Актуальность выбранной темы связана с широкой распространенностью среди детей и подростков психосоматических расстройств (Северный А.А., Баландина Т. А., 1998; Березанцев А. Ю., 2001). Частота их выявления составляет от 40 до 68% от общего числа детей, обратившихся за помощью к педиатру (Исаев Д.Н., 2002). До настоящего времени в изучении данной группы расстройств преобладал преимущественно клинический подход, в то время как социально-психологические аспекты проблемы оставались недостаточно разработаннымиредко рассматривалась их взаимосвязь с различными особенностями микросоциальной среды, а также влияние расстройства на уровень социальной адаптации, успеваемости, предрасположенности подростка к другим заболеваниям. В настоящее время требуется рассмотрение подростков с соматоформными вегетативными дисфункциями сердечно-сосудистой системы как наиболее уязвимой в силу своего заболевания части подростковой социальной группы, угрожаемой по социальной дезадаптации.
Наиболее распространенной группой пограничных психических расстройств, с которыми чаще всего обращаются к врачам общей практики, являются соматоформные расстройства (CP) и, в частности, соматоформные вегетативные дисфункции сердечно-сосудистой системы (СВД ССС), относимые, согласно МКБ-10, к рубрике F 45.3 и проявляющиеся, главным образом, в виде соматических жалоб, не соответствующих реальной соматической причине, с наличием объективно регистрируемых локальных соматовегетативных дисфункций функционального характера.
Современному понятию СВД ССС соответствуют многие принятые прежде в медицинской среде термины: функциональная кардиопатия, нейроциркуляторная дистония, вегето-сосудистая дистония, психовегетативный синдром и др. (Исаев Д.Н., 1999; Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., 2000; Rief W., Hiller W., 1966) — диагноз вегето-сосудистой дистонии выставляется 50−70% детей (Белоконь Н.А., 1998) — вегетативные нарушения с клинически выраженной артериальной гипертензией у школьников встречаются в 10−15% случаев в препубертатном и пубертатном возрасте (Юрьев В.В., 1999).
Несмотря на значительный объем исследований, рассматривающих клинические аспекты CP (в основном, применительно к взрослым пациентам, реже — к детям) (Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю. С., 2002; Райзман Е. М. и соавт., 2003 и др.), до сих практически отсутствовали попытки проанализировать данную проблему комплексно, с учетом ее социально-психологических и медицинских аспектов (влияние семейной микросреды, школы, уровня материального благосостояния, жилищных условий и др.). Вопросы, касающиеся клинико-психологических характеристик подростков с СВД ССС, а также изучения социально-психологических и медико-социальных факторов, значимых для возникновения и формирования вариантов течения, до сих пор освещались в научной литературе крайне редко. Это ограничивало значимые для практической медицины возможности определения эффективных мер диагностики, профилактики и комплексной терапии (включая современные средства психотерапии и социально-психологической реабилитации). Представляется актуальным проведение комплексного исследования, направленного на изучение медико-социальной и клинико-психологической картины СВД ССС у подростков и разработку эффективной терапии и профилактики.
Целью исследования явились социально-психологическая оценка факторов, способствующих формированию соматоформных вегетативных дисфункций сердечно-сосудистой системы и анализ клинико-психологических особенностей подростков для разработки эффективных мер комплексной терапии и профилактики.
Для достижения цели сформулированы следующие задачи:
1. Систематизировать социально-психологические, микросоциальные и биологические факторы риска, предрасполагающие к возникновению и развитию соматоформных вегетативных дисфункций сердечно-сосудистой системы в подростковом возрасте.
2. Изучить социально-психологические, характерологические и психоэмоциональные особенности личности подростков с соматоформными вегетативными дисфункциями сердечно-сосудистой системы и их соотношение с клиническими проявлениями заболевания.
3. Установить специфику паттернов семейных взаимоотношений и родительского воспитания у пациентов с соматоформными вегетативными дисфункциями сердечно-сосудистой системы.
4. Исследовать влияние особенностей вегетативного реагирования на формирование клинических вариантов (кардиопатического или васкулярного) течения соматоформных расстройств.
5. Разработать основные подходы к комплексной терапии и социально-психологической реабилитации подростков с соматоформными дисфункциями сердечно-сосудистой системы.
Научная новизна Новым в проведенном исследовании является системный подход к изучению социально-психологических и клинических предпосылок возникновения СВД ССС. С помощью современных психологических и психиатрических методов исследовано влияние разнообразных факторов на формирование, развитие и клинические проявления CP у подростков: социально-психологических (стиль семейного воспитания, особенности межличностных взаимоотношений), личностных (характерологические особенности пациентов, стереотипы психологического реагирования, особенности психоэмоционального статуса) и биологических (преморбидные особенности центральной нервной системы (ЦНС), особенности вегетативного реагирования).
Впервые применен комплексный анализ социально-психологических и клинических особенностей лиц подросткового возраста, страдающих СВД ССС, включая характеристики микросоциальной среды (стиль воспитания и особенности взаимодействия в семьях пациентов, социальный статус и уровень материального достатка родителей, жилищные условия, психотравмирующие факторы), специфику клинических проявлений заболевания и влияние его на уровень социальной адаптации и успеваемости, коморбидность с другой неврологической, соматической и непсихотической психопатологией, а также характеристики психоэмоционального статуса и особенностей личности обследуемых. Принципиально новой явилась попытка анализа зависимости клинических проявлений от особенностей личности пациентов, эмоционального состояния, специфики вегетативного статуса.
Полученные в результате исследования социально-психологических и клинических особенностей подростков данные позволили определить подходы к осуществлению своевременной диагностики СВД ССС и комплексной терапии данного контингента пациентов с применением социально-психологических, психотерапевтических мероприятий и фармакотерапии.
Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования Результаты исследования социально-психологических и клинических особенностей подростков с СВД ССС, а также медико-социальных факторов, способствующих развитию данной группы расстройств, дают возможность эффективно осуществлять системный подход к подбору методов лечения и профилактики данного заболевания, учитывая психологические, социальные и биологические аспекты проблемы. Полученные данные позволили разработать программу ранней диагностики и подбора эффективных средств комплексной терапии, включая методы психотерапии и социально-психологической реабилитации детей и подростков, страдающих СВД ССС. Данные диссертационного исследования используются в клинической практике при работе с детьми и подростками на базе Детской городской клинической больницы (ДГКБ) г. Кирова (акт внедрения № 12 от 14.04.05), а также на кафедре психиатрии и медицинской психологии Кировской государственной медицинской академии (КГМА) и в преподавании психотерапии и медицинской психологии в Вятском государственном гуманитарном университете (акт внедрения № 19 от 25.04.05).
Положения, выносимые на защиту.
1. Наиболее значимыми причинами, способствующими развитию СВД ССС, являются микросоциальные факторы, личностные особенности и характеристики психоэмоционального статуса пациентов, наличие психотравмирующих событий в анамнезе, наследственная предрасположенность к возникновению CP, церебрально-органический фон и особенности вегетативного реагирования.
2. К социально-психологическим и медико-социальным характеристикам подростков с СВД ССС относятся личностные особенности (сенситивный и психастенический типы личности), проявляющиеся на фоне психосоциальной дезадаптации.
3. Проявления функциональных нарушений ССС соотносятся с микросоциальными факторами (наличие конфликтных взаимоотношений в семьях пациентов, разводы, неконструктивные стили воспитания) и нарушениями со стороны психоэмоционального статуса.
4. Особенности клинической картины соматоформной вегетативной дисфункции ССС у подростков с кардиопатическим и васкулярными проявлениями заболевания обусловлены преобладанием симпатического или парасимпатического отделов ВНС.
5. Проведение психотерапии и социально-психологической реабилитации лиц с СВД ССС должно быть направлено на расширение спектра адаптивных реакций, преодоление тревожных и депрессивных проявлений и коррекцию дезадаптивных стилей внутрисемейных взаимодействий с учетом личностных особенностей подростков.
Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием: «Бехтеревские чтения» (Киров, 2003, 2005), «Клинические и социально-психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2003), межрегиональных конференциях неврологов и нейрохирургов Волго-Вятского региона (Киров, 2003, 2004), межрегиональной научно-практической конференции «Молодая семья XXI века» (Киров, 2004), расширенном заседании Проблемной комиссии по психическому здоровью Северного государственного медицинского университета (2005).
Работа выполнена в РНТП «Здоровье населения Европейского Севера» и имеет № государственной регистрации 01.20.507 703.
Публикации по теме: По теме диссертации опубликовано 9 работ.
ВЫВОДЫ.
2. К личностным особенностям подростков с соматоформными вегетативными дисфункциями сердечно-сосудистой системы относятся социально-психологическая школьная и семейная дезадаптация — у 35,0%, акцентуации характера по сенситивному — 21,4% и психастеническому — 11,9% типам, высокие показатели реактивной — 11,96%) и личностной тревожности — 50,4%, депрессии -11,1% и алекситимии — у 41,0%.
3. Специфика паттернов семейных взаимоотношений и родительского воспитания у лиц с соматоформными вегетативными дисфункциями сердечнососудистой системы проявляется преобладанием неконструктивных стилей: потворствующей — у 29,1% и доминирующей гиперпротекции — 17,1%- повышенной моральной ответственности — 7,7%, закрепляющих такие личностные черты, как тревожность, мнительность, зависимость от значимых социальных объектов.
4. Соматоформная вегетативная дисфункция сердечно-сосудистой системы у подростков часто сочетается с непсихотическими психическими расстройствами (тревожное, депрессивное, фобическое, обсессивно-компульсивное) — в 64,1%, заболеваниями со стороны соматической сферы (бронхиальная астма, патология желудочно-кишечного тракта, аллергодерматозы) — 48,7%, неврологической патологией (сосудистые головные боли, синдром внутричерепной гипертензии, синдром гиперактивности) — в 70,9% случаев.
5. Специфика клинических проявлений соматоформной вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы обусловлена наличием выраженных прямых корреляций между гиперсимпатикотонией и симптомами васкулярного варианта (в 26,3%) и между парасимпатикотонией и проявлениями кардиопатического варианта (в 28,1% случаев).
6. Терапия соматоформных вегетативных дисфункций сердечнососудистой системы строится на трехэтапной основе, включающей использование соматотропной, психофармакотерапии, психотерапии и социально-психологических технологий, как патогенетических методовмишенями реабилитации являются неконструктивные стереотипы взаимодействия в семьях — дезадаптивный стиль воспитания, искажения в системе детско-родительских отношений, расстройства социальной адаптации и нарушения со стороны психоэмоциональной сферы — повышенная тревожность, проявления депрессии, алекситимия.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Оценка социально-психологических факторов риска соматоформных вегетативных дисфункций сердечно-сосудистой системы должна включать детальный анализ стилей семейного воспитания, неблагоприятных внутрисемейных взаимоотношений, материального положения семьи, наличия школьных проблем и нарушения адаптации ребенка к социальному окружению.
2. Терапия подростков с соматоформной дисфункцией сердечнососудистой системы должна основываться на комплексном подходе с применением средств психотерапии (включая семейную) и социально-психологической реабилитации при взаимодействии с междисциплинарной бригадой специалистов (педиатром, кардиологом, невропатологом, психотерапевтом, социальным работником) и включением психофармакотерапии.
