастроэнтерологов Южного Федерального Округа (Ростов-на-Дону, 2006), на 8-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2006» (Санкт-Петербург 2006), XI Международной научно-практической конференции (Москва 2006). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Проблемной комиссии и заседании Ученого Совета ЦНИИГ 30.06.2006 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. Объём и структура диссертации.

Выводы.

1. При скрининговом ультразвуковом исследовании взрослого населения г. Москвы ЖКБ выявили у 152 пациентов (37,6%) из 404 обследованных. Распространенность ЖКБ в Москве среди мужчин составляет 26%, среди женщин — 47% [1:1,8]. I стадию ЖКБ обнаружили у 69 (45,4%), II — у 13 (8,5%), III — у 67 (44,1%), IV — у 3 (2%) больных.

2. ЖКБ обнаружили впервые у 77 пациентов (19%) из 404 респондентов). Увеличение числа случаев ЖКБ у женщин наблюдается с 29 лет, у мужчин — с 48 лет. Максимальная распространенность желчнокаменной болезни у мужчин и женщин — после 60 лет (соответственно 43% и 67%).

3. Клиническая картина на различных стадиях ЖКБ весьма вариабельна. Для I стадии ЖКБ характерны диспепсические проявления (в 68%) и умеренная боль в 1−2 балла (оценка по визуально-аналоговой шкале) — у 29% и 14% пациентов (соответственно).

На II стадии ЖКБ, наряду с превалирующим диспепсическим синдромом (у 46%), 14% пациентов отмечали боль в 1−2 балла и 31% - в 3−4 балла.

У больных с III стадией ЖКБ боль в 1 балл — у 19% пациентов, в 2 балла — у 40%), в 3 балла — у 4% и в 4 балла — у 12%. Диспепсические симптомы выявили у 25% больных. С IV стадией ЖКБ было 3 больных, 2 из них с диспепсическим синдромом, 1-е болью в 2 балла.

У обследуемого населения в 24,3% случаев отмечается латентное течение ЖКБ.

4. Факторами риска ЖКБ являются: женский пол, возраст, наследственная отягощенность и избыточная масса тела (у женщин).

5. В биохимических показателях функциональных проб печени у больных ЖКБ достоверно значимых отклонений не обнаружили. Выявили повышение концентрации общего ХС и ХС-ЛПНП (р<0,05).

6. Установили гетерогенные изменения в соотношении фракций ЖК и ХС в пузырной порции дуоденальной желчи у больных с БС (I стадия ЖКБ).

7. Причинами поздней диагностики ЖКБ являются малосимптомное течение (29%), недооценка симптомов пациентом (25%) и отсутствие настороженности у врача (46%).

Практические рекомендации.

1. С целью совершенствования диагностики желчнокаменной болезни, в том числе на ранней стадии, целесообразно проведение скринингового ультразвукового исследования населения г. Москвы независимо от характера жалоб.

2. Необходимо введение УЗИ в перечень стандартов обязательных методов исследования при диспансеризации взрослого населения Москвы.

3. Пациенты с билиарным сладжем требуют диспансерного наблюдения из-за возможности развития ЖКБ.

Выполнение рекомендаций будет способствовать своевременному выявлению заболевания, в том числе на ранней, предкаменной стадии и проведению дифференцированной, адекватной терапии больным, составляющим группу риска.

Клинические наблюдения.

Пример 1, отражающий трансформацию билиарного сладжа в конкремент желчного пузыря.

Больная Г. 39 лет. Предъявляет жалобы на периодически беспокоящие тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, неустойчивый стул. Больна в течение 2 лет. Ухудшение состояния связывает с употребления жирной пищи. При ультразвуковом исследовании: хронический холецистит. Билиарный сладж в виде эхонеоднородной желчи со сгустками. От стационарного обследования и лечения больная отказалась. Был рекомендован диетический режим, приём одестона — по 1 таблетке 3 раза в день за 30 минут до еды — 30 дней и контрольное УЗИ с определением сократительной функции желчного пузыря. Со слов больной, отметив значительное улучшение состояния, она прекратила приём лекарств и отказалась от дальнейшего обследования. Вновь обратилась через 6 месяцев, поскольку после употребления жирной пищи почувствовала тяжесть в правом подреберье, тошноту. При ультразвуковом иссследовании выявлена желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Конкремент в желчном пузыре 0,6X0,8 см. Назначена урсотерапия.

Пример 2 свидетельствующий о стертом клиническом течении ЖКБ и позитивных результатах литолитической терапии.

Больная Д. 52 лет. Предъявляет жалобы на тяжесть в правом подреберье, боль в верхнем отделе живота опоясывающего характера 2−3 балла по ВАШ, горечь во рту, тошноту, метеоризм, неустойчивый стул. Из анамнеза известно, что больная страдает хроническим панкреатитом около 30 лет. Наступление настоящего ухудшения в течение 1 недели больная связывает с погрешностью в диете. При ультразвуковом исследовании выявили: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. В желчном пузыре 2 конкремента.

0,5 и 0,6 см. и множество микролитов. Хронический панкреатит. Назначен курс литолитической терапии: Урсосан — 10 мг/кг веса 1 раз в день н/ночь. При контрольном обследовании через 6 месяцев отмечает значительное улучшение самочувствия: редкие боли в 1 балл, уменьшение диспепсических проявлений. При УЗИ: желчный пузырь не увеличен, стенки уплотнены, не утолщены. Желчь однородная. Продолжена терапия урсосаном в дозе 500 мг в течение 3 месяцев.

Пример 3 свидетельствующий о стертом течении ЖКБ. Больной К. 44 лет. Жалоб не предъявляет. При ответы на вопросы тест-опросника отметил отсутствие болевых (0 баллов) и диспепсических симптомов. При ультразвуковом исследовании выявили: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. В желчном пузыре конкремент 0,8 см. При повторном опросе сообщил, что около 1 года назад отмечал незначительно выраженную тяжесть в правом подреберье после еды в течении 3−4 дней, горечь во рту по утрам в течении 1 недели. За медицинской помощью не обращался так как указанные симптомы купировались самостоятельно. Назначен курс литолитической терапии: Урсосан — 10 мг/кг веса 1 раз в день н/ночь в течение 3 месяцев и контрольное ультразвуковое исследование после курса лечения.